Meditsiiniajaloo konspekt (0)

XI. 5. LOENG: Mikrobioloogia, bakterioloogiline haiguskäsitlus

Empiiriliselt mõisteti juba ammu , et haigused võivad levida mingite nähtamatute tegurite kujul. Räägiti fenomenist seminaria contaginosa, inimeselt inimesele levivast nakkusest. Nt Girolamo Fracastro ( 1478 -1553) eitas nakkuspuhanguid kui humoraaltasakaalu kadu. Paljude haiguste puhul kõneldi miasmidest nende tekitajatena. Nt malaaria oleks üks säärastest, mida arvati tekitavat sooaurude poolt. Miasmid võisid olla lokaalsed (imbuda atmosfääri laipadest, prügist, maavärina tekitatud pragudest jne), kuid levida ka nt tuulega . Nakkushaiguste käsitlemisel esiens ka suund, mida praegu võiks nimetada pärilikkust esile toovaks – nt tuberkuloos arvati olevat kaasa sündinud, ehk kaleepra.
Nakkushaiguste võitmise ajalugu võib alustada rõugetest ( tapsid Ameerikas rohkem inimesi, kui kolonisaatorid, samuti Polüneesias). Haigus kirjeldati ilmselt esmakordselt Rhazes’i poolt ca 9. sajandil. Tähelepanek, et need, kes haigust põdenud (Vanas Maailmas suri umbes veerand haigestunutest), enam ei haigestu, viis kunstliku nakatamiseni. Alustasid seda araablased , kasutades inimestelt pärit „rõugelima“. Protseduuri tuntakse variolatsiooni nime all. 1718. aastal tõi Mary Montague (1689-1762), Briti Konstantinoopoli saadiku naine (kes oli, muide, mh ka feminist) kombe Euroopasse. Inglismaal ja Euroopas oli variolatsiooni praktiseerimise puhul tegemist sageli kõrgkihtide hobiga, nt 1721. aastal soovis end varioleerida Briti kuninglik perekond. Selleks sooritati kõigepealt inimkatseid. Vangid, kellega protseduur läbi viidi, jäid ellu, pärast mida hoiti neid koos rõugehaigetega ning nad ei nakatunud. Oma sõjaväe varioleeris ka George Washington, siinkohal oli tegemist aga kaugeltki mitte vabatahtlikkusel põhineva meetmega. (Eesti keeles kirjutas variolatsioonist juba 1766 . aastal Põltsamaa arst Peter Ernst Wilde enda poolt välja antud ajakirjas Lühhike Õppetus.)
Hilisem elu siiski näitas, et võrreldes nö päris vaktsineerimisega – st inimese nakatamisel veise rõugetega – esines variolatsiooni puhul teatav suremus ning haiguse kulg oli ägedam, tuues mh sageli kaasa armistumise. Niisiis oli vaja Edward Jenneri (1749-1823) edulugu.
Jenner nimelt oli teinud tähelepaneku, mille kohaselt lüpsinaised, kes lehmadega kokkupuutudes said veiserõugete nakkuse, ei põdenud pärast enam (inimese) rõugeid. Ka Jenner tegi oma tähelepaneku kontrollimiseks inimkatseid. 1796. aastal alustas Jenner vaktsineerimist veise rõugelimaga. 1798 . aastal avaldas ta selle kohta kirjatöö ja 1802. aastal sai ametliku Briti võimude tunnustuse . Vaktsineerimine levis kiiresti ning mitte ainult geograafiliselt, vaid ka sotsiaalselt – nt Eestis moodustasid üle poole vaktsineerimise läbiviijatest talupojad.
1989. aastal deklareeris WHO, et rõuged on inimpopulatsioonist välja viidud , viimane juhus oli 1980. aastate alul Somaalias. ( Omaette teema on rõugete seotus biorelvadega, sest pärast seda kui inimesi rõugete vastu enam ei vaktsineerita, oleks tegemist väga efektiivse relvaga.)
Nakkushaiguste teaduslikul käsitlemisel toimus muurang 19. sajandil. Esialgu oli siis olemas veel kaks vastandlikku koolkonda:

• keemiline (nn environmentalistid);
  
• bakteoroloogiline.
  

Esimest esindas Justus Liebig (1803-1873), kes kõneles nö käärimisest (viimast käsitleti toona veel kui keemilist protsessi), teist sajandi esimesel poolel teadlane nimega Jacob Henle (1809-1885), kes väitis (1840, Von den Miasmen und Kontagien), et patogeneesi organismis tekitavad mingisugused mikroskoopilised elusolendid , ilmselt taimset päritolu. Arusaamine nakkushaiguste ja põletike olemusest selgines 19. sajandi teisel poolel.
Nn keemiline nakkushaiguste teooria vajus unusteusehõlma siis kui Louis Pasteur (1822-1895) 1857. aastal tõestas mikroorganismide tähtsuse käärimisprotsessi käivitajatena. Pasteur töötas veini-, õlle- ja juustutööstuses. Alles 1878. aastal jõudis ta haiguste juurde (ühisettekandes koos Chamberlandi ja Joubert’ga), kus püstitas nakkuste bakterioloogiline teooria ( germ theory, mikroorganismide teooria). Põhimõtteliselt jõudis Pasteur tõeni, et „haigus – see on elu“. Edasi läks asi libedalt – kui asuti uskuma, et (haiguste puhul) tegemist elusorganismidega, siis vaja need ainult ära tunda ning vahendid nendega võitlemiseks välja mõelda! Pasteuri ennast huvitas teooria vähem kui praktika. Juhus tõi ta siiski vaktsineerimise juurde – nakatades kanu vana tõvega, need ei nakatunud, vaid said immuunsuse... Marutaudiga nii lihtsalt ei läinud – viirust pole mikroskoobis näha, kuid vaktsiini loomine õnnestus Pasteuril ikkagi. Marutaudi võitmine tegi Pasteurist pühaku. 1888. aastal loodi Pasteuri instituut ja kuus aastat hiljem maeti Pasteur tema enda loodud meditsiinipühamusse.
Mikrobioloogia tänapäeva mõistes sünnib siiski Saksamaal. Robert Koch (1843- 1910 ) oli oluline teadlane täiendama Pasteuri tööd. Eelmäng Kochi loole on siberi katk e antraks, mille batsillid surnud loomade veres avastati juba 1849. aastal, 1868 näidati, et haigete loomade verega saab nakatada ka terveid. Siiski oli veel ebaselge põhjuslik seos veres leiduvate batsillide ja haiguse vahel. Koch jõudis arusaamisele, et siberi katku ei põhjusta veri , vaid veres leiduvad bakterid . Koch näitas 1876. aastal kuidas siberi katk levib ning sai samal aastal ka Berliini Nakkushaiguste Kliiniku professoriks. Koch näitas ka, et bakterid võivad moodustada spoore ja püsida nii aastakümneid (peamine probleem, mis antraksi juures toona inimesi erutas).
Koch oli bakterkultuuride kasvatamise pioneer . Esialgu kasutas ta kartulit (oli teinud tähelepaneku, et kartulil tekivad täpid – mikroorganismide kolooniad ). Kartuliviiludelt bakterkultuuride kasvulavadena mindi želatiinide ja agar- agari plaatidele. Ka nn petri tass on nime saanud Kochi laborandi- tehniku järgi.
Koch tegi bakterioloogiast teaduse. Ta leidis, et organismis patoloogilisi protsesse ja haiguslikke nähte ei põhjusta mitte otseselt mikroobid, vaid nende tegevuse produktid. Koch suunas põhitähelepanu mikroorganismide tegevusele – nende organismi tungimisele ja seal käitumisele. Vaktsineerimisel kujunesid välja eri koolkonnad – prantslased kasutasid reeglina vastava (bakter)materjali massi, sakslased aga olid jõudnud seerumi1 kasutamisele. (Sakslasi oli saatnud edu difteeria vaktsiini loomisel 1891. aastal.)
Kuivõrd mikroskoobid läksid järjest paremaks, tehti järjepanu uusi avastusi. Oluline oli ka keemiatööstuse areng – töötati välja ja viidi kasutusse uusi erinevaid koevärve bakterkultuuride kudedes markeerimiseks. Koch, kasutades erinevaid värve identifitseeris 1882. aastal tuberkuloositekitaja („Kochi kepikese“), edaspidi ka kooleratekitaja (prantsuse koolkond ei saanud viimasega hakkama, otsides kooleratekitajat verest, mitte veest).
Töö käigus formuleeris Koch oma postulaadid (nn Kochi postulaadid, vajalikud tõestamaks, et haigus on bakterioloogilist algupära):

• Mikroorganism peab olema (peremees)organismis haiguse igas faasis;
  
• Mikroorganism peab olema kultiveeritav kehaväliselt ning elus hoitav läbi mitmete rakukultuuri põlvkondade;
  
• Kultiveeritud kultuur peab organismis esile kutsuma haiguse;
  
• Vastavalt nakatatud organismist peab omakorda vastav mikroorganism olema ekstraheeritav ning edasi kultiveeritav.
  

19. sajandi lõpuks tehti kindlaks nakkushaiguste mikroobne olemus, defineeriti enamus sellistest haigustest . Toimus rahvaste ja koolkondade võidujooks. Tüüfuse ja teetanuse vaktsiinid olid Esimese ilmasõja success -story’d.
Nakkushaiguste ja põletike mikroobse olemuse selgumine andis tõuke aseptika ja hügieeni arengule. Aktiivse immuniseerimise kõrval hakkasid levima erinevad tervishoiuga (hügieeniga) seotud meetmed, mis lähtusid küll bakterioloogilisest teooriast, kuid olid suunatud eeskätt pigem keskkonnatingimuste parandamisele – nt nn vabaõhu koolid, aga ka toiduainete kontroll ning nende üha parem töötlemine ning säilitamine (pastöriseerimine).
Kochi postulaadid siiski kõiki probleeme ei lahendanud, nakkushaiguste olemuses jäi ühtteist ikkagi ebaselgeks, nt viirused , aga ka haigused nagu leepra (mille tekitajat ei suudeta siiamaani in vitro kasvatada). Olukorda tõid segadust erinevad teooriad, mis pärinesd geneetikast, füsioloogiast jm abiteadustest, mille alusel aduti, et vaid patogeensest mikroorganismist ei piisa organismis haigusnähtude esilekutsumiseks. Tekkis arusaam haigusest kui meditsiinilise keskkonnaga seostatavast olukorrast .
Probleemid tabasid ka Kochi ennast. Tema poolt välja pakutud tuberkuloosivaktsiin –tuberkuliin – oli ebaõnn. Koch teatas sellest 1890. aastal ning kuigi lisas , et tööd alles käivad, hakkas talle au ja kuulsust langema. Vaatamata Saksa seadustele , mis keelasid salajase koostisega preparaatide kasutamise, tegi Koch oma väidetavast leidusest saladuse . (Arvatakse, et selle taga oli pigem mõni ravimifirma või siis Saksa valitsus – viimasel olnuks mängus rahvuslikud huvid.) Haiged voorisid Berliini ja Koch „vaktsineeris“ neid. Paraku ei toimunud paranemist, mõnikord pigem olukord halvenes. 1891. aastal tunnistas Koch, et tema „vaktsiini“ puhul on tegemist tuberkuloositekitajate kultuuri seguga želatiinis. Päris asjata need tööd ei olnud, tuberkuliinist sai hiljem varase diagnoosimise vahend (von Pirquet 1907. aastal kasutusele võetud test kannab ka Mantoux testi nime).
Oli veel ilmseid nakkushaigusi, mille toimest ei saadud aru, nt kõikvõimalikud reumaatilised palavikud (sarlakid). Streptokokke (ja stafülokokke) leiti juba 19. sajandil patsientide kõrist ja nahalt, kuid mitte verest ja südamest. Alles 1934. aastal saadi aru, et vastaval korral esineva palaviku näol peab olema tegemist organismi immuunreaktsiooniga streptokokkide vastu. Lisaks pandi tähele, et patogeenid võisid inimorganismis elada, inimene võis teisi nakatada, samas ise terve püsides – New Yorgis nt keegi iirlanna, Tüüfuse Mary. (Meenutagem siinkohal ka antisemitismi ilminguid !) Ühesõnaga – teema olid püsivalt ja piisavalt segane nii jätkuvalt mitmeski valdkonnas.
Siinkohal tuleb peatuda käsitlustel immuunsus est. Püsis küsimus, mida immuunsus endast kujutab. Algas vastava ala teadustöö. Vene teadlane Ilja Metšnikov (1845-1916) püstitas fagotsütoosi2 teooria, mille kohaselt selleks kohandunud vererakud õgivad haigustekitajaid. Räägiti mikro - ja makrofaagidest. Immuunsus oleks seega organismi võime omada ja vajaduse korral kiiresti mobiliseerida fagotsüüte.
Saksa koolkond lõi rakuvaba vaktsiini, eeldades, et organismi ei ründa ja kahjusta mitte mikroorganism ise, vaid selle toksiin . Kujunenud seerumi -ideoloogia pinnal leiti, et immuunsus tähendab eelkõige organismis vastumürgi olemasolu.
Eelmisel sajandivahetusel mõlemad suunad seoti ühtsesse konteksti, leiti, et keemiline olukord oleks see, mis paneb leukotsüüte, lümfotsüüte jms rakke, haigustekitajaid ründama.
Samaaegselt pandi tähele, et selline reaktsioon võib olla ka organismile raske – tekkis allergia mõiste (von Pirquet). 1924. aastal avastati, et ka astmat võib tekitada reaktsioon mikroorganismide (nt hallitusseente ) vastu.
Paul Ehrlich (1854-1915) lõi kunstlike antikehade filosoofia, süstematiseeris immuunsuse konsteptsioonist lähtuvalt kemoteraapia (mis viis lõppkokkuvõttes oluliste arenguteni ravimitööstuses – vt ka ptk ??). Idee seisnes selles, et teatava keemilise ühendiga seotakse toksiini aktiivsed ja kahjulikud sidemed. Rakkudel oleks nn kõrvalahelad, nagu nt koevärvidel. Kõrvalahelad seoksid konkreetse toksiini (nagu ensüümid kinnituvad retseptori külge või nagu võti sobitub lukku). Ehrlich oletas, et ohustatud rakk kasvatab lisa kõrvalahelaid, et siduda toksiine ning et need kõrvalahelad võivad raku küljest lahti murduda ning muutuda antikehadeks, millised levivad kogu organismis, tekitades seega immuunsust.
Ehrlichit võib kiita Salvarsani, millega raviti edaspidi süüfilist, kasutuselevõtu eest. (Siinkohal meenutavad maailma meditsiiniloolased (Miles Weatherall) hea sõnaga ka Dorpatit, selle farmakoloogiateadust, vt ptk ??).
Omaette alapeatükk käesoleva teema raames on viroloogia. Õpetus sai alguse botaanikast. Viirus on tähendanud mürki, mida toodab elusorganism , ning mis on organismidele kahjulik. Viirused olid bakterioloogia ajaloos segav faktor. Aastal 1884 introdutseeris Pasteuri kolleeg Charles Chamberland ( 1851 -1908) piisavalt väikeste pooridega sõela, mis baktereid läbi ei lase, küll aga viirusi. Seda filtrit kasutades näitas Dmitri Ivanovski (1864-1920) 1892. aastal tubaka mosaiiktõbe uurides, et haigus võib levida ka „vedeliku“ kujul (bakterivabalt). Ivanovski kahtlustas antud juhul „toksiine“ (bakterite eluprodukte). 1898 . aastal kordas neid katseid hollandlane Martinus Beijerinck (1851- 1931 ), kes sai aru, et tegemist peab siiski olema iseseisva fenomeniga. Ta ei suutnud seda kultiveerida, kui nägi, et see levis ainult neis rakkudes, mis jagunesid. Viirused olid avastatud (küll teoreetiliselt – näha neid veel võimalik ei olnud, sest tolleaegsed mikroskoobid seda ei võimaldanud). Samal aastal tehti sarnasel moel kindlaks ka esimne loomade viirus – suu- ja sõratõbi. Esialgu usuti, et tegemist nö nakkusliku vedelikuga, viiruste ruumiline kuju sai selgeks alles 1930. aastail, mil võeti kasutusele elektronmikroskoop. 20. sajandi alguses avastati viirused, mis ründavad baktereid (bakteriofaagid) ning millega seoses hauti isegi plaane meditsiinis, kuid need taandusid siiski pärast penitsilliini avastamist (1928. aastal). 20. sajandi esimestel kümnenditel õpiti viiruseid kasvatama in vitro. Sajandi teisel poolel toimus suur viiruste tundmaõppimine ning neid avastati enam kui 2000.
Empiiriliselt võitles viirushaiguste (marutõve) vastu vaktsineerimise teel juba Pasteur. Ravimite loomine viiruste vastu on edukas olnud siiski alles alates 1970. aastatest .
Antibiootikumide avastamine võiks olla viimane samm käesolevas peatükis. Empiiriliselt oli ka juba varem selge, et teatavad hallitused omavad ravivat toimet. Pasteur ja teised olid tähele pannud , et üks bakter võib teist välja tõrjuda – ajastu kontekstis oli asjal muidugi veel eriti tugev kõla tänu Darwinile – arvati end nägevat, kuidas ka bakterite maailmas tugevam õgib nõrgemat. Selle viimase kohta võeti kasutusele isegi termin – antibioos.
Alexander Fleming (1888-1955), šoti päritolu meedik , oli teadusemees, kellele omistatakse penitsilliini kasutuselevõtu au. Ta töötas erinevate lahustega (lüüsid, lüsosüümid jne), kuni jällegi tuli appi juhus – 1928. a, puhkuselt naastes, avastas, et osad petritassitäied oli hallitama läinud ning seal, kus oli hallitus , ei olnud tema Gram-positiivseid bakterikultuure (stafülokokke) elus. Avaldas oma tähelepaneku 1929. aastal. Aga kuivõrd penicillinum ei tapnud Gram-negatiivseid baktereid (mida ta antud hetkel uuris), ei pidanud ta asja väga huvitavaks, lisaks oli materjali raske toota ja tegemist oli väga ebastabiilse nähtusega. Alles sõda (mai 1940) tekitas olukorra, kus õpiti kiiresti tootma vajalikku.
Kordamisküsimused

• Rakuteooria (printsiibid, õpetlased, mõju)
  
• Bakterioloogia kujunemine (varane empiiriline tunnetus – miasmid jms), Pasteur
  
• Nn saksa ja prantsuse koolkonnad bakterioloogias
  

XII. 7. SEMINAR Füsioloogia

Termini „füsioloogia“3 võttis teadaolevalt esimesena kasutusele Jean Fernel ( 1497 -1558). Enne seda ja hiljemgi (seni kuni uus termin 19. sajandil kinnistus ), oli tegemist pigem anatoomiaõpetuse funktsionaalse küljega. Alles 19. sajandil kujunes välja füsioloogiaõpetus, milline tegeles elusorganismide funktsioneerimise (toimimise) uurimisega. (Siinkohal peeti silmas eeskätt elavate organismide uurimist , mitte taimefüsioloogiat). 19. sajandil toimus füsioloogia sees diferentseerumine ning kujunesid sellised teadusharud, nagu biokeemia , farmakoloogia , biofüüsika, endokrinoloogia ja neuroteadused. 19. sajandil sündis ka taimefüsioloogia.
Antiikajal võib füsioloogilist lähenemist ära tunda arutlustes kehasoojusest ja vereringest. Nt Aristotelese arvates asunuks südames hing, sealt lähtunuks kehasoojus ning seal tekiks elujõud. Veri tekkinuks südames, kusjuures südame pannuks tööle seal segunevad soe arteriaalne veri ning kopsust tulev „külm“ veri. Galenose arvates tekkinuks veri maksas (peamises seedeorganis), sealt liikunuks ta südamesse, kus läbinuks nähtamatud poorid parema ja vasaku südame poole vahel, viimases segunenuks veri „pneumaga“, milline sattunuks organismi hingamise teel. Sellisel moel „elustatud“ veri liikunuks organismi arterite ja veenide kaudu. Antiikaja käsitlused toimisid kuni renessansini, mil neile hakati kriitiliselt lähenema (vt nt Vesalius ).
UUsajal astus vereringe mõistmisel suure sammu edasi juba käsitlemist leidnud W. Harvey. Harvey tööd jätkasid Inglismaal Robert Boyle (1627-1691), Richard Lower (1631-1691), Robert Hooke (1635-1703) ja John Mayow (1641- 1679 ), kes, viies läbi loomkatseid ja kasutades teadusaparatuuri, uurisid õhu koostist, hingamist, katsetasid vereülekandega jms. Kujunes arusaam, et organismi mõistmiseks on vaja selle protsesse mõõta kvantitatiivselt. Antud vallas oli oluline Santorio Santori (1561- 1636 ), kes uuris perioodilisi muutusi inimese keha protsessides. Ta mõõtis pulssi ja kehatemperatuuri, samuti konstrueeris kaalu, mille abil püüdis jälgida enda ainevahetust ning selle seost kehakaaluga.
Valgustusajastul sai füsioloogias peamiseks märksõnaks lahkamine ning uuringud kudede olemuse kohta (nende keemiline koostis jms). Domineerima pääsesid juba eelnevalt jutuks olnud küsimused vitalismist ja elujõust. Kuivõrd samal ajal oli suur mõju ka mehhanitsistlikul lähenemisel, oli võimalik arutleda erinevate kudede erinevast erutuvusest, elujõust jne. Göttingeni professor Albrecht v. Haller (1708-1777) oli suur Boerhaave austaja, viimane oli oma mehhanitsistlikus (ning samas ajastule omaselt ka vitalistlikus) organismikäsitluses näinud organismi kui kanalite võrgustikku, milles voolanuks elujõudu kandvad kehavedelikud. Halleri arvates koosnenuks organismi tahked osad nn kiududest . Neid olnuks kolme sorti. Nn ühendavatest kiududest koosnenuksid veresooned , sidekoed, luud ja organid. „Tundlikud“ (vitalistlik omadus) kiud olnuksid närvikoed ning erutatavad (samuti vitalistlik omadus) olnuksid lihased. Kahe viimase puhul oli tegemist spetsiifilise füsioloogilise omadusega. Hiljem mõeldi sääraseid veelgi juurde, nt Johann Blumenbach (1752-1840, ka füüsilise antropoloogia üks loojaist), rääkis regeneratiivsest võimest kudedel.
18. sajani lõpus levisid eksperimentaalsed ja kvantitatiivsed meetodid. Rene Reamur ( 1683 -1757) nt pani tähele, et maos seedub pigem liha, mitte tärklis. Ta hankis ka maomahla , nagu itaallane Lazzaro Spallanzani’gi (1729-1799), kes mõistis, et mitte üksnes magu pole seedeorgan. Maomahla keemilist koostist ei suutnud nad veel määrata, küll aga näitasid, et seedemahlad lagundavad toiduaineid ka väljaspool organismi.
Itaalias tehti 18. sajandil olulisi tähelepanekuid elektri vallas. Luigi Galvani (1737-1798), lähtudes juhuslikult tehtud tähelepanekust, et lihast saab mehhaaniliselt ärritada, postuleeris „loomse elektri“ teooria, väites, et lihasmass ise on elektri reservuaar, mis paneb ka lihased liikuma. Allessandro Volta (1745-1827) näitas, et lihase kokkutõmbumiseks on vaja elektriimpulssi. (Hiljem ühendas Emil du Bois -Reymond ( 1818 -1896) need ideed närviimpulsi elektrilisuse teooriasse .)
19. sajandi loodusteaduse arengut mõjutasid keemia- ja füüsikateaduse ning eksperimendi areng. 18. sajandi lõpus oli hakanud kujunema vivisektsioonil4 põhinev eksperimentaal-füsioloogia. Füsioloogia eraldus anatoomiast . Taustaks oli siinkohal arstide süvenev arusaam, et haigus on kehaline, ilmselt funktsionaalne häire (solidaarpatoloogia kontseptsioon ). Taandus primitiivne mehhanitsistlik (täiendatud vitalismiga) käsitlus. Juhtivate meditsiiniteaduse arendamise keskustena kerkisid Leideni ja Edinburghi asemele Pariis (C. Bernard) ja Saksamaa (C. Ludwig ) (mõlemast mehest kohe edaspidi pikemalt ). Arenes spetsialiseerumine , süvenev trend oli katseline eluprotsesside mõjutamine, mida soodustas leviv katseloomade kasutamine (ka neil hakati rakendama anesteesiat). Valdkonna arengut toetas mikroskoobi areng ning arstkonna poolne erialase hariduse väärtustamine.
Prantsuse füsioloogiakoolkonnale andsid hoo haiglate areng, st arstide spetsialiseerumine ja kliiniline õpe, samuti veterinaaride panus. Francois Magendie (1783- 1856 ) – oli sadist, aga suurepärane preparaator. Uuris närvisüsteemi, sõnastas Bell-Magendie seaduse, mille kohaselt valitseb sensoorsete ja motoorsete närvide vahel anatoomiline ja funktsionaalne erinevus. Selle seaduse autorluse üle käib vaidlus. Britid väidavad, et esmaavastajaks oli Charles Bell ( 1774 -1842). Viimane oli anatoom ja sai lahates 1811. aastal informatsiooni vaid motoorse osa kohta. 1822. aastal aga, tehes katseid elusloomadel, näitas Magendie, et selgmise närvikimbu läbilõikamisel seljaaju juures häirub erutumine, kõhtmiste kimpude läbilõikamisel liigutusvõime. (Lõplikult „loksutas“ teooria paika sakslane Johannes Peter Müller (1801-1858) 1831 . aastal, prepareerides konni.)
Magendie katsed, mis olid piinarikkad ning viidi läbi pealegi avalikult, viisid loomakaitseliikumise tähelepanu ka teadusmaailmale. Nn antivivisektsionism oli mh üks eluslooduse universaalsuse mõistmise väljundeid – ka loomad kannatavad, nagu inimesed. Nii laieneski 1876. aastal Inglismaal loomakaitseseadus laboriloomadele.
Vivisektsiooni olevat lausa kunsti tasemele viinud Magendie õpilane C. Bernard, kelle unistuseks oli eksperimentaalmeditsiini loomine, mis ühendaks füsioloogiat, patoloogiaõpetust ja ravi. Elu käsituses püstitas ta nn milieu interieur kontseptsiooni (vt ptk 8). Bernard avastas, et pankreasenõre omab tähtsust lipiidide ainevahetuses ning maks tähtust süsivesikute omas, ta andis oma töödega palju endokrinoloogiale. Lõi diabeedi teooria. Jätkas ka Magendie tööd närvisüsteemi vallas, mõjutades närve mh kuraarega.5 Ta väitis, et „füsioloogia on teaduslik baas, millel rajaneb kogu meditsiiniteadus“. 1865. aastal avaldas Bernard töö Sissejuhatus eksperimentaalmeditsiini uurimisse, milles annab oma kuulsad postulaadid (mida ilmselt ei ole liigne ka kaasajal teinekord meelde tuletada):

• Teadlane on see, kes tungib tundmatusse maailma;
  
• Autoriteedid ( skolastika ) peavad taganema (eksperimentaalselt tõestatud) faktide ees;
  
• Induktiivne ja deduktiivne meetod (teooria ja fakt) peavad olema katseliselt tõestatud;
  
• Põhjuse ja tagajärje vahekord peab vabanema empiirikast;
  
• Teooria on tõestamist leidnud hüpotees;
  
• Teadlane peab olema veendunud oma teooria ümberlükkamatuses – st ta peab kõigepealt püüdma seda ise ümber lükata;
  
• Kvalitatiivne analüüs peab käima kvantitatiivse analüüsi ees;
  
• Karta tuleb teadlasi, kelle töö eesmärk on suunatud (enda) teooriate kinnitamisele, mitte tõe otsingutele;
  
• Tõde ei pruugi leida, kuid selle osasid küll...
  

Nagu juba eespool mainitud , sai üheks füsioloogia arengu mootoriks saksakeelne teadusruum. Saksamaal (aga ka toona Vene riigi koosseisu kuulunud saksakeelses Tartu ülikoolis) hakkas füsioloogia arengut toetama spetsiaalselt loodud instituutide võrgustik, erinevatel põhjustel toetasid nii Saksa riigid kui linnad eksperimentaalteaduste teket. Saksa füsioloogias tuuakse esile nn „Nelja rühm“, kuhu kuulusid Carl Ludwig (1816-1895), E. du Bois-Reymond, Ernst v. Brücke (1819-1892) ja Hermann v. Helmholtz ( 1821 -1894), kes kõik olid eespool juba mainimist leidnud J. P. Mülleri õpilased (Müller oli olnud ka Th. Schwanni ja E. Haeckeli mentor).
Müller (Handbuch der Physiologie des Menschen , 1833-1840) on tuntud oma närvienergia teooriaga, mille kohaselt erinevad meeleorganid genereerinuksid erinevaid erutusi, st, mitte tähtis pole erutuse vorm, vaid organ, kus see tekib (silmale mehhaanilist – mitte valgusega seotut – mõju avaldades kujutab saavutatud efekt endast ikkagi nägemisimpulssi). 1843. aastal näitas du Bois-Reymond, et elektriimpulss pole oluline mitte ainult lihaste töös, vaid ka närviimpulsi edasikandmisel. Sellised näited iseloomustavad õhkkonda, kus senised vitalistlikud kontseptsioonid taganema hakkasid.
H. v. Helmholtzi panus vitalismile surmahoobi andmisel seisnes selles, et ta sõnastas energia jäävuse seaduse (mille kohaselt suletud süsteemi energia on ajas muutumatu, energia ei teki ega hävine, ta võib vaid muunduda ühest liigist teise või kanduda ühelt kehalt teisele). Helmholtz mõõtis erutuse kiirust närvikoes ning tegeles nii nägemis- ( leiutas oftalmoskoobi ning püstitas silma akommodatsiooniteooria6) kui kuulmismeele füsioloogiaga. Tema õpilane Wilhelm Wundt oli eksperimentaalpsühholoogia rajaja.
C. Ludwigit mäletatakse eeskätt kui õpetajat ja saksa teaduskoolkonna toetajat, veendunud anti-vitalisti, kelle arvates saanuks füsioloogilisi fenomene seletada vaid teadaolevate füüsika ja keemia seaduste alusel. Tema enda tööd olid olulised vereringe ning neeru- ja hingamisfüsioloogia vallas, Ludwig leiutas vahendi verevoolu mõõtmiseks (stromuhr) ning kümograafi.
Prantsuse ja saksa koolkonnad avaldasid eelmisel sajandivahetusel füsioloogiale suurt mõju. Metoodilisi prioriteete arvesse võttes kujunes füsioloogias välja kolm suunda:

• histoloogiline (sõltus mikroskoobi arengust);
  

• keemiline (keskendus kehakomponentide keemilisele analüüsile)
  
• praktiline (organite ja kudede eksperimentaalne manipuleerimine , integratsiooni, koordinatsiooni ning regulatsiooni küsimuste vaatlemine ).
  

20. sajandi alguseks oli füsioloogia kujunenud enamuse maailma meditsiinikoolide keskseks õppeaineks. Distsipliini arengule aitas kaasa instrumendiehituse areng, kasvav erialainimeste hulk ning lai institutsionaliseerumine (perioodika, seltsid jms).
Siinkohal oleks vajalik väike ülevaade Tartu ülikoolis 19. sajandil aset eidnud arengutest füsioloogia vallas. Tartu oli üks olulisi eksperimentaalteaduste kujunemispaiku, kus loodi üks esimesi füsioloogia õppetoole (1820, kavandaja ilmselt toonane dekaan ja teraapia ning kliiniku professor Johann Friedrich Erdmann, 1778-1846), eksperimentaalfarmakoloogia labor (1847, vt ka ptk 15) ning arendati seede - ning neurofüsioloogia arengus olulisi meetodeid .
Kuni 1820. aastani õpetas Tartu ülikoolis füsioloogiat anatoomiaprofessor. 1820. aastal toimunud muudatuse käigus lähendati füsioloogia kliinikule, sest füsioloogiaprofessorilt oodati nüüd ka patoloogia ja semiootika (õpetus sümptomitest) lugemist. Esialgu lugesid füsioloogiat J. J. F. W. Parrot , M. H. Rathke ja Alfred Wilhelm Volkmann (1800- 1877 ).
Alates 1843. aastast oli Tartus füsioloogiaõppejõuks Friedrich Bidder (1810-1894), J. P. Mülleri õpilane (emeriteerus 1869). Bidderi poolt juhendatud laboris uuriti peaasjalikult närvisüsteemi, südame- ja veresoonkonna, seedimise ja ainevahetuse füsioloogia probleeme. 1847 tõestas Bidder sümpaatilise närvisüsteemi ganglioniraku ja närvikiu ühtekuuluvuse. Eesti meditsiiniloolane V. Kalnin7 väidab, et Bidderi koolkond tegi kindlaks vegetatiivse närvisüsteemi embrüogeneesi, struktuuri ja funktsiooni, seljaaju tsütoarhitektoonika, pani aluse õpetusele neurogliiast (kirjeldas seda esmakordselt küll juba Virchow ), eristasid ganglionirakke, tõid teadusse neuroni mõiste.
Eriline tähtsus oli Bidderi töödel seedemahlade alal. Alustas ta selles vallas 1848 koos Tartu biokeemiku Carl Schmidt iga (1822-1894) ning esitas tulemused ühismonograafias Seedemahlad ja ainevahetus ( 1852 ). Autoritel oli õnnestunud lahendada lämmastikuvahetuse probleem ainevahetuses ning organismi valguvajadusega seotud probleeme. Bidder ja Schmidt rõhutasid valgu asendamatust toidus. Töös näidati ka, et maomahl sisaldab vaba soolhapet, kinnitati sapi tähtsust rasvade seedimisel ning avastati maomahla psühhomotoorne sekretsioon . (Bidderi Venemaale siirdunud õpilaste (Walther, Ovsjannikov, Jakubovitš) kaudu levisid Bidderi koolkonna meetodid vene teaduses ning olid suureks abiks Ivan Pavlovi (1849-1936) teooriate (tingitud refleksid) sünnis.)
Bidderi õpilane (õppis aasta ka C. Ludwigi juures) Alexander Schmidt (1831-1894) läks ajalukku kui verehüübimise fermentatiivse teooria rajaja. Tema kirjutised vastaval teemal hakkasid ilmuma 1861. 1872. aastal eraldas Schmidt verest fibriinelemendi, mille nimetas trombiiniks. Lõpliku kuju võttis teooria 1892. aastal ilmunud monograafias Õpetus verest. Kuigi asjassepuutuvaid termineid on aja jooksul ümber- ja jälle tagasi muudetud, kehtib teooria oma põhiprintsiipide kohaselt siiani.8
Tartu füsioloogiakoolkond oli oluline veel seetõttu, et toetas nii mõnegi muu teadusharu (farmakoloogia, psühhiaatria, embrüoloogia) arengut Tartus.
Nüüd mõned valdkonnad, mille arengusse füsioloogia viimase saja ja enama aasta jooksul on panustanud (allikas, Companion Encyclopaedia of the History of Medicine , paistab, on küll ingliskeelse maailma keskne , seega, saksa, vene ja Tartu teadlased võivad olla „unustatud“.)
Seedefüsioloogia alal märgitakse I. Pavlovi töid, kes avas nii mõnegi probleemi seedetrakti esiosa füsioloogias, uitnärvi rolli selles jne. Metodoloogia väljatöötamisel ning algsete tähelepanekute tegemisel tuuakse esile ajaloost teada mõned inimestel esinenud mao perforatsiooni juhud, millised on avanenud kehapinnale (selline kaasus oli ka Tartus). Revolutsioonilise lähenemise introdutseerib juba 20. sajandil ameeriklane Walter Cannon (1871-1945), kes asus jälgima seedetrakti tööd röntgenkiirte abil, söötes inimestele (ja katseloomadele) raskemetallide sooli (barium meal). Esialgu huvitas teda neelamisprotsess, sealt edasi liikus kogu seedetrakti mehhaanikale. Sõnastab homöostaasi teooria.
Veresoontefüsioloogia vallas pöörati tähelepanu perfusioonile (verevool läbi elundi). Edasiminekud südame töö mõistmisel (ning saavutused verehüübimise ärahoidmisel) toetasid (südame) kirurgia arengut (nt heart - bypass surgery).
Hingamisfüsioloogia vallas olid silmapaistvad inglased John Scott Haldane (1860-1936) ja Joseph Barcroft (1872-1947). Haldane huvitus keskkonnatingimustest ( kaevurid ja kõrgmäestik), tema teooria oli, et hapniku kontsentratsioon veres on kõrgem kui kopsus , seega kops justkui eritaks hapnikku. Tema oponendid August Krogh ( 1874 -1949) aga ka Barcroft arvasid, et hapniku kopsuringe toimub difusiooni teel. Barcroft uuris ka hemoglobiini (mille rolli oli kindlaks määranud juba Barnard). Lisaks kopsus toimuvale huvitas ka kopsu töö regulatsioon reflekside tasemel.
Neurofüsioloogia 1806. aastal leidis Julien Le Gallois (1770- 1814 ) ajust üles hingamiskeskuse . Eeskätt katseloomi kasutades saadi aru, et erinevaid keha funktsioone kontrollib aju. Katsetades elektriga, jõuti järeldusele, et aju on seotud erinevate organite, jäsemete jne liikumisega. Uuriti aju koore funktsioone. (Tehti ka metoodilisi vigu – nt kui ajukude oleks lõigutud ajupinnaga paralleelselt, oleks efekt suurem olnud – aju pinnaga risti tehtud lõiked ei paistnud rottide mälu nõrgendavat).
Oluline oli Helmholtzi avastus mille kohaselt impulsside ülekandumiseks organismis kulub aega. See näis kinnitavat materialistlikke lähenemisi (et tegemist ei ole mingi tahtelise / vitalistliku „mõtte“ fenomeniga). Kuivõrd hiljuti oli avastatud telegraaf, sai Helmholtz kogu protsessi võrrelda sellega. Tekkis arusaam refleksikaarest. Ivan Setšenov (1829-1905) – üks juhtivaid nn somaatikuid neuroteadustes (vt ka ptk 14) – teatas 1863. aastal, et inimmõte pole midagi muud, kui esimene 1/3 sellisest kaarest. Materialistlikel positsioonidel olnud somaatikuid toetasid arenevad loodusteadused – nt füsioloogide I. Setšenovi ja I. Pavlovi tööd. Esimeselt ilmus 1863. aasta teos Peaaju refleksid.
Eelmisel sajandivahetusel uuriti organismi toimimise taga seisvaid reflekse (refleksikaari = närvisüsteemi funktsionaalne ühik), nii tingituid kui tingimatuid. Charles Sherrington (1857-1952) andis närvirakkude vahel toimuvatele funktsionaalsetele närviimpulssidele nimeks sünaps. E. Adrian (1889-1977) võttis kasutusele meetodid, millega võimendada teadlastele loetavaks organismis toimivaid nõrku elektriimpulsse. Ilmnes , et sõltuvalt impulsi sagedusest kutsutakse esile konkreetne protsess. Niiviisi kujunes välja arusaam närvierutuse liikumisest erutajast tagasi lihasesse, so – organismi suhestumisest keskkonnaga. P Ehrlichi ja John Newport Langley (1852-1925) poolt levitatavate ideede (Ehrlichi nn kõrvalahelate teooria / side- chain theory / seitenkettentheorie / „kuldse kuuli“ kontseptsioon – vt ptk 15; Langley nn retseptsiooni teooria) põhjal tekkis tänaseni oluline retseptorite teooria.
1914. aastal identifitseeris Henry Dale (1875-1968, avastas mh ka histamiini) atsetüülkoliini kui võimaliku neurotransmitteri. Aja jooksul avastas ta, et mehhanism , mille abil närvid sünapsi kaudu kommunikeeruvad põhineb spetsiifiliste keemiliste ühendite eritamisel. 1936. aastal sai Dale koos austerlase Otto Loewiga (1873-1961) keemilise neurostransmissiooni avastamise eest Nobeli preemia.
Endokriinfüsioloogia kuldaeg algas eelmisel sajandivahetusel, mil huvi nii endogeensete kui eksogeensete keemiliste ühendite uurimise ja kasutamise vastu oli suur. 1902. aastal tegid Ernst Starling (1866-1927) ja William Bayliss (1860-1924) avastuse, et peensoole limaskesta ärritamine happega vabastab keemilise ühendi, milline omakorda kutsub esile pankrease ensüümide eritumise. Uus ühend nimetati sekretiiniks ja see oli esimene teadlaste poolt avastatud hormoon (termin „hormoon“ võeti kasutusele aastal 1905). (Adrenaliini avastamisele oldi samas laboris lähedal oldud juba 1896.)
Kuulus juhtum käesoleva peatüki kontekstis on Frederic Bantingu (1891-1941) ja Charles Best i (1899-1978) avastus, mille kohaselt pankrease toodetud insuliini puudumine põhjustab diabeeti. Selle avastuse eelmäng pärineb histoloogilisest traditsioonist – 1869. aastal märkas Paul Langerhans (1847-1888) pankreases senitundmatute rakkude rühmi, nn Langerhansi saarekesi.9 Langerhans ei osanud nende funktsiooni seletada ( arvas , et tegemist lümfinäärmetega), selge aga sai, et pankreases esineb kahte tüüpi kudesid, teada oli sel organil esialgu aga vaid üks funktsioon, seedimisega seotu . 1889. aastal tehtud katsetes, milles Oscar Minkowski (1858-1931) ja Joseph v. Mering (1849-1908) uurisid pankrease seedefunktsioone, eemaldasid nad koeralt pankrease. Paari päeva pärast pani katseloomade hooldaja tähele, et kärbsed on eriti huvitatud kõnealuse koera uurinist. Uriini uurides avastasid teadusmehed, et selles on suhkrut. Oli loodud seos pankrease ja suhkrutõve vahel ning selge, et pankreasel on organismis kaks rolli.10 Kui koeralt eemaldada pankreas, haigestub ta diabeeti kui aga kinni siduda pankrease juhad, ei haigestu (seega sai kinnitust, et organil on 2 rolli). Samuti võis nüüd eeldada, et mingi oluline komponent pankrease eritistest levib organimis nt vereringe kaudu.
1901. aastal näitas järjekordne teadlane (Eugene Opie), et Langerhansi saarekesete hävitamine pankreases toob kaasa diabeedi sümptomid, luues selge seoses kõnesoleva koega. Järgnevatel aastakümnetel püüti pankreasest toodetud ekstraktidega diabeeti ravida. Katsed siiski kas ebaõnnestusid või katkesid.
Alles 1921-1922 töötasid kanadalased F. Banting ja Ch. Best välja meetodi insuliinraviks. Banting, lugedes Minkowski töid, sai aru, et pankrease poolt tekitatav seedenõre lagundab diabeediraviks tehtud ekstraktides Lanhgerhansi saarekeste „toodangu“. Saamaks suurema Langerhansi saarekeste kontsentratsiooniga pankreasenõret, ligeeris Banting (kes oli kirurg ) mõned olulised pankreast verega varustavad arterid . Pankrease seedefunktsiooni kude kärbus ja järelejäänud materjalist saadud ekstrakt hoidis eemaldatud pankreasega katselooma elus. Insuliini (isletiin, nagu seda asjaosalised ise kutsusid) sünteesimine läks esilagu samuti visalt , kuni Bantingul tuli idee kasutada looteliste vasikate pankreaseid, sest neis ei olnud veel seedefunktsiooni täitmiseks vajalikke näärmeid tekkinud. 1922. aasta jaanuaris manustati biokeemikute abil ekstraheeritud nõret esimest korda inimpatsiendile. Esimene katse ebaõnnestus, sest materjal oli veel mitte puhas ning patsient sai tugeva allergilise reaktsiooni. Kuu aja pärast oldi juba edukad . (Sünteetilist insuliini õpiti tootma 1960. aastatel.)
Omaette põnev teema on suguhormoonidega seotu – nii katsed testistest saadud ekstraktidega eluiga pikendada kui kõikvõimalik raseduskontrolli puutuv.
1902. aastal tehtud avastus rääkis hormoonidest kui keemilistest sõnumitoojatest, kaua oli siiski lahti küsimus, milline on nende retseptsioon . Alles 1970.-1980. aastatel selgus, et vees lahustuvad polüpeptiidsed hormoonid kinnituvad spetsiifiliste retseptoritega raku membraanile (see on „vana hea“ – jutuks olnud P. Ehrlichi jt seoses – rakk- ravim kombinatsioon). Rasvlagunevad steroidsed hormoonid tungivad aga läbi membraani rakku, kus kohtuvad enda retseptoritega.
Membraanide füsioloogia tekkis kui 20. sajandi alul sai ka membraanist täieõiguslik raku organell. Tähtsaks muutusid erinevate elementide erinevad kontsentratsioonid rakus sees ja väljas ning sel põhinevad elektrilised potentsiaalid .
Kordamisküsimused

• Teadke juhtivaid füsiolooge ja nende tööd
  

XIII. 6. LOENG Arst, patsient ja haigla – staatuse ja funktsiooni muutumine ajaloos.

Haigla sünd on küllaltki ebaselge. Antiikajast on teada, et haiged võisid ööbida arsti elamus või (nn uneraviga seoses) templis ning et olid ka asutused (valetudinaria), kus hoolitseti vanade orjade ja sõdurite eest. Samas haiglat kui sellist mainitakse alles 350. aasta paiku, st juba kristluse kontekstis. Tõepooelst – hoolekanne oli osa kristlikust dogmaatikast ning hoolekandeasutused, mis mõeldud vanadele, palveränduritele või haigetele, saidki edaspidi oluliseks nähtuseks haiglate arenguloos. Suuremad sarnased asutused tekkisid tähtsamates palverännakute sihtkohtades ( Rooma , Jeruusalemm jne). Haiglaravi anti neis sporaadiliselt, esimene teadaolev koht, kus seda järjepidevalt tehti, asus Konstantinoopolis 7. sajandil. 1136. aastal näib Konstantinoopoli Pantokraatori kloostri haigla asutamisürik kinnitavat selle traditsiooni jätkumist, mainides mh ka haiglas aset leidma pidavat meditsiiniõpet.
Araabia -islami maailmas oli 10. sajandil suuremad haiglad sellistes linnades nagu Kairo , Bagdad ja Damaskus . 12. sajandiks olid araablastel haiglad juba enamuses keskustes. Mõnes haiglas toimus ka arstiõpe. Peaasjalikult hoolitsesid islami haiglad vanade ja puudustkannatajate eest (jäädes muu meditsiinipraktika kõrval siiski tagasihoidlikule positsioonile).
Keskaegse Euroopa haiglad olid eeskätt seotud kiriklike institutsioonidega (kloostrid), nende asutamisel mängisid tähtsat rolli ka kõikvõimalikud heategijad. Viimaseid motiveeris see, et annetused tõstsid ühiskondlikku prestiiži. Tegemist oli eeskätt vaeste, vanade, puudustkannatajate ning palverändurite varjupaikadega. Need asutused olid väikesed ja eksisteerisid sageli lühiaegselt, peaaegu kunagi ei olnud neis arsti. Mõnede – leprosooriumid – eesmärk oli vaid haigete isoleerimine .
Suuremad haiglad hakkasid tekkima suuremates linnades ja eeskätt Itaalias (Firenzes loeti 15. sajandil kokku üle kolmekümne haigla). Nende haiglate (mis olid jätkuvalt formaalselt seotud kirikuasutustega) tegevust tagasid oma annetustega kaupmeeste organisatsioonid . Kaupmehed, lähtuvalt oma mobiilsusest, ei saanud haiguse korral alati loota lähedaste toele ning raviasutused suuremates keskustes, kuhu kaupmehed sattuda võisid, olid seega vajalikud. Firenzes oli kuulsaim haigla St. Maria Nuova, mis asutatud 1288 (ning kus töötas kuni 6 arsti, kirurg ja kolm muud ametimeest).
Kuigi haiglad tegelesid laia hulga inimrühmade – mitte ainult haigete, vaid nt leskede, vaeslaste jne-ga – neis ka raviti ning isegi saadeti tervenenud inimesi koju. Arheoloogiline materjal ( luustikud haiglatega seotud kalmistutelt) näitab haiglate patsientidena eeskätt mehi. (Mehed ja poisslapsed olid ka tervenemisega seotud imetegude läbi paranejad.)
Haiglate areng sai uue hoo sisse Valgustusajal (18. sajandil), põhjuseks kirikuvarade laienev sekulariseerimine ning uute (riiklike, ülikooli- era- jms) haiglate rajamine. Olulist rolli mängis üha süvenev kliiniline arstiõpe, st arstiõpe haiglate (patsientide) baasil. Seal kus katoliiklus püsis, olid haiglad sageli kirikuga seotud. Jätkuvalt püsis elus filantroopia traditsioon, valgustusajastul ja seoses humanismi puhanguga olid haiglad kõrgkihtide (ja nüüd juba ka järjest jõudu koguva keskklassi „kingitus“ neile „kes polnud haiged omal süül“). Annetustel põhinev süsteem tähendas paraku ka seda, et annetajatel oli sageli suurem mõju haiglate arengule kui kohalikul võimul, rääkimata arstidest .
Kuigi valgustusaeg oli toonud kaasa arusaamise , et inimeste eluolu võib parandada ning fatalism asendus nö melioratsionismiga, esines teatav utilitaristlik lähenemine – uusaja patsiendid olid küll vaesed ja haiged, kuid eeldatavasti töövõimelised inimesed, keda loodeti ühiskondlikule elule tagasi aidata. Seda näitab kasvõi see, et veel 19. sajandil olid nt Saksamaal enamus patsiente mehed ja alla 30. aasta vanad. Haiglasse vastuvõtu eeldused toona olid niisiis pigem sotsiaalsed, mitte meditsiinilised (ühiskondlikult „alaväärtuslikke“ ja „ravimatuid“, nt prostituute ja joodikuid, haiglasse ei võetud.) Sageli pidid inimesed haiglasse saamiseks saama nõusoleku annetajatelt, kes omasid õigust soovimatuid isikuid tagasi lükata. Pahatihti ei võetud haiglasse ka ilmse nakkushaigusega („palavikus“) inimesi, kellest kardeti teiste nakatamist. Režiimi rikkujad heideti haiglast välja, tervemad pidid teisi aitama jne.
Ideeliselt olid 18. sajandi haiglad välja kasvanud vara-uusaja nn töömajadest (hopitaux generaux), mis olid eelkäijaks nii tänapäeva haiglatele kui vanglatele – valgustusaja kaasa toodud mõtteviis, et inimest saab parandada, tähendas, et ka karistust toona käsitleti mõnes mõttes kui ravi. Haiglal ka 19. sajandil tugev sotsiaalne roll – aidata vaeseid. Patsiendid lootsid haiglas süüa saada ja rasked ajad üle elada. Pikkamööda algas haiglate eristumine ka selles suunas, mida praegu nimetame pikaravi haiglateks.
Samas polnud haiglad toona päris sajaprotsendiliselt (nagu mõnikord väidetakse) highway surma poole. Kuigi ravi jms protseduure tehti 18. saj-19. saj alguses vähe, oli siiski eesmärgiks valude vähendamine ja teatava elukvaliteedi tagamine.
19. sajandi keskel oli haiglameditsiinis väike mõõn. Haiglaid tekkis palju, inimesi neis oli samuti hulganisti ning nakkusnäitajad kippusid tõusma. Tundus, et põletikud haiglas on endeemilised, mõeldi isegi välja termin „hospitalism“ (haigla haigus), mille vastu esialgu võideldi seinte lupjamise, värske õhu jms-ga. 19. sajandi keskpaigas astusid ajalooareenile inimesed nagu Semmelweis , Lister ja Pasteur (vt ptk 9) ning olukord muutus.
19. sajandi lõpus, 20. sajandi alul (seoses eeskätt aseptika arenguga) hakkasid haiglas ravil käima ka keskklass ja rikkad. Lisaks tingimuste paranemisele haiglates põhjustas seda ka meditsiini ja ravi järjest kompleksemaks muutumine – kodus enam teenijad kõiki ajastule omaseid meditsiinivõtteid ei osanud, spetsialistid (nt kirurgid ) olid koondunud haiglaisse.
Teaduse arengule haigla juures panid aluse statistika (meditsiinistatistika tekib 18. sajandi teisel poolel) ning lahkamiskultuuri levik. Oluline oli haiguskäsitluse somaatiliseks muutumine ( patoanatoomia ), kasutusele võetud stetoskoop (jm füüsilise vaatluse meetodid). M. Foucault räägib sellest kõigest kui „kliiniku sünnist“ – endise humoraalteoorial põhineva skolastilise meditsiini taganemisest uue anatoomilis- kliinilise lähenemise ees. Uus nn hospitaalmeditsiin oli analüütiline ja reduktsionistlik.
Foucault’ lähenemist, mis seletab neid arenguid Prantsuse revolutsiooni (1789) mõjudega, on ka kritiseeritud. Asi nimelt selles, et patsiendikeskse arstiõppe (kliinilise õppe) üheks alusepanijaks oli olnud juba Boerhaave Leidenis 17. sajandi lõpul. Siis võeti kasutusele ka termin kliinik (kr. k „voodi“).
Arstiõppe minek haiglasse toimus kahesuunaliselt – ühelt poolt otsisid ülikoolid enestele praktikabaase ning lõid sidemeid olemasolevate haiglatega. Teisalt tabasid haiglad ise soodsat konjunktuuri, ning asusid läbi viima erinevaid kursusi, mis mõnikord kasvatasid asjassepuutuvatest haiglatest hiljem isegi uued ülikoolid. (Üliõpilaste haiglasse (voodi kõrvale) toomises oli ka oma vaheastmeid – 18. saj keskpaiku nt võisid (pidid) tudengid ost(m)a pileti haigla, st patsientide, külastamiseks.)
Arstiõppes leidis Euroopas aset erinevaid suundumisi . Prantsusmaal läks pärast revolutsiooni arstiteaduse õpetamine samuti revolutsiooniliseks („loe vähem, tööta rohkem“). Hakati tegelema igasuguste „ tavaliste “ haigustega (arenesid seetõttu nt perkussioon ja auskultatsioon). Sakslased samas eelistasid „huvitavate“ ja haruldaste juhtumite tudengite ette toomist . Saksa kultuuriruumis seega olid ülikoolimeditsiin ja arstiõpe suunatud enam teadusele kui ravivõtete tundmisele (vähemalt õppe algfaasis ). Ka laboratooriumis töötamine sai noore saksa arsti hariduse osaks. Selline õpe tõi kaasa selle, et pärast lõpetamist tuli kaua olla internatuuris. Inglased läksid saksapärast hariduse arendamise teed pärast Prantsuse-Preisi sõda (1870-1871), jaapanlased - ameeriklased 20. sajandi alguses.
Uusajal algasid (kujunesid välja 19. sajandiks) tendentsid, millised lähendasid üksteisele (seni eraldi püsinud) akadeemilise (ülikooli) meditsiini (intellektuaalse hariduse) ja praktilised kutseoskused. Viimased olid mäletatavasti kaua aega olnud pigem käsitöölistest vähem haritud erialaspetsialistide käes. Lähenemine toimus kahesuunaliselt – ühelt poolt nõuti arstidelt üha enam teadmisi inimkehast, patoloogiaõpetusest jms-st, teisalt tekkis üha rohkem haritud kirurge, ämmaemandaid jne, keda valmistasid ette spetsiaalselt selliste kitsamate erialade jaoks loodud riiklikud õppeasutused (kirurge nt vajasid armeed ).
Ülikoolid viisid üha enam õpet kliinikusse (ja hankisid seetõttu endale praktikabaasiks haiglaid), teisalt taipasid haiglad eneste potentsiaali ning asusid ise huvitatutele kursusi läbi viima. Lühemaid kursusi asusid läbi viima ka ülikoolid, mõeldes neile, kel polnud raha või aega (töötamine nt kirurgina) läbida kogu mahukat mitmeaastast kursust. Kursusi asusid korraldama ka kirurgide tsunftid .
Meditsiinihariduse muutumine mitmepalgeliseks tekitas vajaduse seda põhjalikumalt korraldada. Tekkis ühtlustatud lähenemine õppekavale ning lähtuvalt õppekavade võimalikust varieeruvusest põhimõtteliselt kahesugused arstidiplomid: 1) kõrgema järgu omad (M.D.), millised eeldasid ülikooli õppekava läbimist ning; 2) madalama taseme omad, mille puhul piisas nt 5-aastasest praktikast mõne kirurgi, apteekri vms juures, millele tulnuks paar aastat kusagil kursustel juurde õppida (Officier de sante , Wundärzte). 19. sajandi jooksul see viimane rühm siiski pidi taanduma akadeemilise hariduse võidukäigu ees.
Erinevad kursused andsid ka naistele läheneda arsti haridusele. Ülikooli naisi veel kuni 19. sajandi keskpaigani ei võetud. 1860. aastast alates said naised aga õppida arstiteadust Zürichi ülikoolis. Ülejäänud Šveitsi ülikoolid järgnesid kümne aasta jooksul. Ka USA-s sai nais (arsti) haridus jalad alla varsti peale 19. sajandi keskpaika, mujal pigem sajandi lõpus. (Tartu ülikooli võeti naised esmakordselt 1905. aastal.)
Oluline seos naisemantsipatsiooni ja meditsiini vahel avaldus õdede institutsiooni kujunemisel 19. sajandil, mil senine valdavalt harimatu (sageli endised patsiendid) põetajaskond hakkas asenduma keskklassist pärit naistega . Siin mängisid rolli mitu momenti, alates naiste emantsipatsiooniga tööhõive alal ja lõpetades naiste meditsiinihariduse arenguga. Õed said osaks meditsiinist (mitte enam nt kirikutööst – varasematel aegadel tegid suure osa põetamisest nunnad, katoliiklikes maades veel kõnesolevalgi ajal). Protsessile aitasid kaasa mh kooleraepideemiad (neid on olnud 7 viimase 200 aasta jooksul), mil õdedest oli patsientidele enam kasu kui arstidest. Samuti kinnitasid õdede kui institutsiooni vajadust asutused, kus hoiti ravi mitte vajavaid vaeseid ja vanu inimesi. Õdede institutsioon aitas haiglaid nii spetsialiseerumisel kui imagoloogiliselt – vormiriietuses ning puhtad naisterahvad pidanuks suurendama patsientide usaldust haigla vastu.11
Haiglate areng andis oma panuse arstkonna emantsipatsioonile. Kui 18. sajandil olid haiglate juhtkonnas veel mittemeedikud (annetajad ja nende esindajad), siis 19. sajandi jooksul, arstiteaduse arenedes, said ka arstkonna esindajad üha enam haiglate majandamises kaasa rääkida. 18. sajandil hakkasid haiglate rajamises üha enam tähtsat rolli mängima arstid. Tekkisid dispanserid jm asutused (esialgu küll vaid suuremates linnades).
Haigla areng viis arstide spetsialiseerumisele. Haiguskäsitluse süvenev lokaliseerimine tõi samuti kaasa spetsialiseerumise, tekkisid ka kitsamatele valdkondadele pühendatud (laste-, naiste-, silma, sugu- jne) haiglad. Sellised erihaiglad medikaliseerusid (läksid arstide kontrolli alla omandades eeskätt ravifunktsiooni) varem kui suured traditsioonilised asutused, millistes mittearstide võim oli siiski veel tuntav ning kus aimdus omaaegset hoolekandelist suhtumist .
Haiglasse arstiks määramine oli arstile samm karjääris ülespoole, see avas võimaluse avaramaks praktiseerimiseks, võimaldas suhteid rikaste ei olnud seal võimalik teha karjääri ilma korraliku hariduseta ning vastav märge CV-s andis tunnistust arsti kvaliteedist. Haiglatest said teaduskeskused, seda eriti alates 19. sajandi keskpaigast, mil algas nö laboratoorse meditsiini periood, kus tähtis roll nii patoloogiaõpetusel kui mikrobioloogial jm uutel teadusharudel. Haiglates toimus enamus lahkamisi, st – seal tehti teadust. Lahkamine oli haiglas kergem, sest patsiendid olid jätkuvalt vaesed (ning nende omakseid oli lihtsam mõjutada). Haiglas olijalt eeldati, et nad kannatavad ära nii valu kui muu. Tegeleti ka inimkatsete valdkonda kuuluvaga. 1900. aastal nt määrati selle eest karistus prof Albert Neisserile (1855-1916), kes uuris süüfilist. 1900. aastal kehtestati Saksamaal niisiis ka maailma esimene inimkatseid reguleeriv seadus.
19.-20. sajandil sai haigla toona esile tõusnud nn heroilise meditsiini lipulaevaks. Lisaks sellele, et sinna keskendus arstide spetsialiseerumine, instrumentaariumi ning õppimine, külastasid haiglaid üha laiemad inimhulgad. Haigla kaotas oma heategeva kuvandi, sellele vaatamata haigla usaldusväärsus kasvas. Enam polnud tegemist vaesteasutusega. Juba heaoluühiskondade puhul (pärast Teist maailmasõda) liikus just haiglate kaudu suur osa nn ravirahast (20. sajandi keskel nt tarbisid haiglad 2/3 USA-s tervishoiule kulutatavast rahast).
Uusajal omandas meditsiinikutsete kujunemine uusi jooni. Riigi sekkumine arstitöösse algas 1720. aastatel saksa keeleruumis ( Preisimaa ja Austria), sooviga kontrollida arstide väljaõpet. Sõjaväe kaudu toimus suures osas kirurgide tõus akadeemilise meditsiini tasemele. Sõjavägi toetas 19. sajandil ka spetsialiseerumist, tekkisid erialaarstid (psühhiaatrid, silmaarstid jm). Riigi roll oli alates 19. sajandist keskne ka tervishoiusüsteemi loomisel, viimasest kujunes keskkond, kus arstid asusid otseselt tegelema riikliku poliitika elluviimise ja väljatöötamisega.
19. sajandil sai arstist niisiis üha enam vaba härrasmehe asemel, kes oma patsiente valis, palgatööline, kel oli sageli kohustus mingi struktuuri või rühmituse ees (haigekassad ja nende eelkäijad, riik jne). Selline positsioon arstikutse esindajaile pahatihti ei meeldinud, kõneldi kutse proletariseerumisest. Diskussioonid läksid kuni arstivande vajalikkuse kahtluse alla panemiseni. Teisalt – kuigi arsti individuaalne iseseisvus devalveerus, muutus arsti kutse ühiskonna silmis väärtustatumaks – ühiskonnad hindasid üha enam arsti mitte kui tagajärgedega võitlejat (ravijat), vaid kui ennetajat (tervishoiuspetsialisti). Arstid asusid tööle riigi jm ühiskondlike struktuuride teenistusse, seda protsessi on nimetatud professionaliseerumiseks, erialainimeste ühiskondliku mõju ja võimu kindlustumiseks.
PATSIENDI roll on aja jooksul muutunud (nagu arsti või haigla oma). Võib vahet teha kahel patsientide rühmal: 1) need, keda raviti kodus; 2) need, keda raviti haiglas.
200 aastat tagasi olid haiglad ja seal toimuv veel marginaalne osa üldisest meditsiini valdkonnas toimuvast tegevusest. Enamus haigeid / patsiente – eriti aga kesk- ja kõrgklass – said ravi kodus, kus seda viisid arstide juhendamisel läbi ning lähtuvalt rahvameditsiini võtetest teenijad, pereliikmed jms. 19. sajandi jooksul tekkis haiglate patsientuuri juba keskklassi element. Kodune ravi (pigem hoolitsus) hakkas teed andma haiglaravile (care versus cure ). Erapraktiseerivad arstid hakkasid kaotama patsiente haiglatele.
Siiski ka veel 19. sajandil sisaldasid arsti-patsiendi suhted arhailisi jooni, nt on andmeid, et arstid olid sunnitud patsientide nõudmisel taganema hetke meditsiiniteooriast ning tegelema pigem rahvameditsiini valdkonda kuuluvaga. Samas toimusid ka muutused – nt said 19. sajandil akadeemilise meditsiini subjektideks üha enam naised (sünnitajad) ja lapsed. Esimesi oli meesarstide juurde sattumast takistanud traditsioon (ja häbi), teised olid olnud seniajani „halvad“ patsiendid selles mõttes, et nende poolt antav suuline informatsioon ei olnud arsti jaoks piisavalt informatiivne. Ka patsiendid kaebasid, et arsti suust kuuldu jättis arusaamatu mulje. Olukord mäletatavsti muutus seoses füüsilise diagnoosimise arenguga. (Lapsi kardeti siiski jätkuvalt, sest lastehaigustesse haigestumine ja suremus olid sageli veel meditsiini kontrolli alt väljas ning arsti prestiižile ei mõjunuks nendega tulutult tegelemine hästi.)
„Naiste maailma“ „ koloniseerimine “ meessoost arstide poolt läks aegamööda, piirdudes esialgu raskemate juhtudega. Teatavad pinged jäid siiski üles, seega oli naissoost arstide – nende tekkides – üks õigustus olla nö naistearst (või tütarlaste arst koolides ). Esimene sünnitusmaja loodi 1791. aastal Göttingenis. Selles on ka kabel, kus vallasemad – nemad peamiselt haiglasse sünnitama sattusid – said oma patte andeks paluda . (Oldi siiski juba nii „humanistlikud“, et ei pandud vaeseid „lapsega tüdrukuid“ kiriku ette häbiposti…) Sünnitajatele sageli maksti, et nad tuleksid haiglasse, sest niiviisi said praktilise kogemuse arsti- või ämmaemandaõpilased.
Emade- ja lastetervishoid sisaldas endas niisiis paternalistlikke jooni – spetsialistid tundusid teinekord paremini teadvat kuidas sünnitada, last toita ja kasvatada jne (võrreldes emaga). Lapsed said tähelepanu veel ka seetõttu, et statistiliselt oli haiguste levikut kõige kergem vaadelda laste surevuse kaudu. Niisiis tekkis pediaatria. 1837 . aastal avati Viinis lastehaigla (juba 1802 oli midagi sellelaadset avatud ka Pariisis).
19. sajandil tuleb rõhutada olulisi muutusi suhtumises patsienti . Saksamaal oli Charite hospitalis (Berliini nö vaestehaigla) 1893. aastal vasakpoolsete arstide streik , millel nõuti patsientidele õigusi – kaotada sõjaväeline kord, küsida patsiendilt luba, enne kui teda üliõpilastele tutvustada jne. Haiglates suurenes 19. sajandil privaatsus, võeti kasutusele väiksemad palatid.
Arstiteadusliku mõtte areng tekitas ühiskonnas suhtumist, mille kohaselt inimesed enam mitte ainult ei lootnud valutut surma, vaid soovisid tervet elu. Arsti prestiiž kasvas, kuid ka vastutus ja patsientide pretensioonid. Nt võtsid teistsuguse kuju arstile maksmisega seotud küsimused (kas arstile maksta kui ravi oli tulemuseta ?!). Patsientide teadlikkus ravivigade jms asjus hakkas kasvama.
Mida jõukamal järjel inimesed haiglasse tulid, seda enam tekkis küsimus tasuta ravi üle (mis seni oli olnud tüüpiline enamusele haiglatele). Tõepoolest – haiglad hakkasidki tekitama palateid neile, kes pidid ravi eest maksma. Tekkima hakkasid haiglad „parematele“ inimestele. Filantroopial toimiv süsteem asendus uuega, milline vajas patsientide, või kindlustuse, ehk siis haigekassade kaudu laekuvat raha. Eriti suur vajadus lisafinantseerimise järele tekkis 19. sajandi teisel poolel, mil arstiabi muutus keerukamaks (laborid jms). Suurbritannia lahendas ajad nii, et 1948 riigistati filantroopial toimivad haiglad, USA-s aga mindi alates 1920. aastatest era ( vabatahtliku ) kindlustamise süsteemile (alles 1960. aastatest on USA-s riik siiski järjest enam sekkunud , viimati Obama ).
Samas, mida keerukamaks ja kallimaks ja spetsialiste nõudvamaks meditsiin muutus, seda enam vajas ka vaeste ravimine haigekassade, sotsiaalsüsteemi jne tuge. Mainitud institutsioonide teke ja areng on aga juba järgmiste peatükkide teema.
Kordamisküsimused

• Tendentsid arstikutse arengus (seoses haigla arenguga)
  
• Patsiendi õiguste areng
  
• Haigla kui tänapäevase institutsiooni kujunemine
  

XIV. 8. SEMINAR Psühhiaatria ja neuroloogia areng

Vaimuhäiretega inimeste olemasolu on ilmselt olnud reaalsus juba väga varajastes ühiskondades. Jüri Saarma kirjutab: „primitiivsel arengutasemel inimestel tuleb eriti rohkesti ette hüsteerilise mehhanismiga psüühikahäireid, mis vallanduvad tugeva emotsionaalse stressi toimel“. Nt tuntakse paljude rahvaste juures nn libahundi fenomeni, mida psühhiaatrid vaatlevad luulumõttena.
Erinevates riitustes ja traditsioonilise kultuuri ilmingutes esineb põhimõtteliselt ka nö profülaktilisi lähenemisi vaimse tasakaalu hoidmiseks. Muusika ja rütmiline liikumine ilmselt avaldavad sügavat sugestiivset toimet ja võivad mõjuda kas rahustavalt või toniseerivalt. Tantsud jm liikumismängud on olulised kollektiivi sidumisel (rühmateraapia). Psüühikahäirete ravi, mille käigus kasutati kõikvõimalikke šokeerivaid meetodeid, võis tõepoolest ka mõju avaldada – Saarma räägib emotsionaalse vapustuse psühhoteraapilisest toimest. Vaimse seisundiga manipuleerimisel on oluline roll ka kõikvõimalikel mõnuainetel – viimased omakorda seisavad aga eri kultuuride juures olulisel kohal.
Samas on eelneva valguses vajalik hoiatada lugejat selle eest, et vaimuhäirete käsitlemine ajaloos ei pruugi mahtuda tänapäeva psühhiaatria konteksti. Õigupoolest on psühhiaatria üks noorimaid arstiteaduse harusid ning paljude põhimõtteliste asjade üle psühhiaatriaga seoses vaieldakse siiamaani.
Antiikkultuuride puhul on juba mainitud uneravi. Egiptuses leidis aset ka koljuluu perforatsioon / trepanatsioon (kas psühhiaatria / neuroloogiaga seotud!?). Juurtega Egiptusse ulatub hüsteeria termin – naispatsientidel täheldatavat rahutust hakati seostama nende sooga ning eeskätt arvatava emaka nihkumisega valesse asendisse. Emakas – kr. k hystera – sai ajaloos palju jutuks olnud haigusele nime andjaks. Vana Kreekasse ulatub kaasajani emotsionaalse seisundiga seostatavate kehatüüpide (inimtüüpide) õpetus – sangviinikud, koleerikud, flegmaatikud ja melanhoolikud.
Hippokrates väidetavalt oli esimene, kes väitis, et psüühika on ajutegevuse „ produkt “ ning psüühikahäired omakorda ajutegevuse häired. Hippokrateselt pärinevad mitmete psüühikahäirete kirjeldused (sünnitusjärgne psühhoos, palavikust tingitud deliirium, alkoholideliirium , melanhoolia , aga ka hüpohondria). Hippokrates tegi samuti tähelepanekuid psüühikahäirete kohta somaatiliste haiguste korral (sümptomaatilised psüühikahäired). Hippokratese arvates olevat suur tähtsus psüühikahäirete tekkes verevarustuse häiretel.
Hippokrates kasutas psüühikahäirete raviks psühho- ja somatoteraapia võtteid – ravimtaimi, lahtisteid, aadrilaskmist, veeprotseduure, dieete. Lähtuvalt humoraalteooriast pöörast ta tähelepanu ka elutingimustele. Kokkuvõtvalt kirjutab J. Saarma, et Hippokrates oli empiirika kaudu jõudnud säästva psühhoterapeutilise režiimi ja tegevusteraapia juurde.
Antiikmaailmast vajaks veel mainimist Platon , kes oli üks esimesi, kes mainis psüühikahäirete põhjustajana teravaid psüühilisi elamusi (araablased hiljem korraldavad vastavas vallas loomkatseidki). Galenos nägi psüühikahäirete põhjustajatena aju töö häireid. Galenos (lisades Hippokratese humoraalteooriale pneuma fenomeni) vaatles vaimuhaigusi kui tasakaaluolekut – melanhooliat põhjustavat musta sapi üleküllus, maania oleks pidanud olema nn „kuum haigus“ jne. Lähtuvalt humoraalteooriast oleks tegemist pidanud olema nö kogu keha (mitte üksnes aju) haigustega. Samas – Galenos oma anatoomia-alastes töödes sisuliselt defineeris ka motoorsed ja sensoorsed närvid.
Hippokratese traditsioonist lähtuvalt seletasid ajuhäirete abil vaimuhaigusi ka araablased ( Avicenna ). 9.-10. sajandi vahetusel rajati Bagdadis teadaolevalt esimese vaimuhaigla. Selles kasutati (Rhazes) nii mitmedki somato- ning psühhoteraapia võtteid (viimasest olgu mainitud emotsionaalset stressi). Võib tõdeda, et araabia (islami) kultuuris oli vaimuhaigetesse suhtumine humaansem kui toonases kristlikus tsivilisatsioonis.
Euroopa kirik ei käsitlenud hinge (so – inimeseks olemist) aju talitluse produktina, hing oli metafüüsiline fenomen . Vaimuhaigust käsitleti pigem hinge haigusena (kuigi hinge ja mõistuse vahekorra üle võis skolastilisel tasemel diskuteerida). Vaimuhaigustest rääkides oli keskaeg Euroopas kindlasti suhteliselt „pime“ aeg – toimunut võiks nimetada demonomaaniaks. Vaimuhaigeid käsitleti kui „kurjast vaimust vaevatuid“, „seestunuid“. Kõnesolevate haiguste puhul võis rääkida neist kui märgist (stigmast) jumaliku karistuse kohta asjaosalistele või inimkonnale. (Vt paralleel leepraga – siiski, nagu ka leepra puhul, ei pruukinud asju vaid negatiivses valguses näha – tegemist võis olla ka nö äravalitutega…)
Vaimuhaigete varjupaigad Euroopas siiski tekkisid, sest asjassepuutuvaid inimesi oli kombeks kodust välja ajada. Hulkureid ning sante võttis teinekord oma rüppe kirik (kloostrid), märatsema kippuvaid või rahutuid isikuid isoleeriti eeskätt vanglaisse, koos kurjategijate, prostituutide jne-ga. (Ainult vaimuhaigeile mõeldud isolaator on Rootsist teada aastast 1305.)
Demonomaaniast lähtuvalt sai keskajal vaimuhaigustega võitlemise peamiseks mehhanismiks ekstsortsism – kurja vaimu välja ajamine . See oli vaimulike, mitte arstide ülesanne. Skolastilisest traditsioonist lähtuvalt tekkis keskajal hulgaliselt igasugu õpetusi, kuidas vaime välja ajada. Näiteks idee, et kurjad vaimud on oma olemuselt külmad olendid, kes otsivad enesele sooja kohta. Jne… („Ravivahend“ olnuks seega jäävann…)
Uusaegne psühhiaatria algab 18. sajandil (Valgustusajastul). Väga palju oli uues mõtlemises lihtsalt vana eitamist (mitte nii väga arusaamist vaimuhaigustest), nt nüüd vaadeldi keskajale iseloomulikke lugusid usulistest elamustest ka pigem kui vaimuhaiguse sööste. Vaimuhaigusi mõisteti teaduslikust küljest toona jätkuvalt nö „hinge“ kontekstis. Oma koht oli jätkuvalt Aristotelesel (3- osalisel hingestatusel), nt võis arutleda keha („masin“) ja mõistuse („hing“) vahele jäävast närvisüsteemist kui „loomse hinge“ poolt käivitatavast fenomenist. Samas hakkas tekkima arusaam mõistusest. Mõistuse haigust ei peetud enam ei hinge, ega mitte ka keha haiguseks – see keeruline olukord kestis paarsada aastat.
18. sajandist hakkas euroopalikus kultuuriruumis levima hoiak, et vaimuhaiged on eeskätt haiged inimesed. W. Cullen nt arvas, et vaimuhaigus oleks midagi meie mõistes neurofüsioloogilist (ebakorras aju ja närvisüsteemi produkt), kuid et mitte kõik ajutegevusse puutuv ei ole teadusele arusaadav (Cullen oli vitalist). Niisiis oli vaimuhäiretega tegelemise puhul oluline nii kehaline kui moraalne pool (ning asutused, kus haigeid hoiti, jätkuvalt ühised kurjategijate, prostituutide jne-ga). Tähtsaks märksõnaks vaimuhaigete hooldamisel sai distsipliini mõiste, oli erinevaid võimalusi selle saavutamiseks.
Üldistavalt võib siiski öelda, et egoistlik enesekaitserefleks vaimuhaigete suhtes ühiskondlikus käitumises hakkas tasapisi asenduma altruistliku ja humanistliku lähenemisega. 18. sajandist algas vaimuhaiglate (institutsioonide) medikaliseerumine. Selles 2 suunda:

• Olemasolevate haiglate juurde hakati asutama psüühikahäiretega patsientide osakondi (1751. aastal Inglismaal) jne.
  
• Hakati meditsiinilisest lähtekohast lähtuvalt rajama eraldi institutsioone vaimuhaigeile.
  

William Tuke ( 1732 -1822), kveekerist kaupmees , rajas lähtuvalt humanistlikest ideaalidest 1796. aastal Yorki krahvkonda vägagi eesrindliku vaimuhaigete varjupaiga, mis sai hiljem teedrajavaks nähtuseks vaimuhaiglate institutsionaalsel arengul (kuigi arstimise jms meditsiinilise vastu seal huvi ei tuntud). Lähenemist, mida kõnealuses asutuses rakendati, nimetati „moraalseks raviks / hoolekandeks“ (moral treatment).
Vincenzo Chiarugi (1759-1820) – leidis, et vaimuhaige on isiksus. Keelas oma Firenze haiglas haigete karistamise ja piinamise . Jagas psüühikahäired kolme liiki:

• melanhoolia, e. osaline vaimuhaigus;
  
• mania, e. täielik vaimuhaigus;
  
• amentsia e. intellekti ja tahte ebanormaalsus.
  

Philippe Pinel (1745- 1826 ) ilmselt kuulsaim oma aja tegelastest psühhiaatria vallas oli see palju heroiseeritud isik, kes sümboolselt „vabastas“ vaimuhaiged. Eraldas varjupaikades „ sikud lammastest“, aheldas haiged lahti jne. Tunnistas, et ajus vaimuhaigetel patoloogiaid pole leitud, seega tegemist pigem moraali ja distsipliini küsimustega. Pinel tegeles patsientidega isiklikult, püüdes nende „moraalset“ palet mõista ja taastada (viimases aidanuks humoraalteooria vaimus ka „loodus“, aga ka hariv ja nesesessesüüvimist eldav vestlus arstiga). Pinel jaotas psüühilised haiged nelja liiki: melancholia, mania, dementia ja idiotia.
Pineli õpilane Jean-Etienne Esquirol (1772-1840) lõi haigetele nö farmi, kus need said tööd teha ja inimeste elus (justkui) osaleda.
Kujunes psühhiaatria õpetamine ülikoolides. Tekkisid kateedrid, õppetoolid jne (Tartu ülikoolis loodi iseseisev psühhiaatria õppetool 1880. aastal). Lähtuvalt “humanismipendli” positiivsesse äärmusse minekust, oli periood, mil üliõpilased pidid oma ainet õppima ilma haigeid nägemata – haigete tervise ja turvalisuse huvides oli nende igasugune häirimine (kohtlemine) keelatud. 19. sajandil kujunesid välja psühhiaatriaga seotud eetilised küsimused – kas nt sundravi või mõnesid diagnoose (hüsteeria) ei saa kuritarvitada.
Teaduslik töö psühhiaatrias kujutas endast 19. sajandil eeskätt vaimuhaiguste klassifitseerimise katseid. Sellest omakorda sai alguse diagnoos, ravi jne. Omavahel võitlesid materialistlikud ja vitalistlikud ideed. Viimaseid esindasid nn psüühikud, nt Johann Heinroth (1773-1843). Psüühikute juures valitses arusaam, et närviprotsessid ja vaimuhaigused sealt lähtuvalt, on teaduslike meetoditega hõlmamatud, peeti võimalikuks ka teatavaid metafüüsilisi jõude mängus olevat. Piltlikult öeldes räägiti siis vaimu haigusest.
Materialistlikel positsioonidel olnuid tuntakse nn somaatikutena, nt (Wilhelm Griesinger (1817-1868), Kaspar Max Brosius (1825-1910)). Materialiste toetasid arenevad loodusteadused – nt Vene füsioloogide Ivan Setšenovi (1829-1905) ja I. Pavlovi tööd. Esimeselt ilmus 1863. a teos Peaaju refleksid, mis nagu nimigi vihjab, viis vaimuhaiguste küsimuse närvisüsteemi häirete pinnale. See seltskond niisiis kõneles närvi haigustest. (Nad said toetust ka väljastpoolt organismi lähtuvate faktorite uurimisest, haigustekitajate ja keemia-füsioloogia andmetest, nt süüfilise mõju analüüsimisest organismile.)
Somaatikute eelkäijad olid olnud Francis Gall ( 1758 -1828) ja Johann Spurzheim (1776- 1832 ), viimane võttis kasutusele termini frenoloogia . (Gall ise küll ei olnud frenoloog, pani aga teadusliku aluse teooriatele, mille kohaselt aju eri piirkonnad kontrollivad vaimutegevuse eri valdkondi. Frenoloogia sai jalad alla alles pärast teda, 19. sajandi esimesel poolel.12) Gall oli neuroloogia ajaloos oluline tegija (sisuliselt aju anatoomia rajaja), kirjeldades ajus hall- ja valgeolluse saades aru ka mõlema anatoomilis-füsioloogilisest olemusest. Galli teooria oli, et aju on paljude eri organite / kudede kooslus (mitte üks üldine hinge või mõistuse keskus). Gall siiski ajastule omaselt seostas aju eri piirkondi mitte ainult erinevate funktsioonidega, vaid ka erinevate moraali- ja iseloomuomadustega.
Frenoloogia kriitikud tegid samuti tööd aju uurimisel . Tekkima hakkas arusaam, mille kohaselt üleminek tervelt haigele võib olla järkjärguline – mõni tunnus, mis kannab nö ebatervist võib domineerida tervete tunnuste üle või neid mõjutada… Ka kehatüüpide õpetus (mis tunnistas erinevate vahevormide olemasolu) kinnitas seda. (Siia valdkonda kuuluvad ka omaaegsed targutused teemadel , kas nn geniaalne inimene on tegelikult vaimuhaige või vastupidi.)
Aju funktsioonide mõistmise teel astuti suur samm edasi 19. sajandi keskpaigas. Paul Broca (1824-1880) lokaliseeris kõnekeskuse, eeldades ka intelligensuse seost aju piirkondadega (-ehitusega). Tal oli ka oluline roll füüsilise antropoloogia metoodiliselt väljakujunenud teaduseks vormimisel. Broca sügavam panus oli teha lõpp mõnda aega aju käsitlemisel valitsenud holistlikule lähenemisele (nt Pierre Marie, 1853 -1940), mis vaatas aju tervikuna , mida ei saaks jagada funktsionalistlikesks osadeks .
19. sajandi keskpaik andis psühhiaatriale ka degeneratsiooni mõiste ( Benedict Morel, 1809-1873)). Eelduseks oli bioloogiline determineeritus vaimuhaiguste tekke puhul. Nö environmentalistide juures usuti keskkonnatingimuste hukatuslikku mõjusse, mis puudutab tulevaste põlvede vaimset tervist (Eestis – Juhan Luiga). Degeneratsiooni mõiste domineeris ühiskonnakäsitlusi 19. sajandi lõpus, 20. sajandi alul. Tegemist oli geneetikaeelse pärilikkusküsimusega, mis tunnistas keskkonna tähtsust.
Küsimus moraalsetest kõrvalekalletest viis kriminaalsete vaimuhaigete mõiste tekkimiseni – 19. sajandi keskpaigas tekkisid sellistele spetsiaalsed varjupaigad (enam ei hukatud , ega vangistatud neid kurjategijaid, keda meditsiin vaimuhaigeteks kuulutas). Diskussioon oli mõnikord äge ja tollest ajast on dokumente, mis käsitlevad meditsiini, psühhiaatria ja seaduse segaseid suhteid (nt The McNaghten rules ). (Eristav suhtumine vaimuhaigeks tunnistatud kurjategijatesse on vana, näiteid tuleb nii antiikmaailmast, Indiast kui araabia kultuurist. Üldiselt on seisukoht, et vaimuhaiget võib käsitleda lapsena ning aset leidnud tapmist mittetahtlikuna.) Vaimuhaigus oli arvesse võetav argument ka Euroopa kohtupraktikas. Arstlik ekspertiis tekkis vastavas vallas siiski alles 19. sajandil ning ajastule omaselt jäi veel nii mõnigi asi segaseks. Jätkuvalt räägiti nt „moraalsest haigestumisest“.
Kriminaalantropoloogia eeldas kurikalduvust olevat valdavalt pärilikku algupära, põhjustatud nö atavismide poolt – inimeses säilinud eellastele omane või primitiivsetele rahvastele tüüpiline mitte-arusaamine moraalist ja hea-halva mõistest (paralleel mõnda kehalist atavismi omava inimesega, kelles avaldub inimese eellase teatav joon). Kuivõrd vaimne ja kehaline arvati koos päranduvat, sai kurikalduvustest aimu kehalt vastavaid tunnuseid otsides (meetodeiks frenoloogia, antropoloogia). Pärilikkusteaduse arenedes, hakati rohkem analüüsima ka uuritava indiviidi esivanemate patte. Oli juhtumeid, mil antropoloog oli kohtus eksperdiks. Tänapäeval see distsipliin on oma tähtsuse minetanud, elades edasi eelarvamustes, mis meil nägude ja inimtüüpide suhtes on. Tuntuim kriminaal -antropoloog on Itaalias elanud Cesare Lombroso (1836-1909). Asjal oli aga ka positiivne pool – just siinkohal sünnib tingimisi karistamise (karistuse diferentseerimise) kontseptsioon.
Vaatamata teaduse edusammudele ei leiutatud 19. sajandi jooksul ühtegi asjalikku ravimeetodit vaimuhaigete raviks. Ravimisel – lähtudes sellest, et vaimuhaiguse näol on tegemist inimorganismi olekuga vägagi ekstreemses olukorras – kiputi ka somaatilisi ravivahendeid liigselt pruukima, alates aadrilaskmisest, narkootiliste ainete manustamisest ja lõpetades igasugu protseduuridega. Viimaste puhul on tänapäeval kombeks ironiseerida nt vahendite kallal, mille abil püüti haigel verevarustust kontrollida ( eeldusel , et haigus tingituid nt liigsest verest peas või vastupidi). Mõned võtted ehk mõjusid ka – veeprotseduurid, broomipreparaadid, oopium, elektriravi (viimane küll vähem). Peaasjalikult võib edukaist juhtumitest ja meetodeist rääkides mainida psühhoteraapiat. Lisaks verbaalsele teraapiale tulid kasutusse sugestiivravi meetodid, ehk siis hüpnoos.
19. sajandil hakkas arenema psühhofarmakoloogia. Emil Kraepelin (1856-1926), mõned aastad Tartus töötanud, on ajalukku läinud eksperimentaalpsühhiaatria rajajana. 1892. aastal avaldas ta maailma esimese psühhofarmakoloogia alase teose Lihtsate psüühiliste protsesside mõjutamisest mõnede arstimitega. Kraepelin uris vaimse tervise probleeme (väsimust), pannes aluse psühhohügieenile. Kraepelini töödest kõige kaalukamaks peab J. Saarma tema kliinilise psühhiaatria käsitlust (Psühhiaatria kompendium, 1883), milles Kraepelin toob esmakordselt psühhiaatriasse sümptomite, sündroomide ja haiguste diferentseerimise haigusnähtude avaldumise erinevate tasanditena. Kraepilin andis süsteemi psühhopatoloogilistele sündroomidele, tuginedes üldpatoloogia põhimõtetele. Oluline uuendus oli tema originaalne käsitlus psühhooside süstemaatikast. Ta introdutseeris psühhiaatriasse kahe suure endogeense psühhoosi – skisofreenia (dementia praecox) ja maniakaaldepressiivse psühhoosi – tervikliku käsitluse nosoloogilisel tasandil.
19. sajandi lõpus „kohtusid omavahel“ psühhiaatria, neuroloogia ning kirurgia. Lisaks võeti kasutusele terve hulk nn kangelaslikke meetodeid, milliste puhul ravivõtted olid äärmuslikud, kuid mida õigustati inimelu päästmise vajadusega , 1917. aastal nt nn malaariaravi (kõrge palaviku kunstlik esilekutsumine patsiendi malaariasse nakatamise teel) süüfilise poolt põhjustatud paralüütilise dementsuse ravis. 1920. aastal algas barbituraatide kasutamine “kestva narkoosi” esilekutsumiseks. 1933 (1927) võttis Manfred Sakel (1900-1957) kasutusele insuliinravi eeskätt skisofreenia ravis. Järgmisel aastal introdutseeriti Cardiozol’i šokiteraapia. 1938. aastal võeti kasutusse elekterkrampravi.
1930. aastatel kasutusele tulnud lobotoomia (psühhokirurgia, otsmikusagarasse minevate närvide kahjustamine) „isa“ oli portugaallane Egaz Moniz (1874-1955). Viimane sai selle eest 1949. aastal ka Nobeli preemia, mida talt tänapäeval mõned kodanikerühmitused tahavad postuumselt ära võtta, sest ilmneb, et ravi polnud efektiivne ning oli pealegi inimvaenulik. Heroiliste meetodite üle vaieldakse siiamaani (vt ka ptk 20, „antipsühhiaatriline liikumine“).
20. sajandil arenes psühhoteraapia. Siegmund Freudi (1856-1939) puhul ei tohi unustada, et tema õpetus kasvas välja materialistlikust õpetusest ning jäi põhimõtteliselt sellele pinnale. Pärast sõda alanud nn terapeutiline revolutsioon tõi endaga kaasa erinevate ravimite ( rahustid , antidepressandid ) tähtsuse esiletõusu.
Kirjandus: Alo Jüriloo, Vaino Vahing . Vaimuhaiguse müüt. Akadeemia, nr. 5, 1990.
Kordamisküsimused

• Vaimuhaigete staatus enne uusaega (keskaeg, araabia)
  
• Uusaegne (valgustusaegne) murrang
  
• Närvi- ja vaimuhaigused (somaatikud versus psüühikud)
  
• Ebateadused (frenoloogia, kriminaalantropoloogia)
  
• Antipsühhiaatrilised ideed (vt PowerPoint presentatsioon!)
  

XV. 7. LOENG Farmakoloogia ja farmaatsia

Ravimite kasutamine on omane juba traditsioonilistele kultuuridele, millised on seda ilmselt õppinud loodusest, jälgides nt loomade käitumist (viimased teatavasti kasutavad teinekord taimi või mineraale , millised nende põhi-toidusedelisse ei kuulu). On õpitud ilmselt ka inimeste endi empiiriliste tähelepanekute pinnal. Koos religiooni, mütoloogia jms tekke ja võimule pääsemisega tekkis ravimite nimistusse ka objekte, mille puhul väärtustati nende sümboolseid väärtusi (värv, kuju, numeroloogilised vms märgid).
Farmaatsia ajalugu on jälgitav antiikkultuurides. Jätkem Egiptus , Mesopotaamia jms kõrvale (neist saab eesti keeles lugeda M. Otteri raamatukesest Farmaatsia ja farmakoloogia ajaloost (Tartu, 1990)) ning peatugem antiik Kreeka arstiteaduse „isadel“.
Hippokratese kohta on teada, et ta kasutas hea meelega ravimeid ning valmistas neid. M. Otter, mainib, et tema pagasis oli ligi 400 droogi . Hippokrates seostas taimede ravivõime säilimist nende säilitamistingimustega – taimedest pressitud tooteid nt pidas vajalikuks hoida klaasanumates hästi suletuina. Hippokrates ei võtnud veel kasutusele toimeaine mõistet ning kasutas taimi valdavalt looduses esineval kujul, st töötlemata. Ka püüdis ta vältida keerulisi retsepte .
Pärast Hippokratest pakub farmaatsia ajaloos huvi nn skeptikute koolkond (3. sajand eKr), kus nõuti ravimite toime kindlakstegemiseks nende katsetamist. See viis polüfarmaatsiani (erinevate ravimite kasutamine samaaegselt). Polüfarmaatsia koolkonda esindas ka Galenos, kes, eeldades teatava elujõu olemasolu looduses, uskus seda olevat ka ravimeis. Tema arvates oli taimedes nii kasulikke (ravi vaatevinklist) kui kahjulikke aineid, ta püüdis kasulikud (toimeained) taimest eraldada. Selleks kasutati pressimist või leotamist ja keetmist. Ravis kasutas galeeniline koolkond (mis lähtus humoraalteooriast) vastandite printsiipi (contraria contrariis). Koolkond eelistas taimseid vahendeid, neid tuntakse galeenikalide nime all.
Märkimisväärselt panustas farmaatsia arengusse keskaegne araabia-islami teadus (alkeemia). Tegemist oli tsivilisatsiooniga , kus sisuliselt tekkis kaasaegne keemia. Araablased võtsid kasutusele destilleerimise, seega ka alkoholi. Araabia alkeemikud (tuntuim tegelane ilmselt Jabir ibn Hayyan, kes elas 10. sajandil) võtsid kasutusele ka filtreerimise, kristalliseerimise ja sublimeerimise.13 Araablased andsid nimed mõistetele nagu alkohol , suhkur, siirup , leelis jne, nad kehtestasid ravimivalmistamisele standardid ning soovitavad hinnad, sisuliselt lõid farmakopöa. Teoorias jätkasid nad humoralismi lainel. Tähtis aspekt araabi-islami farmaatsia arengu jaoks oli selle tsivilisatsiooni lai geograafiline haare. Araablased haarasid oma materia medicasse kordades rohkem termineid, kui oli olnud nt Antiik-Kreekas (Dioscoridese materia medicas sisaldus ~1000 taime, looma ja mineraali nime, Ibn Baytar’i omas üle 3000).
Antiiktraditsioon jätkus keskaegse Euroopa teaduslikus mõttemaailmas. Ülikoolides õpetati mh materia medica nimelist õppeainet, mille sisuks oli meie mõistes farmaatsia ja farmakoloogia tutvustamine. Siinkohal rõhutatagu veelkord, et paljud kaasaegse lugeja jaoks esmapilgul praktilise kallakuga distsipliinid, mida toonastes ülikoolides loeti, olid siiski pigem teoreetilised – arst oma töös otseselt ravimitega kokku ei puutunud, selleks olid apteekrid jms. Küll oli arsti tööks ravimeid „välja kirjutada“ (seega pidi ta teemaga kursis olema). Keskajal tegelesid farmaatsiaga apteekrid, „rohumüüjad“, kõikvõimalikud rändkaubitsejad ning rahvameditsiin (sellest võib eesti keeles pikemalt lugeda Heino Gustavsoni raamatust Tallinna vanadest apteekidest kuni 1917. a. (1972)).
Keskaja lõppu markeerib ka farmakoloogia ajaloos Paracelsus (vt ka ptk 6). Tegemist oli reformatsiooniajastu inimesega, kes püüdis põhimõtteliselt mineviku autoriteetidele ja teooriatele selga keerata (siinkohal tekkis tal ilmselt ka vajadus eksperimentaalselt oma uudseid lahendusi katsetada). Paracelsus ei jätnud humoraalteooriat täiesti maha, kuid ta keskendus selle ühele komponendile – Maale – ning väitis, et Maa on loonud kõik elava omakorda kolme elemendi baasil, need on: „Sool“, S ja Hg. Neil kolmel olnuks ka suur potentsiaal keemias, mürkidena ning ravimitena. Sisuliselt püüdis Paracelsus taandada diskussiooni keemiliste ühendite ja protsesside tasemele (iatrokeemia), seda ka ravimtaimede mõju seletamisel (fütokeemia). Paracelsus kasutas lisaks taimedele ravimites ka mineraalseid komponente (keemilisi elemente), nt võttis ilmselt tema süüfilise ravis kasutusele elavhõbeda (kutsumaks esile süljeeritust). Tegi tuntuks oopiumipreparaadi lauadanumi. Oluline aspekt Paracelsuse töös on veel see, et ta kasutas ja populariseeris alkoholiekstrakte (medicamenta apagirica). See võimaldas temal ja tema järgijatel astuda farmaatsias sammu edasi, sest alkohol on väga hea ekstrahent, võimaldades kättesaadavaks teha laia hulka droogis sisalduvatest ühenditest. Kuigi toimeaine kontseptsiooni osas oli Paracelsus lähenemas tänapäevastele lähenemistele (seostas ravimi toimet kindla keemilise ühendiga), oli talle teisalt iseloomulik signaturism (seega ka raviprintsiip „sarnast sarnasega“). Selline lähenemine oli põhjustatud Paracelsuse alkeemiku taustast, mis omakorda tähendas müstikasse kaldumist. Paracelsus uskus, et loodus on ravimtaimed „signeerinud“, kusjuures nende kasutamisvõimalustele vihjavad kõikvõimalikud morfoloogilised tunnused (värv, maitse, lõhn, kuju jne). Paracelsuse arvates on signa naturae’t omavatel taimedel teatavad magneetilised omadused, mis lubavad taimi kasutada siirikutena (vt ptk 2). Taimi seostas ta ka astroloogilise kompleksiga, arvates, et nt planeedid avaldavad mõju nii haigusele kui taimele (ravimi toimele). (Kuu mõju all olevaid taimi nt arvas olevat võimalik kasutada nn närvihaiguste raviks.)
Keskaja lõpuperioodi iseloomustab jätkuv teadmiste kogunemine farmaatsia vallas. Seda põhjustas nii ülikoolide areng, maadeavastused kui ühiskonna jätkuv poliitiline korrastumine (kaasaegse riigi väljakujunemine). Viimasega, aga ka akadeemiliste ringkondade huvidega , võib seotud olla Euroopa esimeste farmakopöade ilmumine . Farmakopöad sisaldasid ravimite valmistamise õpetusi vastavalt ajastu standarditele (1497 (Ricettaria Fiorentino), 1546 (Dispensatorium Pharmacopearum)). 1618. aastal Inglismaal avaldatud teoses oli toodud peaaegu 2000 retsepti.
Farmaatsiale avaldas mõju botaanika -teaduse areng, põhjustatud maadeavastamisest (uued ja huvitavad taimed nii aias, köögis kui apteegis, olid kiinapuu, tubakas, kohv, kakao, tee jne). Sageli sisaldasid varased botaanikaõpikud ka ülevaadet kõnesoleva taime eeldatavatest raviomadustest.
17.-18. sajandil oli ravimite kasutamine laialt levinud. Tegemist oli polüfarmaatsilise lähenemisega, mis põhines ajastu teadmistel (vitalism), aga ka traditsioonilistel meditsiini teooriatel (homoralism, signaturism). Närvierutuse kontseptsioonid nt pidasid tähtsaks kõikvõimalikku eritamist ning nii olid populaarsed lahtistid. Viimaste esile kutsutud koolikuid (valusid) omakorda leevendati atropiinidega (Atropa belladonna ’st tehtud preparaatidega). Ravimite üleannustamine ning nende sage kas kasutus või isegi ilmne kahjulikkus tekitas kriitikat nii patsientide kui arstide endi seas. Olukord sai paranema hakata siis kui teemale asuti lähenema teaduslike meetoditega. Arusaam, et konkreetne ravim ravib konkreetset haigust (juba nosoloogiale pühendatud peatükis jutuks olnud tähelepanekt kiniini spetsiifilisest toimest malaariasse), avas tee uude ajastusse, kus polüfarmaatsia hakkas minevikuks saama.
Uue ajastu metoodiline sissejuhatus ja alus oli füsioloogiateaduse teke 18. sajandi lõpul, 19. alguses. Väljaütlemised, mille kohaselt elusorganism ei ole midagi muud kui keemialaboratoorium, andsid aluse uuteks lähenemisteks ka farmaatsiale ning eriti farmakoloogiale. Fr. Magendie, tehes füsioloogiakatseid, mõistis, et mürgid on füsioloogi arsenalis väärtuslik vahend. Ta taipas ka, et mida puhtamad need on, seda parem neid teadustöös aksutada, seega püüdis (koostöös farmatseut Pierre Joseph Pelletier’ga(1788-1842)) eraldada taimsest materjalist puhtaid ühendeid (saidki nt strühniini puhtal kujul). Pelletier oli ka üks neist, kes eraldas oopiumist morfiumi. Friedrich Sertüner (1783- 1841 ) nimetasb mainitud taimemürgid alkaloidideks, sest sarnaselt anorgaaniliste alustega (alkali) moodustavad nad hapetega reageerides sooli. Alkaloidide eraldamine jätkus, kujunes välja suur huvi mürkide vastu. Tundus ka, et ravimid ja mürgid erinevad teineteisest vaid doosi suurese poolest (vt ka: homöopaatia).
Magendie järglane, C. Bernard, näitas, et ravimid (mürgid) toimivad vaid spetsiifilistele kohtadele kehas – kuraare poolt esile kutsutud paralüüs nt ei mõjuta ei lihast, ega närvi, vaid nn neuromuskulaarset ühendust. Spetsiifilise mõjupiirkonna defineerimine andis julgust neid juurde otsida, kujunema hakkas vastav mõttemudel, mis hiljem nii ravimite kui närvierutuse kontekstis olulise koha sai (vt ka ptk 12).
19. sajandi alguses valitses meditsiinis skeptiline meeleolu, sest tundus, et arstipraktika (teraapia) ei ole enam kooskõlas toonase teaduse saavutustega. See puudutas ka ravimeid. Üks võimalus olukorda lahedada, oli püüda hinnata ravimite tõhusust. Ajastule omaselt kasutati eksperimenti.
Eksperimentaalfarmakoloogia – sisuliselt seega kogu kaasaegse farmakoloogiateaduse – sünnikohaks peetakse Tartut. Põhjust nii arvata annab 1846. aastal Tartu ülikooli materia medica, dieteetika ja meditsiiniajaloo professoriks valitud Rudolf Buchheim (1820- 1879 ), kelle eesmärgiks näib olevat olnud viia ka farmakoloogia tasemele, kus juba olid tänu eksperimendi rakendamisele anatoomia, füsioloogia ja patoanatoomia. Buchheim rajas Tartusse saabudes oma maja (Lille tänaval, praeguseks hävinud) keldrisse laboratooriumi, kus tehti farmakoloogilisi uurimusi katseloomadel. Buchheimil kujunes välja terve hulk õpilasi ning koostööd tegi ta tollal kuulsa Tartu füsioloogiakoolkonnaga.
Buchheim ise uuris ainete difusiooni ja endosmoosi (läbitungimine poolläbilaskvatest membraanidest), nende muutumist organismis ja väljumist sealt. Mitmes tema juhendamisel tehtud töös näidati, kuidas aine imendumine , jaotumine ja eritumine määrab ravimi farmakoloogilise toime. Buchheimi laboris uuriti ka seedimis- ja seedetrakti motoorika mõjutamist ravimitega. Tehti etüülalkoholi, kloroformi ja veregaaside farmakokineetilisi uurimisi, samuti tegeleti antiseptikutega (mõneti juba nt enne Listerit).
Veel on Buchheim ajalukku läinud uue ravimite klassifikatsiooni loomisega (1849, 1853-1878). Uus klassifikatsioon põhines ainete keemilistel ja farmako -dünaamilistel omadustel. (Varem andis materia medica ravimite loendi mõnikord isegi tähestiku järjekorras…)
R. Buchheimi järglaseks farmakoloogiakateedri juhatajana sai Oswald Schmiedeberg (1838-1921, alates 1872 Strassburgi ülikooli prof). Viimasega seoses rõhutatakse Schmiedebergi tähtsust kui saksa farmaatsiatööstuse edule alusepanijat, sest need olid tema õpilased, kes Tartu teaduskoolkonna ideid edasi kandsid ja vilja kandma panid. Tartus oli Schmiedeberg uurinud muskariini (punases kärbseseenes sisalduv alkaloid ) ja atropiini „füsioloogilist antagonismi“ organismis (1869). Ta näitas, et muskariini toime lokaliseerub uitnärvi lõpmetes (mitte südamelihases, nagu seni arvati). Schmiedeberg osales sel moel (koos J. Langley, H.H. Meyer jt-ga) sünaptilise ülekande farmakoloogia-teooria kujundamises.
Strassburgis jätkas Schmiedeberg teadustööd, mille käigus mh uuriti juba kasutusel olevate ravimite toimet, raviomadusi ja füsiolooogilist mõju.14 Kujunema hakkas arusaam, et ravimi (nt alkaloidi) toime mõistmiseks ei piisa teadmisest selle molekuli eri aatomite arvu kohta, vaid oluline on ka molekuli struktuur.
Farmaatsial on olnud tihe side keemiaga juba aastatuhandeid. Farmakoloogia tihedam seostumine keemiateadusega algas 1840. aastatel. Siis avastati (Alexander Ure, (?-?)) ravimite juures nn biotransformatsiooni fenomen. Ravimid nimelt valdavalt teevad organismis läbi keemilised muutused milledest arusaamine on oluline mõistmaks ravimite toimet ning selle toime ajalist dimensiooni (fenomenil nimelt võib olla ka negatiivne mõju kui ravim organismis hoopis mürgiks muundub). 1860. aastatel tehti selgeks nn pro-drug’ide fenomen, nende puhul on tegemist ravimiga, mis enne mõju avaldamist peavad läbi tegema keemilise muundumise. Selline efekt on vajalik nt selleks, et ravimi mõju oleks pikaajaline.
Keemilise sünteesi areng tõi kaasa täiesti uute ühendite loomise. Polnud mingit põhjust eeldada, et need avaldavad mingit mõju elusorganismidele, kuid elu näitas, et nii mõnedki neist ( naerugaas , kloroform, eeter ) said teataval ajahetkel ka meditsiinis olulisteks. Selliseid näiteid tuli veel, sest tehti katseid. Tekkis vajadus nii mõndagi sünteesitavat ühendit saada suuremal hulgal, selleks pidid farmatseudid end rohkem kurssi viima orgaanilise keemiaga. Seda ka seepärast, et nii mõndagi komponenti toodeti laboris puhtamal kujul kui suutsid taimedest ekstraheerida apteekrid.
Keemiline süntees muutus tööstusharuks. 1856. aastal püüdis inglise keemik William Henry Perkin (1838-1907) sünteesida hiniini, kuid paraku ebaõnnestus (edukad oldi alles 1940 aastatel, sest kõnesolev molekul oli 19. sajandi teaduse jaoks veel liiga keeruline). Küll ilmnes, et loodud oli uus värvaine, millega sai mh siidi värvida. Selle toote järele tekkis nõudlus ning tootmine võttis tööstusliku kuju. Siit omakorda jõuti kõikvõimaliku täpsemat keemilist sünteesi nõudva toodangu – kaasarvatud ravimid, koevärvid jms – juurde. Varsti pärast 1900. aastat suudeti sünteesida juba selliseid alkaloide nagu atropiin, kokaiin ja nikotiin. Selgeks oli saanud nende ühendite struktuur ning nüüd püüti luua looduslike ühendite lihtsamaid analooge. Nt novokaiin – kohalik tuimesti – on kokaiini sarnane, kuid kergemini sünteesitav aine. 19. sajand siiski oli veel nö „ekslemise“ aeg. Nii mõnedki keemilised ühendid, nt aspiriin, mis sünteesiti juba 1852, kuid mille raviomadused said tunnustuse alles 1899, pidid ootama oma aega, et leida koht meditsiinis. Uute ühendite loomine ja arstiteadusse kaasahaaramine oli niisiis veel juhuslik.
Keemia kõrval sai 19. sajandil (selle lõpus) oluliseks farmakoloogiat edasi viivaks jõuks bakterioloogia, täpsemini haiguse bakterioloogiline teooria. Kujunes välja nakkushaiguste vastase võitluse metoodika, milles kesksel kohal oli esialgu immuunsuse küsimus. Viimast püüti tekitada eeskätt bioloogilisi saadusi – vaktsiine ja antitoksiine – kasutades. Nende uuringute käigus kujunes aga välja uudne ravimite toime kontseptsioon.
Lõi selle P. Ehrlich, saksa loodusteadlane (Nobeli preemia 1908). Ehrlich oli juba noorelt olnud huvitatud koevärvidest, ta jätkas uurimistööd ka ülikoolis. Teda peeti erakordselt andekaks histokeemikuks, koevärvide pinnalt jõudis ta ka oma „võlukuuli“ kontseptsioonini farmakoloogias, st, ta eeldas, et kui on võimalik siduda spetsiifilise värviga mingi spetsiifiline osa rakust või koest, peaks sama moodi olema võimalik ravimiga siduda (viia koos värvainega eesmärgile ka ravim) mingi spetsiifiline probleemidetekitaja organismis (bakter või siis ka viimase poolt tekitatud mürk, nn toksiin). Ehrlich suutis tõestada, et värvides malaariatekitaja (metüleen-sinisega), kaasnes sellega ka tagasihoidlik raviefekt.
Tema esimene suur saavutus oli koos Emil Adolph v. Behringiga (1854-1917) välja töötada difteeria seerum . Selle töö käigus rajas ta ( 1897 ) nn kõrvalahela teooria (Seitenkettentheorie / side chain theory), milline seletas (vere)rakkude immuunreaktsiooni. Ehrlichi arvates olnuks rakkudel sarnased kõrvalahelad nagu raku- / koevärvidelgi, millega nood seovad end spetsiifiliste objektide külge preparaadis. Antitoksiinid (kas rakulised või keemilised) seega seoksid oma kõrvalahelate abil toksiine – nakkushaiguste tekitajate poolt organismi tekitatud mürke, mida saksa teadus nägi kutsumas organismis esile haigusnähte. (Ehrlich kujutas ette, et patogeenide rünnaku all olev rakk tekitab enda külge suurel hulgal kõrvalahelaid sidumaks / neutraliseerimaks toksiine ning eraldab neid veel lisaks ka verre jm („ antikehad “), kus nad samuti toksiine seovad – see olnukski tema arvates kokkuvõttes immuunreaktsioon. Kõnesolevaid „antikehi“ käsitles Ehrlich immunoloogias nn „võlukuulidena“.)
Ehrlich kujundas teooria, mille kohaselt „ained ei oma toimet seni kuni nad pole seotud“ ( Corpora non agunt nisi fixata). Sidemete tekitamisega seoses (eelmises lõigus jutuks olnud „antikehad“) rääkis ta sisuliselt retseptoritest, uuest fenomenist mõistmaks organismi molekulaarsel tasandil, mida paralleelselt kirjeldati ka neuroloogias. Ehrlich ega teised ei osanud toona veel täpselt seletada nende retseptorite töö keemilisi üksikasju, kuid alus uuele mõtteviisile oli pandud. Oma elu lõpuaastatel töötas Ehrlich selle kallal, et leida uusi keemilisi ühendeid, mis end bakteritega seoksid. Ta ise nimetas oma lähenemist kemoteraapiaks. Selliste tööde käigus avastas (1910) Ehrlich koos jaapanlase Sachahiro Hata’ga (1873-1938) ravimi süüfilisetekitaja vastu (Salvarsan).
Mõneks ajaks jäi kemoteraapia pärast Ehrlich surma soiku (oli efektiivne ainult piiratud valdkondades), uus tõus algas 1930. aastatel, mil leiti vahendid (Prontosil) streptokokkide vastu. Selleks ajaks oli tehtud uut teadustööd retseptorite toime ja olemuse mõistmiseks. Palju tööd tehti juba teada olevate, traditsiooniliste ravimite farmakoloogilise toime selgitamisel ning nende täiustamisel (analoogide leidmisel). Viimane eeldas üha enam keemilist sünteesi, mille käigus loodusliku alkaloidi pinnal luuakse uus analoogne ravim (kokaiin → novokaiin). Farmakoloogia lõi kõnealusel ajal ka tihedamaid sidemeid kliinilise meditsiiniga.
Avastati vitamiinid .15 Oma panuse farmakoloogiasse andis endokrinoloogia. Katsed füsioloogias näitasid, et mõnede näärmete puhul saab rääkida nende nö teraapilisest funktsioonist. Mõiste „hormoon“ võeti kasutusele 1905. aastal. Hormoone (mida üha rohkem õnnestus eraldada või sünteesida) hakati vaatlema kui ravivahendeid järgmistel juhtudel:

• Kui on kahjustunud organismide enda sisesekretsiooni näärmete töö;
  
• Kui on vaja mõjutada immuunreaktsiooni või kontrollida põletikulisi protsesse;
  
• Kui on vaja mõjutada terve organismi füsioloogilisi funktsioone (nt naistel reproduktiivtsüklit).
  

Järgmine oluline samm farmakoloogias oli antibiootikumide avastamine. Nn antibioosi fenomen – olukord, kus ühe mikroorganismi kasv pidurdub teise mikroorganismi poolt eritatavate ainete tulemusel – oli teada juba 19. sajandi viimase veerandi bakterioloogidele. Peniccilum hallitusseente vastavat mõju pandi tähele juba 1870. aastatel ning seda kasutas ära juba J. Lister põletikulise haava parandamiseks. 20. sajandi alul isegi lõhikest aega kasutati Pyocyanase-nimelist preparaati (seenest Pseudomonas pyocyanea). A Fleming (vt ka ptk 11), kes antibiootikumide avastamise eest Nobeli meditsiinipreemia sai (19??) ei suutnud paraku tema poolt penitsilliiniks nimetatud ühendist aktiivset komponenti selle ebastabiilsuse tõttu eraldada. Vastavas vallas saavutati edu Teise maailmasõja aastatel (E. B. Chain (1906-1979) ja H. W. Florey (1898-1968) Oxfordi laborites. Kuivõrd Inglismaal ei olnud resurssi asjaga põhjalikumalt tegeleda, oli tuli peamine lahendus tootmise vallas USA-st.
Pure drugs
Kordamisküsimused

• „Sarnast sarnasega“ ja vastandite printsiip ravimite kasutamisel (mis teoreetiline tugi neil on?)
  
• Tartu kui farmakoloogia häll (miks ja kes?)
  
• Paul Ehrlich
  

XVI. 9. SEMINAR Epidemioloogia . Tervishoiu areng.

EPIDEMIOLOOGIA on teadusharu, mis uurib haiguste tekkimist ja leviku seaduspärasusi. Kuigi mõiste on vana, tekkis selle nimega eraldi distsipliin alles 19. sajandi keskpaigas, mil sanitaararstid püüdsid selgusele saada mõnede toona aktuaalsete nakkushaiguste etioloogias. Inglismaal loodi 1850. aastal the London Epidemiological Society.
Nagu meditsiiniloos üldiselt tavaks, saab ka epidemioloogiast ülevaadet alustada Antiik- Kreekast , kus mõned Hippokratesele omistatavad kirjatööd (Õhust, veest ja maakohtadest ning Epideemiad) sobituvad vastavasse konteksti. Neis kõneldi epideemilistest ja endeemilistest haigustest, nende seotusest kliima jms-ga. Vastavad käsitlused tulevatel sajanditel keskendusid kaasaja mõistes eeskätt nakkushaiguste temaatikale. Arutleti võimalike nakkusallikate ning vastumeetmete (karantiin, isoleerimine) üle. Keskaegses Euroopas intensiivistus vastav diskussioon pärast 14. sajandi keskpaiga katkupuhangut. Tasapisi hakkasid arutlustesse ilmuma käsitlused haigusühikutest (vt ptk 11).
Ka järgnevail sajandeil keskendus epidemioloogia eeskätt nakkushaigustele. Arenes aga metoodiline pool. Alates 17. ja 18. sajandist hakkas tekkima haigusstatistika, st sünni- ja surmameetrika aga ka andmete kogumine laste suremuse ning nakkusahigustesse suremuse kohta. Meditsiiniajaloo kontekstis räägitakse sel puhul inglasest nimega John Graunt (1620- 1674 ), kes avaldas uurimuse pealkirjaga Natural and Political Observations ( 1662 ), milles analüüsis Londoni surmameetrikat ( Bills of Mortality). Surmameetrikat oli hakatud regulaarselt välja andma 1603. aastal, eesmärgiga anda märku lähenevast (kohalolevast) katkupuhangust. Graunt tegi olemasolevast materjalist kokkuvõtte meeste ja naiste ( suhteliste ) suremus- ja sündimusnäitajate kohta, teda huvitas suremus erinevatesse haigustesse erinevatel ajaperidoodidel ning piirkondades. Oma tööga suutis ta näidata seaduspärasusi populatsiooni suremusnäitajates, mõnes mõttes prognoosida populatsiooni tervisekäitumist.
Graunti tööd tunnustasid toonased täppisteadlased, meedikud jätsid töö tähelepanuta. Meditsiinikorüfeed – Sydenham nt – jätkasid oma nn „epideemiliste konstitutsioonide“ teooria viljelemist. Viimane käsitles epideemiate tekitajatena klimaatilisi, astroloogilisi jm väliseid tegureid. Epidemioloogiline mõte arenes siiski edasi.
Itaalias avaldas 1700. aastal Bernardino Ramazzini (1633-1714) käsitluse tööliste haigustest. Ta nimetas üle 40 kutse esindaja (sh ka „ juudid “), kelle puhul näitas ära nende spetsiifilised terviseriskid . Ramazzini osales ka 18. sajandi alul kogu Euroopat tabanud veiste suu- ja sõrataudi puhangu mahasurumisel (soovitas karantiine, isolatsiooni ja – loomade puhul – hädatapmist). Kõnesoleva epizootia käigus kerkis järjekordselt üles küsimus nakkusühikutest, vaieldi selle üle, kas tegemist elusate mikroorganismide või mitte-elusast mateeriast sündivate mürkidega. Ka siberi katk oli tõbi, mis pälvis toonaste uurijate tähelepanu, seda vaadeldi esialgu kui nn kutsehaigust, sest esines sageli nahaparkaleil jm.
Järgmine põhjus arstidel epidemioloogilistes kategooriates mõelda tekkis variolatsiooni levimisega Euroopasse (vt ptk 11). Tehtud võrdlevad uuringud näitasid immuniseerimise kasulikkust võrreldes loomulikul teel saadud nakkusega. 18. sajandi teisel poolel tulid uurijad tagasi ka Londoni surmameetrika juurde, millesse nüüd märgiti haigusi surmapõhjustena üha täpsemini ja üha enam. Tasapisi hakkas endale tähelepanu tõmbama tuberkuloos, tõbi, mis instrialiseeruvas ja urbaniseeruvas Euroopas endale palju ohvreid nõudis.
Oma panuse epidemioloogilisse mõtlemisse andis koloniaalimpeeriumite kogemus, mis saadi ülemereprovintsides, kus kohalike ja kolonistide haigusmustrid näisid erinevat. Mõiste troopikameditsiin sai keskseks mikrobioloogias ning epidemioloogias.
19. sajandil hakkasid epidemioloogiat mõjutama arenevad statistikateadus ning sotsioloogia. 1810. aastal avaldas prantsuse astronoom ja matemaatik Pierre-Simon Laplace (1749-1827) käsitluse analüütilisest tõenäosusteooriast, andes ühtlasi mõista, et uudne meetod sobiks ka meditsiiniga seotud küsimuste lahendamiseks. Prantsuse revolutsioonijärgsed olud, kus rahvatervise ja sanitaaria küsimused leidsid tähtsustamist, lisaks seal maal välja töötatud statistilised meetodid, tegid Prantsusmaast epidemioloogilise uurimistöö liidri. Ajalukku on läinud mehed nagu Pierre Charles- Alexandre Luis (1787-1872), kes uuris tuberkuloosiga seotud küsimusi, eriti aga Louis Rene Villerme ( 1782 -1863), kes introdutseeris statistika meetodid rahvatervisse. 1826. aastal avaldas ta oma ajalukku läinud töö vaesuse ja haigestumuse seostest (vt ka edaspidi siin peatükis). 1840. aastal ilmus Villerme’l uurimus laste tööst ja sellega seotud haigestumusest, mis viis laste tööjõu kasutamise piiramiseni. (Villerme tegi koostööd sotsioloogia ühe rajaja A. Quetelet’ga – vt edaspidi siin ptk-s.)
Saksamaal viis sarnaseid uurimusi – vaesuse seos haigestumusega – läbi R. Virchow, kes sattus analüüsima Sileesia kangrute seas 1848. aastal puhkenud tüüfuseepideemiat. Ka Saksamaal sai epidemioloogiline uurimistöö seotuks rahvatervishoiu praktikaga.
Epidemioloogia toetas nakkushaiguste kontseptsiooni väljakujunemist. Huvitava uurimuse vastavas vallas tegi taani arst Peter Ludwig Panum (1820-1885), kes kirjutas põhjaliku analüüsi 1846. aasta leetripuhangust Fääri saartel, näidates ära haiguse kulgemise teed inimeselt inimeseni ning jõudis järeldusele, et tegemist peab olema nakkusliku fenomeniga.
Inglismaal deklareeris enda soovi teha kindlaks epideemiate toimimise loogika William Farr (1807-1873), kes kasutas oma töös järjest mahukamaks muutuvaid statistilisi andmeid elanikkonna kohta. Farr keskendus epideemiatele, esmalt rõugetele, mida arvas (aastal 1840) tekivat perioodiliselt ebatervislikus keskkonnas. Alles 1860. aastaiks aktepteeris ta mõtet, et mikroorganismidel peab olema oma kohta kõnesoleva nakkushaiguse levitamisel. Farri kõrval tegelesid epidemioloogia küsimustega inglismaal William Budd (1811-1880) ja John Snow ( 1813 -1858). Viimane sai kuulsaks oma uurimusega koolera levikust aastal 1854 (vt edaspidi siin ptk-s). Koolerast sai oluline märksõna, nt loodi Inglismaal 1850. aastal The Asiatic Cholera Society, millest ajapikkum kujunes Epidemiological Society. Tehtava töö käigus sai siiski üha selgemaks, et pelgalt statistiliste uuringute kaudu ei ole võimalik nakkushaiguste olemusse tungida , vaja oli teooriat, mida praegu tunneme bakterioloogia (germ theory) nime all (vt ka ptk 11).
20. sajandil hakkas epidemioloogia oma tähelepanu nakkushaigustelt (mida üha enam kontrollida suudeti) ka muudele haiguste ja tervishoiuga seotud statistilistele arengutele suunama. (Sarnased arengud toimusid ka tervishoiu vallas.)
Esimese maailmasõja aastatel hakkas kujunema kaasaegne töötervihoid, see suund süvenes Teise maailmasõja aastail. Siis said oluliseks sellised märksõnad nagu kurnatus, toitumine jms. Kujunema hakkas eluviisi haiguste mõiste (seotud suitsetamise, alkoholi jms-ga). Meditsiinistatistikale lisandus ühiskondlik mõõde, pärast Teist maailmasõda olid loodud tingimused nn heaoluriigi tekkeks (vt ka ptk 19).
TERVISHOIU ARENG
Riigi suhe arstiteadusega süveneb, mida enam tähtsustavad ühiskonnad tervishoiutemaatikat. Võib väita, et meditsiin on ajaloo jooksul (lääne ühiskondades) haaranud enese kätte kontrolli üha laiemates sfäärides, tekkinud on kokkuvõttes nn heaoluriik (terapeutiline riik). Selle protsessi üheks väljundiks on hügieeniõpetuse ja rahvatervise sünd ja areng viimase natuke rohkem kui 200 aasta jooksul. Püüdes neil kahel valdkonnal vahet teha, defineerigem, et hügieen on eeskätt keskkonnale suunatud meetmete kompleks , mille puhul peamine eesmärk on nakkushaiguste ärahoidmine. Rahvatervis , milline kujuneb välja hiljem (eeskätt peale bakterioloogia teket), keskendub indiviidile ning sedavõrra, mida enam ollakse võimelised nakkushaigustega võitlema, ka uutele epidemioloogilistele väljakutsetele, nt kroonilistele haigustele, kasvajatele jne.
Hügieeni ajalugu alustatakse erinevate kultuuride traditsiooniliste seisukohtadega isiklikku ja ühiskondlikku puhtusepidamisse. Traditsioonilistes kultuurides võib nt nii mõndagi tabudega seotud keeldu (toidu, seksuaalsuse jms vallas) vaadelda kui empiirilist hügieeniabinõu. Linnade ja suuremate asulate tekkimisel kujunesid välja juba regulatsioonid nii olmejäätmete kui ekskrementide käitlemiseks.
Ajaloost näiteid otsides tuleb peatuda ka kõikvõimalikel empiirilistel võtetel, millega antiik- ja keskajal püüti peatada nakkushaiguste levikut. Keskaegses (katkujärgses) Itaalias nt tekib küllaltki põhjalik karantiinide, isoleerimise (lazaretto) ja sanitaarkordonite süsteem.
Eelneva kokkuvõtteks võib siiski tõdeda, et klassiühiskond reeglina oma madalamal ühiskondlikul nivool liikmetest palju ei hooli. Ainult suuremate taudide puhul astuti kesk- ja varasel uusajal samme nende pidurdamiseks. Kui inimesed aga lihtsalt asetsesid pideva (endeemilise) kõrge suremuse tingimustes, siis sellega reeglina lepiti, nagu nt vaesusegagi. Pigem tegeldi mõnede toonaste humanistide poolt kõikvõimalike utoopiate väljamõtlemisega, millede puhul ilmneb, et hädade põhjuseks peeti inimeste endi rumalust, ehk teisisõnu polnud selge sotsiaalsete protsesside olulisus ja nende analüüs haiguste levikus, ammugi siis arusaam haigustekitajatest. Viimaseid käsitleti valdavalt nn miasmide teooria raames (mis tähendas siiski ka positiivsete sammude kasutuselevõttu, nt laipade matmist kiirkorras taudide ajal, aga ka soode kuivendamist juba aastasadu tagasi, eesmärgiga vältida sealsete „aurude“ levimist , kanalisatsiooni jms teket on juba mainitud).
18. sajandil hakkasid aga kujunema olud, mis viisid uue meditsiinikorralduse, sj tervishoiusüsteemi tekke ja riigi üha suurema sekkumiseni kodanikega seotud sanitaaroludesse. Põhjusi sellisteks arenguteks oli mitu, eeskätt mainitagu urbaniseerumist, mis omakorda põhjustatud industrialiseerumisest (alates 1750. aastast saja aasta jooksul briti elanikkond kolmekordistus, linnaelanikkond kasvas 15%-lt 80%-ni kogurahvastikust 1880. aastal. Samas umbes ainult 10% linnaelanikest olid terved . Rahhiit esines pooltel lastel, tuberkuloosi suri 25% inimestest, mõnel pool rohkemgi, jne).
Oluline märksõna oli ka globaliseerumine – 1816. aastal tabas Euroopat esimene koolerapandeemia. M. Foucault peab just koolerapuhanguid, mis Euroopat alates 19. sajandi esimesest poolest ründama hakkasid, selleks fenomeniks, mille vastu võideldi nn „sotsiaalse meditsiini“ abil. Viimane keskendus värskele õhule, valgusele, kalmistute heakorrale jne. Lähtudes veel miasmide teooriast, korraldati linnakeskkonna tervishoidlikku toimimist. (Foucault ilmselt lihtsustab ka siinkohal veidi olukorda ning vaatab kõrvale saksapärastest arengutest. Saksa kultuuriruumis oli nn Polizeiwissenschaft ning selle peamine teoreetik Johann Peter Frank (1745-1821) tegevad juba enne esimest koolerapuhangut.)
On ka konkreetsemaid, oludest lähtuvaid põhjuseid riigi sekkumiseks – nt Prantsuse revolutsiooni käigus natsionaliseeriti kiriku varad , sh ka kloostritele jm heategevusorganisatsioonidele kuulunud haiglad, mida tuli elanikkonna huvides siiski edasi käigus hoida.
Omaette keskkond, kus riigi poolt algatatud tervishoidlikud arengud aset leidsid, oli sõjavägi ja laevastik . John Pringle (1707-1782) on mees, keda peetakse sõjaväehügieeni algatajaks, James Lind (1716-1794) aga rajas laevastiku-tervishoiu (tema, mh, sooritas kliinilise katse, mille käigus tõestas, et tsitruselised ravivad / hoiavad ära skorbuuti). Lind oli ka see mees, kes rõhutas, et sõdades on läbi ajaloo rohkem inimesi tapnud haigused kui relvad.
Kaks viimast märksõna – viidates militarismile – viivad veel ühe olulise lähtepunktini, 19. sajandit iseloomustanud imperialistliku mõtteviisini. Riigi roll rahvatervise sünnis oli tähtis niisiis seetõttu, et just imperialistlikuks sõjaks valmistuva riigi vaatevinklist hakati hindama populatsiooni kvaliteedi ja kvantiteedi näitajaid. Th. Malthuse 200 aastat tagasi kõlanud eitav lähenemine rahvastiku arvu kasvu suhtes oli edaspidi erand,16 üldine tendents alates 19. sajandist oli iivet soosiv. Kui aga iive oli eesmärk, tuli mõelda neile oludele, kest sirgus enamus rahvast, so sotsiaalse püramiidi alumise osa elamistingimustele.
Küsimustele, mis ühiskondade ees seisid , hakkas üha rohkem panustama arenev statistika ja sotsioloogia ning epidemioloogia. Vastavas vallas toimunud mõtetevahetust vaadelgem nüüd peamiste Euroopa riikide kaupa.
Prantsusmaal võeti (Rahvusassamblee Vaeste Komitee poolt) pärast revolutsiooni (1791. aastal) vastu dekreet, mille kohaselt riigi kodanikel on õigus tervisele (ka elule, vabadusele ja omandile). Kiideti heaks kava luua tervise inspektoraadid, lastekaitse , meditsiiniteenused noortele ja vaestele ning algatada vaktsineerimiskampaania. Officers de sante pidanuksid kohtadel jälgima tervishoidlikku olukorda. Eeldati, et nii nagu riik kohustub hoolitsema oma kodanike eest, kohustuvad viimased omakorda hoolitsema oma tervise eest. Sellised lootused hääbusid siiski alanud sõja ja terrori õhustikus, tervishoiule mõeldud raha sai sõjavägi. 1789-1815 segadused Prantsusmaal samas pidurdasid sealset tööstuslikku revolutsiooni, nii et sellega kaasneavd demograafilised ja sanitaarsed probleemid saabusid sinna riiki hiljem.
Terviseplaneerimine oma mõju Prantsusmaal siiski avaldas. Saadi aru, et demogaafiline statistika on oluline mehhanism arengute mõistmiseks. Tekkis nn ”sotsiaalfüüsika” või ”sotsiaalstatistika” kontseptsioon, mille tuntud esindajaks sai Adolphe Quetelet (1796-1874), kes võttis inimühiskonna ja inimese analüüsimiseks kasutusele tollal uued statistika ja tõenäosusteooria meetodid. Tema käsitlus nn ”keskmisest inimesest” (1835) hõlmas mh pikkust, kaalu (kehamassiindeksi introdutseerimist teadusse), kuritegevust, vaimuhaigusi jne.
L.-R. Villerme pani tähele, lähtuvalt 1821. aastal ilmunud mahukast Pariisi rahvastikku käsitlevast sotsiaalsest uurimusest, et vaestekvartaleis suremus suurem kui mujal. (Eelnealt oli ta ajastule omaselt püüdnud tabada haiguste seost geograafiliste jms tunnustega.)
Vaesuse ja haiguse korrelatsioon oli leitud, sellest aga tehti vale järeldus. Koos oma nn mõttekaalsastega (nn Parti d´ hygiene – Villerme oli 1829. aastal hakanud välja andma esimest hügieeniajakirja Annales d’hygiene, ”partei” koondus selle ümber), arvas Villerme 1820.-1840. aastatel, et lahendus probleemile seisneb nö ”moraalses regeneratsioonis”. Tööandjad pidanuksid oma töötajatele õpetama ”elukombeid”, mitte riik tegelema tervishoiuküsimuste lahendamisiega. Andes aru, et vaesed võivad kalduda sotsialismi leeri (ja seda kardeti), soovitas Villerme neile kristliku väärtusõpetuse tutvustamist. Vaesuse põhjust nähti vaestes enestes (mõnes mõttes terapeutilise nihilismi poliitiline analoog ).
Tegelikult tõid ka Villerme mõtted kaasa muutusi riigi poliitikas, nt keelati Prantsusmaal 1841 laste töö vabrikutes .
Inglismaal valitsesid samad tendentsid ning mõttelised stereotüübid (nt William Farr, 1807-1883), kuid seal hakati juba ka vahet tegema teenitud ja teenimatu vaesuse vahel ning peeti vajalikuks vähemalt linnade sanitaarset olukorda parandada. Inglismaa märksõna oli sealsed vaesteseadused ( Poor Laws), mis reguleerisid vaeste, aga ka „moraalselt allakäinud“ inimeste kohtlemist. Esialgu oli seaduste suhtumine enda objektidesse sarnane, kuid ühel hetkel hakati vaestel nende kvaliteedi alusel vahet tegema.
Farr’i meetod oli nn „biomeeter“ (demograafilised tabelid sündimuse ja suremuse kohta, kusjuures laste suremust peeti eriti oluliseks näitajaks). Ilmnes, et eluea pikkus sõltus varanduslikust seisust , töökohast ja hügieenist, Farr pidas eriti oluliseks haigestumise põhjuseks ülerahvastatust.17 Olukorra paranemist loodeti veelgi parema statistika sisseseadmisest, vaeste harimisest aga ka arstidele südamele panemisest, et nood ka preventiivtööga tegeleksid.
1832. aastal lõi Inglise valitsus komisjoni, milline pidi andma ülevaate vabrikute olukorrast, järgmisel aastal võeti vastu juba seadus, mis keelas kasutada lapsi ja noorukeid öötöödel ning piiras nende tööaja 12 tunniga. Vabrikute uurimine laienes tööliste elamistingimuste analüüsiks, sellest tööst kasvas omakorda välja briti sanitaararstide koolkond ( Thomas Southwood Smith (1788-1861), John Simon (1816-1904) jt). Loodi Linnade Tervendamise Ühing (1840), mitmed statistikaseltsid ning Londoni Epidemioloogiline Ühing.
Suurbritannias oli toimunud eriti võimas linnastumine ning vaesed inimesed olid liikunud välja oma kodu-koguduse kaitsva ja hoolitseva mõju alt. Alternatiivina tekkisid kõikvõimalikud heategevad organisatsioonid, millised mh püüdsid taastada või elus hoida „vana head“ klasside-vahelist (feodaalset) solidaarsust. Niisiis pääses ingliskeelses maailmas esiplaanile vabatahtlik tervishoiukorraldus (-kindlustus). Sarnaseid initsiatiive (arstide, aga ka usuliikumiste nt kveekerite, eestvõttel) tekkis ka linnade sanitaarolude korraldamisel, nt ühiskondlike kaevude rajamisel.
Koolerapuhang 1830. aastal tõi kaasa rahutused (lisaks niigi õhus olevale hirmule, et proletariaat muutub revolutsiooniliseks). Kooleraga seoses hakati Inglismaal ümber hindama seniseid vaesteseadusi. Selles töös oli olulisel kohal Edwin Chadwick (1800-1890), kes oli olnud utilitarismi18 filosoofi Jeremy Benthami ( 1748 -1832) sekretär. Kõnesolev seltskond uskus, et sotsiaalpoliitikat peavad ajama spetsialistid. Kavas oli ümber teha senised vaesteseadused, mis näisid toetavat laiskust, sest toetust jagati võrdselt ning väljaspool „parandavaid“ institutsioone. Kavas oli hakata vaeseid suunama töömajadesse, kusjuures viimased pidanuksid olema piisavalt ebameeldivad, et inimesed neist hoiduda oleksid tahtnud (ning seega ise tööle läinud).
Uus vaesteseadus (1834) paraku ei toonud kaasa soovitud tulemust – töömajad olid ikka rahvast tulvil. Nüüd saadi aru, et inimeste probleem, miks nad vaesusse langevad, on nende halb tervis. Sündisid vaestele haigetele suunatud meetmed. 1838 ja 1842 ilmusid uurimused, mis näitasid, et vaestekvartaleis oli keskmine eluiga 16 aastat, rikastel inimestel aga 42. Jõuti seega sanitaarse kontseptsioonini – tähtis on preventsioon . Oldi kinni veel miasmide teoorias ning seetõttu algas võitlus „haisudega“, st kanalisatsiooni, joogivee , toidu (turul jm) jms puhtuse korraldamine. 1848. aastal võeti vastu esimene briti rahvatervise seadus. Selle võisid heaks kinnitada kohalikud omavalitsused või siis see määrati kohustuslikuks neile omavalitsustele, kes oli suremus kõrgem kui 23 tuhandele. 1853. aastaks olid seaduse heaks kiitnud 103 linna (+ London, mille kohta käisid omad seadused). Koolerapuhangud aitasid seadusel levida. Oluline oli siin J. Snow uurimus (1854) koolera leviku kohta, mille käigus sai selgeks, et tegemist on joogiveega leviva haigusega. (Snow hüpotees – meenutagem, et oldi jätkuvalt bakterioloogia-eelses ajas – oli, et koolera ei saa levida miasmidega, kuivõrd haiged pole mitte kopsud , vaid seedeelundkond .)
1875. aasta Briti Rahvatervise seadus määras asjassepuutuvad ametnikud kohtadele, st, et meditsiinilist kompetentsi omavad inimesed paigutati riigivalitsemise süsteemi.
Saksamaal kujunes 18.-19. sajandi vahetusel välja politseiline tervishoiukorraldus – meditsiinipolitsei. Mõtteviisi juured olid humanismis, aga ka katoliku kiriku (Lõuna Saksamaal) soovis säilitada enda juhtiv roll ühiskonnas. Juba 1738. aastal avaldas lugejale juba tuttav Fr. Hoffmann teose Medicus politicus (Riigiarst), milles seletas meditsiini tähtsust erinevates õiguslikes aspektides.
Meditsiin ja õigusteadus näisid Preisimaal jm Saksa riikides valitseva kameralismi ( ratsionaalse riigivalitsemise) kontekstis lähedased olevat, mõlemad pidid olema valitseja teenistuses ning tooma kasu rahvale. Arendati riigiteadust (Staat = riik = statistika). Preisi sõjaväekaplan Johann Peter Süssmilch (1707-1777) avaldas 1732 teose Göttliche Ordnung (Jumalik kord), millest sai esimene põhjalik Saksa populatsioonistatistika (sisaldas mh andmeid hügieenitingimuste ja epideemiate kohta).
Meditsiinipolitsei kontseptsiooni autoriks oli J. P. Frank, tema teos System einer vollständigen medicinischen Polizey (ilmus 9-köitelisena 1779-1827). Franki lähenes teemale nö hällist hauani meetodil, tema idee oli, et riik ja kohalik võim peavad aktiivselt (politseiliselt) kontrollima erinevaid hügieeni ja rahvatervise valdkondi, nagu näiteks abielu, viljakus, rasedus , ämmaemanda-teenused, joogivesi, toit, seksuaalsuhted ( incl . prostitutsioon), emade-laste tervishoid , riietus, korteriolud, surm ( kalmistud ) jne.19 Väiteks oli, et eesmärgiks on tekitada terve ja arvukas rahvastik , sest sellised rahvad on majanduslikult ja sõjaliselt tugevad. Ühelt poolt oli Frank humanismiajastu laps, ta jutlustas rinnaga toitmist, armastusabielu, värsket õhku ja mugavaid riideid. Teisalt toetas ta administratiivseid meetmeid. See tähendas, et nö “ülevalt poolt” riigi tasemelt, suruti elanikkonnale peale teatav maksu- jm reeglistik. Asuti rahvast harima ja aitama. Mõtteviis levis ka toona tugeva saksa kultuuri mõju all olnud Venemaal.
Oluline sündmus Saksa rahvatervise ajaloos oli 1847. aastal aset leidnud tüüfusepuhang Sileesias. Seda saadeti uurima R. Virchow, kes teatas, et haiguspuhang pole põhjustatud niivõrd mõne etioloogilise faktori poolt (bakterioloogiline teooria veel puudus!), vaid et põhjuseks on sotsiaalsed olud. Epideemiad tuleks seega võtta kui ohumärki poliitilises kontekstis. Virchow oli tänapäeva mõistes oma poliitilistelt vaadetelt vasakpoolne ning nõudis inimestele haridust jms.
Ka riiklikule haigekassade- ja sotsiaalsüsteemile pani aluse Saksa seadusandlus kui 1883. aastal alustas Bismarck Saksamaal riikliku meditsiinikindlustusega. (1911. aastal sai Inglismaal Lloyd George ettepanek Ninepence for fourpence (Bismarcki eeskujul) hea vastuvõtu (see tähendas, et inimene ise paneb 4, tehas 2 ja riik 3 penni).) Olid kujunemas uued ajad, valimisõigus levis üha allapoole mööda sotsiaalset redelit ning poliitikutel oli vajadus kehvemal järjel elektoraadile ”silma teha”, lisaks leivale ja tsirkusele tulid poliitilisse diskussiooni tabletid ja haiglakohad.
Rahvatervise teoorias oli sakslastel (kes teatavasti olid pioneerid labori- ja eksperimentaalteadustes) välja panna Max Joseph v. Pettenkoffer (1818-1901), kes rajas hügieeniuuringute põhilised laborimeetodid, uurides väliskeskkonna mõju inimorganismile. Kujunes hügieeniõpetus uutel, bakterioloogilistel, alustel.
19. sajandil kujunesid niisiis välja populatsioonidele ning indiviididele suunatud tervishoiulised meetmed. Need võisid olla majanduslikud (haigekassad, maksud jms) kui ka meditsiinilised (vaktsineerimine). Sunnivahendite rakendamine muutus levinuks. Siinkohal võib rääkida suguhaigustest , mille levik just eeskätt militaarsetes struktuurides muret tegi. (Üldiselt peeti nt gonorröad vaata et normaalseks nähtuseks, 19. sajandiks oli möödunud ka suurem mure ja hüsteeria süüfilise pärast, mis Euroopat pärast 1492. aastat painas.)
Briti võimud avastasid suguhaiguste probleemi enda jaoks niisiis Krimmi sõja ajal (1856). Alustati sõjaväe ja sõjaväelinnakute puhastamist haigustest ja prostituutidest. See tõi kaasa jälle omakorda probleeme, mida nüüd naisküsimuse lahendamise vallas saab käsitleda – probleem siis selles, et süüdlaseks haiguste leviku puhul peeti eeskätt ikka teenuse pakkujat, mitte ostjat ning represseeriti laiu naiste kihte. Selline lähenemine levinud Eestis veel 1920.-1930. aastatel – suguhaiguse statistikat käsitleti meeste vaatevinklist: haiguse nö levitajana esinesid statistikas kõikvõimalikud naissoo esindajad, prostitutsiooni aga vaadeldi kui mingit spetsiifilist naisperverssust (mitte sotsiaal-majanduslikku fenomeni).
Sunnivahenditega vürstitati ka tuberkuloosi ajalugu. Omaette teema on immigratsiooni piiravad ja kontrollidad määrused USA-s, mis suuantud tervishoiulistele eesmärkidele.
KOKKUVÕTTEKS 18. sajandil peatati üldiselt epideemiad, 19. sajandil hakati pidurdama endeemiliste haiguste levikut. Kui oldi võitu saadud laastavatest taudidest, saadi aru, et ees seisavad uued probleemid – südamehaigused, vähk ja lõppude-lõpuks – vanadus ! 20. sajandil sai haiguse mõiste juurde nii sotsiaalse, statistilise, psühholoogilise – isegi poliitilise – dimensiooni. Darvinistlik hüsteeria tekitas tervishoiutemaatikat juurde. Nii Natsi-Saksa, fašistlik Itaalia kui kommunistlik Vene jutlustasid tervist, macho-töölisi ja viljakaid emasid. Jõuti seisukohale, et kui vajatakse tervet bioloogiliselt määratletud ühiskonda, tuleb mitte ainult tervishoid, vaid ka tervis, inimkeha, teatavas mõttes natsionaliseerida.
Kordamisküsimused

• Tervishoiupoliitikate (riikliku meditsiini) kujunemise põhjused ja tagamaad
  

XVII. 8. LOENG Evolutsiooniõpetus ja geneetika (arstiteaduse arengus).

EVOLUTSIOONIÕPETUSE (arenemis-, põlvnemisõpetuse) juured on Antiikajas. Valgustajal arenes teooria edasi. Keskendugem siinkohal eeskätt 19. sajandile .
Erasmus Darwin (1731-1802) – leidis, et elu maakeral on vanem kui seni üldiselt arvati ning et see elu on arenenud mingist ebamäärasest algainest (protoplasmast). (Jumal ehk ainult lõi selle viimase ning andis ka arenemisjõu). Sellise arengu tõestuseks tõi ta olendite sarnasuse elundite jms tasemel. Muundumist põhjustanuks kolm tungi:

• Toitumine;
  
• Sigimimine;
  
• Enesekaitse.
  

Nimetatud tungid väljenduksid käitumises (liigutustes), see (need) omakorda kujundaksid organismi morfoloogiat, elu jooksul omandatu aga päranduks edasi.
Jean Baptiste de Lamarck (1744-1829). Teoses Zooloogia filosoofia (1809) annab tänapäevase evolutsiooniõpetuse alused. Leiab, et elu on tekkinud looduslikult isetekke teel ning edasi arenenud üha uuteks organismideks. Pani tähele järkjärgulisi üleminekuid (Olemise Ahel, jõuab ka nn arenemispuu juurde). Eeldas, et eluvormid läbi ajaloo muutuvad, selle aluseks omakorda liikide-sisene varieeruvus. Viimane põhjustatud keskkonnast ja elutingimustest – lihtsamatele organismidele mõjuvad tingimused kohe ja otseselt, keerukamad aga kõigepealt läbivad nö tarvete ja soovide (teleoloogia!) faasi. Uued tarbed väljenduvad liikumises, muutudes harjumuseks ning lõpuks omades väljundi morfoloogias. (Tegevusetus samas nõrgendab ning lõpuks kaotab elundi.) Lamarck eeldas, et elu jooksul omandatu on pärandatav = lamarkism geneetikas . Nö pärilikku informatsiooni kannaks edasi hüpoteetiline kehamahl , mis läbides kogu keha, kontsentreeruks suguorganeis ning liiguks sealt omakorda gameetidesse. Suuremaid muudatusi – evolutsioonis esinevaid üleminekuid, seltside teket jne – seletas Lamarck vitalistlikult-teleoloogiliselt.
Lamarcki õpetus lisas hoogu hügieenile. Tekkis ka nähtus nimega psühholamarkism, mis rõhutab tahte tähtsust, samuti olid siin mõjud kehakultuuri arengusse. Olulisim evolutsionist – ka tulevasi arenguid meditsiinis ja tervishoius vaadates – oli Charles Darwin (1809-1882)!
Darwini peateos Liikide teke ( 1859 ) käsitleb nii arengut kui valikut, paneb senise teadmise kokku, leiab, et igal olevusel kaks põhiomadust (millel areng põhineb) muutlikkus ja pärilikkus. Pärilikkust seletas Darwin nn pangeneesi teooria raames (kogu kehas tekkivad pärilikkusosakesed – gemmulad – siirduvad sugurakkudesse, kui kehaosa areneb / muutub, muutuvad ka gemmulad jne – sisuliselt lamarkism).
Oluline tegelane, kui räägime Darwini õpetuse kajastamisest ühiskonna tõlgendamisel oli Herbert Spencer (1820-1903). Pärilikkusteooria raames räägib ta füsioloogilistest ühikutest, mis kannaksid endas infot, nende koostööl põhineks organismi funktsioneerimine ning sarnaselt füüsikaliste algosakestega oleksid nad polariseeritud – seda polarisatsiooni omakorda saaks keskkonnatingimused muuta, nii et oleks seletatav nt muutlikkus liigi piires ja sealtkaudu evolutsioon .
Darwini retseptsioon oli erinevates ühiskondades väidetavalt oli erinev:20

• Suurbritannia kaldus sotsiaaldarvinismi;
  
• Saksamaa läks piltlikult organismi sisse, raku tasemele (solidarism);
  
• Venemaal asuti eitama liigisisest konkurentsi ( sotsiaaldemokraatia ).
  

Suurbritannias, kus oldi maailma valitsejad , pääses valdavalt võidule nn sotsiaaldarvinism, lähenemine, milles nähti ka inimühiskonda džunglina, kus „ellu jääb tugevam“ (mugandus Darwinist, kes rääkis paraku kohastunumatest). Darwini abil sai õigustada laissez- faire kapitalismi, jm individualismi. Siin sünnib toetus kaasaegsele liberalismile. Sotsiaaldarvinismi „isaks“. peetakse H. Spencerit. Manipuleeriti küsimusega, mida tähendab kohastumus ühiskonnas. Mõisted fit ja unfit said sotsiaalses kontekstis kuritarvituste objektiks. Näiteks unfit hakkas tähendama kõike ja kõiki, mida alaväärseks või ühiskonnale kahjulikuks peeti. Sotsiaaldarvinism seletab, miks ühiskondliku redeli kõrgematel astmetel olijaid automaatselt ka bioloogiliselt paremaks arvati – loodus oleks nad justkui ise sellele positsioonile nihutanud.
Venemaal, kus haritlaskonna endale võetud kohus oli kanda vastutust ka üldinimlike ideaalide eest, sai Darwini omaksvõtul levinuks seisukoht, milles eitati liigisisest konkurentsi ning nähti evolutsiooni edasiviiva jõuna pigem altruismi, st liigisisest, kuid ka liikidevahelist koostööd. Esindas sellist lähenemist mh anarhismi klassik vürst Pjotr Kropotkin (1842-1921).21 Solidaarsuse rõhutamine tähendas toetust vasakpoolsetele ideoloogiatele.
Darvinism andis tuge marksismile, olles vasakpoolse maailmavaate üks aluseid igalpool maailams. Põhjuseks on siin Darwini õpetuses justkui sisalduv arenguidee, mis dialektikat jutlustavatele marksistidele hästi sobib. (Pole oluline, et darvinism iseenesest säärast teleoloogiat, mida marksistid näha sooviksid, ei jutlusta.) Evolutsiooniteooria , kus keskne roll nö antud keskkonnale, sobis vasakpoolsetele ka seepärast, et nendegi poliitilise tähelepanu all oli keskkond, so ühiskond, mille muutmist – sotsiaaldemokraadid evolutsiooniliselt, marksistid revolutsiooniliselt – soovisid (lootuses, et uuem ja parem kord kujundab ka uuema ja parema inimese).
Saksamaalgi mõisteti Darwini õpetuse omaksvõtul solidaarsuse tähtsust. Paraku tunnetati seal jõudu koguvat sotsiaaldemokraatiat ( marksismi ) ohuallikana – kardeti darvinismi ja vasakpoolsete ideoloogiate koosmõjul tekkida võivat sünergiat. Nii pääses Saksamaal võidule darvinismi alternatiivne , solidaristlik, käsitlus, mille puhul mindi evolutsiooni käsitledes piltlikult liigi või üksikisendi tasemelt nö organismi sisse.
Olulised olid siinjuures kaks nime. Rakuteooria rajaja R. Virchow oli darvinismi oponent (nägi evolutsiooniõpetuses sisalduvat ebateaduslikku elu isetekkimise teooriat), kuid olude sunnil – Saksamaal ei olnud võimalik uuest õpetusest nt kooliprogrammides, mööda vaadata – sai temastki Darwini tõlgendaja. Ernst Haeckel (1834-1919) oli evolutsiooniõpetuse suur toetaja (sõnastab mh nn biogeneetilise reegli22), kuid ta asub teooriat ka edasi arendama. Haeckel oli autoriteet radikaalidele, sest ründas kirikut (asendades Jumala küll monistliku käsitlusega, mis kogu loodust hingestatuna näeb).
Haeckeli evolutsioonikäsitlus kujunes läbi uurimuste, mille ta sooritas alamatel, koloniaalsetel, samas integreerunud, eluvormidel. Talle näis, et evolutsiooni käigus on aset leidnud areng lihtsamalt keerulisemale, sel teel, et üherakulistest eluvormidest on nende nö koopereerumise käigus moodustunud organismid, milles rakkude (veel hiljuti iseseisvalt eksisteerinud üksuste) vahel vastastikuselt kasulik tööjaotus ning vajadus ellujäämise nimel koostööd teha. Kaasaja keerukaim eluvorm – inimene – oleks aga evolutsioneerunud staadiumisse, kus tema eksistents väljaspool kindlat sootsiumit (rahvust/rassi vms) on võimatu. Inimühiskonna liikmed ja –rühmad oleksid seega vaadeldavad rakkude, kudede või organitena ning seega vastastikuses sõltuvuses. Selline lähenemine pidanuks tõestama, et nn „looduse seadused“ ei näe kohta klassivastuoludele ega –võitlusele. Riik ja õigus eeldaksid erinevate ühiskonnagruppide vaikivat ning tingimatut solidaarsust. Haeckeli lähenemise puhul ei olnud tegemist altruismi rõhutava fenomeniga – viimane oli oluline olelusvõitluse kontekstis, seda aga antud juhul püütakse just vältida –, vaid diferentseerumisest lähtuvatele kohustustele rõhumisega. Lisaks – mida diferentseerunum, so arenenum, organism (süsteem) on, seda enam vajanuks ta tugevat tsentraalset juhtimist (aju=eliiti), niisiis oli haeckellikul lähenemisel ka tugev elitistlik taust.
Solidarism eeldab isiku allumist riigi (ühiskonna) huvidele. Bioloogia sai niiviisi – vastandina samuti darvinismi poolt toetatavale liberaalsele individualismile ning ”sotside”-marksistide dialektika kontseptsioonile – traditsiooni ja stratifikatsiooni jutlustavaks jõuks. Sellisest Darwini tõlgendamisest ammutavad oma teadusliku aluse totalitaarsed ühiskonnaseletused, nt fašism, selle mudeli kaudu realiseeriti ka suur osa totalitaarsete riikide tervishoiupoliitikast.
Eelmisel sajandivahetusel tabas darvinismi kriis, sest Darwin ei suutnud seletada pärilikkusmehhanisme, lisaks tekitas kõhklusi evolutsiooni märkamatu kulg (küsiti kus on puuduvad vahevormid?). Lahendus leiti selles, et areng ei pruugi toimuda järkjärgult ja ühtlaselt, vaid et võivad toimuda ka järsud muudatused – arenguhüpped.
PÄRILIKKUSÕPETUS
On juba mainitud, et rassiteaduse (vt ptk 10) eesmärgiks oli mh kirjeldada korrelatiivseid seoseid väliste, morfoloogiliste, ja silmale nähtamatute, kuid oluliste – nt kalduvus haigustele – „sisemiste“ tunnuste vahel. Märksõnaks on KONSTITUTSIOON – kehaliste (somaatiliste) tunnuste kompleks, mis oleks sisuliselt kaasa sündinud, ning peaks viitama teatavate tõenäolisuse reeglite alusel indiviidi pärilikult iseloomustavatele omadustele või soodumustele. Antropoloogiateadusega seoses käsitleb konstitutsiooni dr Valdar Parve . Lähtudes K. Jaspersist, kirjutab ta, et konstitutsiooni mõiste hõlmab morfoloogilised, füsioloogilised ja psühholoogilised seosed. Parve toob esile ka konstitutsiooniõpetuse laiema käsitluse, mille kohaselt mõistetaks ”konstitutsioonina inimeste eripärasust, nagu see ilmneb nende pärilikkuses, mis keskkonnast pärit mõjude ahelana „lahti rullub““. Parve hoiatab panemast võrdusmärki konstitutsiooni ja genotüübi vahele. Samuti ei pea ta õigeks võrdsustada konstitutsiooni ja fenotüüpi. Niisiis võiks konstitutsiooni vaadelda kui teatavat ”projekti: mis saab elu jooksul üha enam ja enam realiseeruda ning mis lõpuks peabki end ise lõpuni looma. See on otsekui ülesanne, et inimene ärgu olgu üksnes pärilikkusalgmete ja keskkonna lihtne produkt, vaid teostagu oma elu iseenda kestva loomise teel”.
”Tung korrastada erinevaid konstitutsioone ühtaegu eristavalt ja ühendavalt ning ühisosa leidvalt on sünnitanud tüübi mõiste”, kirjutab V. Parve. (Inim)tüüpide õpetuse juured on antiikajas. Ernst Kretschmer (1888-1964), kuulus saksa psühhiaater, võttis temperamenditüübi mõisted uuesti kasutusele eelmisel sajandivahetusel. Leptosoom, atleet ja püknik on arvatavalt silmagagi ära tuntavad populaarsed karakterid. V. Parvelt pärineb Kretschmeri teooria eestikeelne definitsioon: ”temperamenditüübiõpetus … omistas kehaehituse ja funktsiooni ning karakteri omadustele sugulaslikkuse ning mainitud afiinsusele erilise tähenduse – muu hulgas ka kehaliste ja vaimuhaiguste päritolus.”
Kretschmeri puhul oli tegemist varsematest aegadest pärit eelarvamuslike teooriate (frenoloogia, füsiognoomia) ühildamise katsega juba aimatavate uute, geneetikast pärinevate teadmistega. Dr. Ernst Saareste sõnu kasutades on pärilikkusõpetuse ja konstitutsiooniõpetuse vahe selles, et viimane on ”ehitatud pärilikkuseõpetuse kogemusile ja katsub kliiniliselt kasutada sealt saadud tulemusi”. Konstitutsiooniõpetus mitte ainult ei pühendu haiguste leviku ja esinemise kaasasündinud põhjuste ja soodumuste otsimisele, vaid üritab seda teha seoses väliskeskkonna mõjude analüüsiga.
Vihje pärilikkusteooriale oli siinkohal asjakohane ka seetõttu, et konstitutsiooniõpetus (maakeeli omal ajal öeldud ka kui: kehapõhilaadi uurimine) nägi oma oluliste uurimismeetoditena nii genealoogiat kui kaksikute meetodit – mõlemad valdkonnad on tähtsad ka geneetilistes uuringutes. Võib väita, et konstitutsiooniõpetuse näol oli tegemist eel-molekulaarbioloogilise pärivusõpetusega, kus haiguste levikut püüti analüüsida kaudsete tunnuste (anatoomilis-morfoloogilised iseärasused, statistilised trendid jne) abil, lootuses tabada tunnuste koospärandumise seaduspärasustele.
GENEETIKA on teadus pärilikkusest. Algselt nimetati õpetust Gregor Mendeli (1822-1884, pärilikkusprintsiipide esmaavastaja) auks mendelismiks, 1906. aastal loodi termin geneetika (kusjuures juba 1883. aastal oli tekkinud mõiste eugeenika – vt edaspidi). Geneetika juured, nagu paljudel õpetustel, on Kreekas.
Hippokrates nt teadis, et lapsed tekivad „seemnest“, mille moodustab kogu keha – pani seega aluse pangeneesi õpetusele ja see oli omakorda aluseks omandatud tunnuste päritavuse õigustamiseks. Demokritos kirjutas, et inimese võimed tekivad harjutamise kaudu, mitte ei ole vanematelt päritud. Platon (mh ka eugeenika “isa”) soovitas väärikatel meestel „õigeid“ naisi valida, et ka lapsed oleksid väärikad. Aristoteles nägi olemasolevat nii isas - kui emasseemet, kuid leidis ka, et neil erinevad omadused – emalt materjal, isalt kvaliteet näiteks… See lähenemine varjutas veel kaua pärilikkusega seotud diskussioone.
Enne kaasaja geneetika teket esines empiirilisi käsitlusi, mis seletasid erinevaid fenomene läbi pärilikkuse, nt talmud (judaismi pühakiri) keelab abielluda teatavatel tingimustel. 1814. aastal nt avaldas inglane Joseph Adams (1756-1818) raamatu pärilikest haigustest. Ta jagab need tänapäeva mõistes dominantseiks ja retsessiivseiks, leiab, et pärilik haigus võib avalduda alles inimese eluea kestel, lisaks, et pärilikkus võib tähendada vaid eelsoodumust teatavateks haigusteks. 1820. aastal seletas saksa arst Christian Nasse (1778-1851) hemofiilia (veritsustõve) pärandumismehhanismi (Nasse seadus). 1876. aastal leiti, et samamoodi pärandub daltonism.
Taimehübridiseerija Joseph Koelreuter ( 1733 -1806) märkas, et hübriid omab tunnuseid mõlemalt eellaselt. Pani tähele, et taimeristandid võivad olla eellastest nii elujõulisemad kui elujõuetumad, märkas ka mutatsioone. Oli sisuliselt Mendeli eelkäija. Kaasaegse geneetikateaduseni jõutigi läbi taimede hübriidimise (eksperimentaalne ristamine läbi kunstliku tolmendamise). (Kuivõrd need ristandid olid teinekord elujõuetud, said tuge teooriad, mis eitasid nn rasside segunemist – Gobineau, Hitler , jt).
G. Mendelit peetakse tänapäeva geneetika loojaks. Ka tema jõudis oma avastuseni läbi hübridiseerimise. Mendel avaldas oma töö juba 19. sajandi keskpaiku (1865, trükis 1866), uuesti avastati need teadusele alles 1900. aastal. Tegemist oli uue teadusega , seni oli puudunuds selleks vajalike teooriate jms kompleks, alles Darwin oma töödega tõi tõsiselt esile muutlikkuse ja pärilikkuse kui olulised fenomenid eluslooduse toimimise mõistmiseks.
Ilmselt esimene, kes püstitas küsimuse pärilikkuse sihipärasest uurimisest (1863) oli Francis Galton (1822-1911), eugeenika „isa“, biomeetrilise geneetika rajaja. Püüdes tõestada Darwini gemmulate teooriat, tegeles ta tänapäeva mõistes geneetikaga (materjal, metoodika jne olid küll vanamoodsad). Galton lõi järglaste regressiooni seaduse (silmapaistvate vanemate lapsed kalduvad pigem keskmise suunas – seadus kehtib tänapäeval natuke teisel kujul ja kontekstis) ning eellaste pärandumise seaduse, mis pidanuks näitama, kui palju (tunnuseid) laps pärib vanemailt, vanavanemailt jne. Galton lõi ka õpetuse stirp’idest (Piiper kasutab siinkohal mõistet „ juurikas “), mis sisuliselt tähendab pärilikkusosakeste jagamist muutuvateks ja muutumatuteks – viimased oleksid juba konkreetsemalt äratuntavad õpetuses geenidest .
19. sajandi viimasel kolmandikul avastati kromosoomid. Nägeli loob geneetika arengule olulise arusaamise, mille kohaselt saab pärilikkus aine olla vaid suguraku mingis osas – vastupidisel juhul (eeldusel, et munarakk palju suurem kui seemnerakk ), oleks ju uues organismis emasloomalt rohkem tunnuseid kui isalt. 1885. aastal nägi August Weismann (1834-1914) neis pärilikkuse kandjaid, hakati rääkima geno - ja fenotüübist (raku jagunemisest idu- ja somatoplasmaks).
20. sajandi alul leidus pärilikkuse kohta ikka veel küllalt kõikvõimalikke eksiarvamusi. Need põhinesid paljude fenomenide väärititõlgendamisel või arusaamatustel. Usuti, et:

• elu jooksul omandatu pärandub edasi;
  
• pärilikkustegurid tekivad kogu kehas ja siirduvad sugurakkudesse (pangenees);
  
• hübridiseerumisel tekib uus pärilikkusaine;
  
• isas ja emasloom omavad erinevat tähtsust;
  
• munaraku viljastumisel osaleb mitmeid seemnerakke;
  
• telegoonia hüpotees, ehk lähenemine, mille kohaselt isalooma tõuomadused jäävad pärast paaritumist emase verre püsima, mõjutades hilisemaid põlvkondi.
  

Vaidlus käis meetriliste ja mittemeetriliste tunnuste pinnal. Algas geneetika arengus nn klassikaline periood, selles neli teooriat:

• Geeniteooria. (geen kui abstraktne mittemateriaalne ühik);
  
• Kromosoomiteooria – geen osa kromosoomist (Morgan, 1910);
  
• mutatsiooniteooria;
  
• populatsioonigeneetika teooria.
  

1940-1950. aastad – biokeemilise geneetika teke.
1950.-1960. aastad – molekulaargeneetika (1953. a Watson ja Crick).
1950.-1960. aastaist saab rääkida ka inimesegeneetika uuestisünnist (pärast eugeenika poolt domineeritavat perioodi, millest kohe edaspidi), meditsiinigeneetika tekkest .
1970. aastate keskpaik – prenataalne diagnostika.
EUGEENIKA (tõutervishoid) on oluline etapp inimkonna mõtteloos. Termin inimtõu bioloogilisele parandamisele pühendunud teadusharu kohta võeti kasutusele 1883. a inglise teadlase F. Galtoni poolt. Galtonit mõjustas evolutsiooniõpetus ning tema nägemuses oleks eugeenikute roll inimliigi evolutsiooni suunamine (=tõuaretus). Eugeenikud nägid oma eesmärkide saavutamiseks kahte viisi: kas soodustades eelistatud inimtõugude ja -rühmade päriliku alge levimist (positiivne eugeenika) või vabanedes vähemsoovitavatest gruppidest nende paljunemise pidurdamise läbi (negatiivne eugeenika). Eugeeniline mõte sai uut hoogu sajandivahetusel, mil taasavastati Mendeli tööd, tekkis geneetika ning arenes edasi darvinistlik teooria, kusjuures mõnede mõtlejate poolt heideti viimasele ette inimkonnale sobimatust – kristlikud moraaliilmingud jms soodustavat hoopis nn negatiivset looduslikku valikut – ellu ei jää ja sigi mitte parimad, vaid paljunevad alamklassid ja asotsiaalid . Arenev statistikateadus näis seda kinnitavat – ühiskonna kõrgkihtides sündis keskmiselt vähem lapsi. Lisaks liigsele pärilikkuse- (bioloogilise determinismi) lembusele domineerisid eugeenikas erinevad subjektiivsed tõekspidamised ja eelarvamused , kinnistades eugeenika huviorbiiti (vaimu)haigused, prostitutsiooni, kuritegevuse, asotsiaalsuse ja rasside mõiste.
Eugeenikud ületähtsustasid bioloogilist ettemääratust. Eeldati, et lisaks füüsilistele ja füsioloogilistele tunnustele on ka inimese võimed ja kalduvused, st koht ühiskonnas, määratud tema „geneetilise koodiga “. Sotsiaalseid faktoreid indiviidi kujunemisel alahinnati, vast ainult Prantsuse teaduskoolkonnad oli omal ajal erandiks (lamarkism).
Keskkonna ja sotsiaalsete faktorite tähtsuse rõhutajad eelistasid nn positiivse eugeenika vahendeid (toitumine, tervishoid, kasvatus jne).
Pärilikkuse absoluteerijad kaldusid enam negatiivse eugeenika, so vähemsoovitud indiviidide, rasside ja rühmade sigimise piiramise teele, kas siis steriliseerimist, aborte , abielukeelde, isoleerimist vms rakendades. Veelgi äärmuslikum vahend on hukkamised (Hitleri Saksamaal ja okupeeritud aladel), mida küll “ eutanaasia ” nime all esitleti.
Eugeenilist sõnumit viisid ellu vastavad seltsid, ühingud jne. Sõltuvalt ühiskonnas valitsevatest meeleoludest saavutas eugeenikute sõnum erineva kuuldavuse. Maailmas oli eugeenilise liikumise ja sellest omakorda lähtuva seadusandliku initsiatiivi ja seadusandluse vallas esirinnas USA, kus aastal 1907 ( Indiana ) võeti vastu eugeenilise sisuga seadusandlikke akte , mis reglementeerisid abiellumist, aga määrasid ka sundsteriliseerimist ja teatavatel juhtudel kastreerimist. Ka Saksamaal, milline teadvustas eriti pärast Esimest maailmasõda rahvusel lasuvat bioloogilist ohtu, said eugeenikud tugeva toe.
Eestis muutus tõutervishoiu temaatika aktuaalseks sajandivahetusel. Arutleti eestlaste tõuküsimuse üle laiemalt. Tõu all peeti silmas rahva nii bioloogiliste kui vaimsete omaduste kompleksi. Rahvusele bioloogiliste kriteeriumidega lähenedes ei saanud kaugel olla ka (sotsiaal)darvinismist mõjustatud mõttekonstruktsioonid. Eriti rõhutati nn „kontraselektsiooni“ (tagurpidise selektsiooni) ideed – eesti rahvas kaotab oma parimad liikmed ümberrahvastumise või väljarände tõttu, lisaks sünnib eliidil vähem lapsi. Mandumisest andvat tunnistust alkoholism , enesetapud , aga ka keskpärane väljanägemine, düsgraafia jne. Oma osa negativismile andis alanud Esimene maailmasõda (idee sõjast kui rahva parema osa hävitajast ei olegi nii vastuvõetamatu...). Iseseisvuseelse Eesti mõtlejate suhet tõuküsimusse saab juba kindlasti pidada eugeenika poolt mõjustatuks, s.t. eugeenilise mõtlemise teoreetilised alused olid eesti ühiskonda kinnistunud. Rahvuslikku eugeenilist liikumist ei saanud Eestis veel tekkida, küll tehti juba ettepanekuid tõu parandamise osas.
Iseseisvunud Eestis algas kohe ka eugeenilise mõtte levik ja propageerimine. Algselt oli sellega seotud peamiselt Karskusliit, aga ka Tartu Ülikool – nagu mujalgi maailmas kandsid eugeenilist mõtet peamiselt arstid ja bioloogiateadusega seotud inimesed. 1924. a. asutati Eesti Eugeenika Selts „Tõutervis“. Seltsi juhatusse kuulujaist oli enamus Tartu Ülikooli õppejõud. 1930. aastal kujundati selts ümber Eesti Eugeenika ja Genealoogia Seltsiks. (Genealoogiat tuleb siin vaadelda kui ühte eugeenilise uurimistöö metoodilist aspekti – perekonnauuringute abil üritati kindlaks teha erinevate haiguslike, vaimsete, kuid ka antropoloogiliste tunnuste pärandumist.)
Eugeenika areng Eestis oli pidev kuni iseseisvusaja lõpuni. Eestist sai üks väheseid maailma riike, kus võeti vastu steriliseerimise seadus, Tartu ülikooli juurde loodi Eugeenika Instituut ning tõutervishoiust räägiti esinduslikel riigi arengut kajastavatel foorumitel – Rahvusliku Kasvatuse Kongressidel. Steriliseerimise seadus jõustus 1937. a 1. aprillist ning nägi sundusliku steriliseerimise (raseduse katkestamise) ette juhul kui parilikult vaimuhaiged, nõdramõistuslikud, raskel kujul langetõbised ning pärivuse teel edasikantavate raskete kehaliste vigadega isikud on kas sugutungi tõttu ohtlikud endale ja ühiskonnale või nad võivad sigitada järglasi juba mainitud tunnustega. Keelatud oli steriliseerida alla 10aastasi lapsi ning juhtudel mil see võiks osutuda eluohtlikuks. Vastavaid ettepanekuid võisid teha asjaosalised ise, ametlikud arstid, hooldajad, hoolekodude ja raviasutuste juhatajad. Seaduse teostamise ja elluviimise eest vastutas sotsiaalminister.
Eestis sundsteriliseeriti seni teadaolevalt 41 inimest. Põhjamaade ja Läti analoogia põhjal võiks kõnesolevaid indiviide otsida hoolde- ja lastekodude patsientide seast. 1937. a vastu võetud steriliseerimisseadus on maailmas iseenesest küllaltki unikaalne , asetades meid (ka Lätit) arenenud maadest ühte ritta Skandinaaviamaade, mõnede USA osariikide ja Šveitsi kantonite ning hitlerliku Saksamaaga. Eesti võiks kuuluda sellesse seltskonda (analoogselt Saksamaaga) ühest küljest oma toonase autoritaarse riigikorra poolest.
Teiselt poolt annab steriliseerimisseaduse olemasolu märku Eesti kuulumisest riikiderühma, mis sõdadevahelisel perioodil pani aluse nn. Põhjamaade heaolumudelile. Viimases oli eugeenikal kindlasti oma roll, sest sundsteriliseerimine kehtis Rootsis-Soomes veel 1970. aastatel. Põhjamaade uurijad on oma riikides esinenud tugevat toetust eugeenilisele maailmavaatele põhjendanud kolme teguriga . Need oleksid tugevad sotsialistlikud traditsioonid, protestantism ja suhteliselt monoliitne ühiskond. Säärase ülesehitusega ühiskond peaks omama soodumust teadusaavutuste ilma liigsete südametunnistusepiinadeta rakendamiseks tulevaste põlvede õnne nimel.
Märkimisväärset diskussiooni steriliseerimise eetiliste ja meditsiiniliste külgede üle Eestis ei tekkinud. Maailmas oli eitava suhtumise taga eelkõige katoliku kirik (NSV Liidus töötas eugeenikale vastu aga seal kujunenud üldine geneetika vastane hoiak).
Peamiseks huvialaks Eesti eugeenikuil jäi tervisekasvatus ja iibepropaganda (PRONATALISM)
Kirjandus
Mart Viikmaa http://biomedicum.ut.ee/~martv/geneetika-ajalugu.ht m
Kordamisküsimused

• Positiivne ja negatiivne eugeenika
  
• Evolutsiooniõpetuse ja geneetika mõju arstiteaduse arengule
  

XVIII . 10. SEMINAR Meditsiin totalitaarsetes ühiskondades

SIIT ALATES KONSPEKT HALVEMINI (VÄHEM) TOIMETATUD – ehk saate hakkama!
20. sajand on näinud meditsiiniajaloo (so ka loodusteaduste) kõige koledamaid lehekülgi, natsionaalsotsialistlikul Saksamaal (1933-1945) viljeldud riiklikust meditsiinipoliitikast ning sellega kaasa läinud arstkonna eetilisest ja moraalsest allakäigust. Kitsamalt kujutab nn „natsimeditsiin“ endast eeskätt kõikvõimalike seadusandlike ja eetiliste piirangute ja tõekspidamiste vastu eksinud arstide praktikat – äärmuslikuks näiteks on inimkatseid sooritanud arstid koonduslaagrites, aga ka negatiivse eugeenika meetodid – abiellumispiirangud, sunduslikud abordid ja steriliseerimine , ning lõpuks nn „eutanaasia“.
Antud seoses saab rääkida meditsiinist laiemalt totalitaarsetes ühiskondades (vastavad tunnused – autoritaarsus , kui totalitarismi „pehmem“, vähemideologiseeritum variant – olid ka Eestil aastail 1934-1940, so Pätsi režiimi ajal)
Tervishoiutemaatikat tugevdas (sotsiaal)darvinistlik hüsteeria. Nii natsi-Saksa, fašistlik Itaalia kui kommunistlik Vene jutlustasid tervist, macho-töölisi ja viljakaid emasid – kui vajatakse bioloogiliselt tugevat ühiskonda, tuleb tervis teatavas mõttes natsionaliseerida. Kodanike kehad ja geenid ei kuulunud enam neile, vaid ühiskonnale. Totalitaarseid riike iseloomustab sageli ühiskonnakäsitluse biologiseeritus (Eestis nt märksõnaks rahvusterviklikkus) – kõne all olid nii eugeenilised meetmed (positiivne ja negatiivne eugeenika, elik kvaliteediküsimused), kui pronatalism (kvantiteet), mõnikord ka rassitemaatika jms.
Totalitaarne ühiskonnakord omab tervisearenduseks teatavaid sisseprogrammeeritud aluseid. Fašism esines erinevates maades erineval kujul. Itaalias asutas Benito Mussolini 1919. a. Võitlusliidu – Fascio di Combattimento, millest kujunes 1921. a Rahvuslik Fašistlik Partei. Saksamaal loodi 1919. a Saksa Töölispartei, mis nimetati 1920. a Natsionaalsotsialistlikuks Saksa Töölisparteiks. Selle liidriks tõusis 1921. a Adolf Hitler ning partei saavutas ainuvõimu riigis 1933. a. Kui Itaalia fašismile oli omane eelkõige riikluse rõhutamine, siis saksa fašismi iseloomustas rahvuse, eeskätt ( aaria ) rassi rõhutamine. Fašism ei usu sotsiaalsesse, vaid pigem psüühilisse revolutsiooni, proovides luua „uut inimest“. Seega saabki vaadelda fašismi ühe peamise põhimõttena soovi ühendada indiviidid üheks tervikuks – jõud läbi ühtsuse.
On võimalik välja tuua teatud üldised fašismile omased jooned:

• antiratsionalism
  

• võitlus
  
• juhiprintsiip
  
• antiliberalism, antikommunism
  
• natsionalism , rassism
  

Antiratsionalism: Fašismi puhul kehtivad mitteratsionaalsed väärtuskriteeriumid. See ideoloogia rõhub emotsioonidele ja poliitilistele müütidele. Ideoloogia väited pole omavahel loogiliselt seotud, vaid adresseerivad inimeste hinge, emotsioone ja instinkte.
Fašismi jaoks on võitlus väga oluline mõiste, mis peaks eksisteerima nii riigi kui ka rahvusvahelisel tasandil. Fašism ei pea sõda ebameeldivaks nähtuseks, vaid loomulikuks ilminguks maailmas. Tähtsal kohal fašismi ideoloogial on sotsiaaldarvinismist tulenev olelusvõitlus, kus ellu jäävad ainult tugevad. Fašistlikud režiimid propageerisid elujõulise rahvuse loomist ning selle vahendina nähti ka teiste rahvuste hävitamist (antisemitism). Nõrgad ja nõrkuse ilmingud nagu inimlikkus, kaastunne, hoolivus , tuleb hävitada ühise heaolu nimel.
Juhiprintsiip: Fašism ülistab juhti. Kuna riik ja rahvus on ühtsed, siis on neil üks eesmärk, üks tahe . Fašismi teooria kohaselt tuleb riiki juhtida totalitaarselt ning ainuisikuliselt, ilma valimiste, erakondadeta, parlamendita. Fašism on täielikult nõus elitarismi põhiprintsiibiga, et massid pole suutelised valitsema klassikalise demokraatiateooria mõttes. Ühiskond jaguneks kolmeks: liider, eliit , massid (viimastelt nõuti küsimusteta allumist).
Antiliberalism, antikommunism: Fašism on antiliberalistlik ja antikommunistlik, üritades kapitalistlike põhimõtetega ümber korraldada ühiskonda nii, et eraomandus säiliks, kuid peamine oleks üldine kasu. Ideoloogia on anti-individualistlik ning antikodanlik, asetades ühiskonna huvid indiviidi omadest kõrgemale. Fašism propageerib majanduslikku autarkiat, mille kohaselt iga rahvas toodab vaid enda tarbeks ning saab majanduslikult iseseisvalt hakkama. Fašistid olid ka Marxi ning kommunismi vastu, väites, et rahvuse ning rassi omadused on tugevamad kui sotsiaalne klass – sotsiaalsed vastuolud lõhuvad rahvusterviklikkust.
Natsionalism, rassism: Fašistlik ideoloogia hõlmab natsionalismi äärmuslikku vormi.
Nn NATSIMEDITSIINI kohta on võimalik leida piisavalt materjali. Autoritest soovitaks Paul Weindling’it ja Robert Proctor’it. Need nimed on välja toodud eeskätt seetõttu, et annavad Saksamaal kujunenud probleemile hinnangu laiemas perspektiivis (mitte vaid süüdistav tänitamine, mis üldiselt Kolmandast Reich ’ist rääkides tavaks).
Proctor hoiatab käsitlemast natsi-Saksamaad, kui midagi väga teadusevaenulikku või -võõrast. Sellised ideed kasvavad välja fašismi – ja eriti natsionaalsotsialismi – irratsionaalsuse fenomenist (tõrvikurongkäigud, ruunimärgid, okultism jms), mis oleksid olnud justkui toonase teaduse edusammudega selgelt vastuolus . Paraku tegid nii mõnedki teadusharud Hitleri-Saksamaal läbi arenguhüppe ( rakett - ja reaktiivmootorid, tsiviilerialadest kõikvõimalik elektroonikasse puutuv, andmetöötlus-tehnoloogiad ning tuumafüüsika). Täiesti arvestava arenguga olid ka keemia- ja bioloogiateadused (sh ka meditsiini puutuv).
Teine müüt, mida natsiteadusele omistatakse, on see, et neil puudus teaduses eetiline mõõde. Nii veidralt, kui see ei kõla, oli siiski täiesti olemas teatav nn arstide „natsieetika“ – arstil ja teadlasel olid eelkõige kohustused ühiskonna (mitte indiviidi / patsiendi) ees. Natsi-teoreetikud ei uskunud „puhtasse teadusse“ – teadusel pidanuks olema tihe seos ühiskonna asjadega ning teadlastel ühiskonna ees kohustused. Natside teadus-(meditsiini-)eetikat iseloomustab: seksistlik paternalism, nn „põhja tõu“ üleolek, puhtus, punktuaalsus, ordnung, autoriteetide austamine, avalik ja üldtervishoid. Iseloomulikud olid veel preventiivmeditsiin, kulude kokkuhoid, looduslähedane elustiil ning tootvat tööd tegevate inimeste eelistamine.
Küsimus on teaduse (meditsiini) ja võimu suhetest, mis natsionaalsotsialistlikul Saksamaal (ja ka NSV Liidus, millest edaspidi) saavutas veidra, ebainimliku mõõtme. Natsimeditsiini juured olid sügaval teadus- ja poliitilises ajaloos. Fašismi olemuses on suur osa rassismi, seega oma aja teadust, lisandub totaalse sõja ideoloogia. Teadusloolised juured on nii füsioloogias kui tervishoius. Mainima peab R. Virchowi rakuteooriat, füsioloogiat ( taimetoitlus , karskus), Haeckeli monismi (evolutsiooniõpetuse tõlgendust), pärivusõpetuse ideid, millele lisandusid kõikvõimalikud juba filosoofiatele lähenevad mõtteviisid.
Nn natsimeditsiinis oli paraku ka positiivset . Suitsetamisvastane kampaania oli seotud natside vähi-vastase võitluse programmiga. Viimane kujutas endast mh ulatuslikku vähiregistri olemasolu, milles fikseeriti haigestumisi, mitte surmasid.
Suitsetamisvastane võitlus põhines teaduslikul alusel. Kuigi tähelepanekuid, et tubaka suitsetamine (aga tahm ja tõrv ka laiemalt) on kantserogeense toimega, oli tehtud juba ammu, asusid natsid asjaga ka võitlema. Asuti suitsetamist piirama. Tehti seda asutustes, avalikes kohtades, seal, kus emasid-lapsi liikumas . Ettevõtmisega kaasnes võimas propaganda. Jenas (Jena kuulsat ülikooli peeti kõige natsistunumaks teadus- ja haridusasutuseks Saksamaal, selle rektoriks oli üks silmapaistvamaid fašistlikke tervishoiuteoreetikuid, SS-tegelane, Karl Astel) asutati Tubaka Kahjulikkuse Uurimise Instituut.
Küsides, kas vastav teadustöö toimus natside kiuste või just tänu neile, võib jõuda tulemusele, et ilmselt on õige viimane variant. Lisaks kõikvõimalikele väiksematele teguritele oli olemas ka Hitleri enda võimas tugi. Führer nimelt oli kirglik suitsetamisvastane (olles ise kuni aastani 1919 tõmmanud paar pakki päevas…).23
Natsionaalsotsialistide huvi toitlusküsimuste vastu lähtus samuti vähistatistikast – alates 19. sajandi keskpaigast kuni Teise maailmasõjani, oli peamiseks vähisurmade põhjustajaks (1/3-1/2 ) maovähk ja teised seedeelundkonna kasvajad . (Laiem küsimus on, miks kaasajal seedekulgla vähk harvem esineb – arvatakse, et põhjus on kvaliteetsemas toidus – pole enam baktereid, hallitusi jne preservides.)
Natside tervishoiupoliitikat iseloomustab väga tugev rõhk töötervishoiule. Reguleeriti nii erinevates keskkondades toimuvat tööd (nt ka kodustöötamist), erinevaid aineid puudutavaid töid, loodi hulgaliselt ea- ja soospetsiifilisi regulatsioone, lisaks troonis kõige üle füüsilise töö kultus.
Miks ühiskonna eliit – kelleks arste toona peeti – läks kaasa fašistliku ideoloogiaga. Küsimus oli ilmselt ühiskonna biologiseerituses. Natsiideoloogiat käsitlesid asjassepuutuvad ise, kui tervishoidu /hügieeni. Natsism pidanuks olema rakendusbioloogia, Hitler „saksa rahva arst“ või siis „poliitika Robert Koch“. Natsionaalsotsiaalistliku Tööparteiga (NSDAP) liitus 45% saksa arstkonnast, 26% arste kuulusid SA-sse (Sturmabteilung – NSDAP rünnakrühmlased, nn „pruunsärklased“), 7% SS-i (Schutzstaffel – NSDAP sõjaväestatud organisatsioon ). Need arvud on kordades suuremad kui teiste kutsealade esindajate vastavad näitajad. Põhjus sellele oli eeskätt kutse sees kujunenud konkurents juudisoost kolleegidega, arstkonna patriootilisus ning natsionaalsotsialismi biologiseeritus, so eugeenika. Saab öelda, et meditsiinikutse toona elas läbi moraalse kollapsi – mitte ainult need, kes läksid libedale teele polnud selles süüdi, vaid ka need, kes küll eitades režiimi, ei teinud siiski midagi ja olid passiivsed.
Niisiis pole imestada, et sunduslikult steriliseeriti 350 000 ja rakendati “eutanaasiat” 70 000 patsiendi puhul. Eelmisel sajandivahetusel laieneb eutanaasia mõiste ka sellistele „halastussurmadele“, mil asjaosalist või tema lähedasi otsuse vastuvõtmise protsessi ei kaasata. Diskussioonid vastavas vallas, olles mõjustatud nii eugeenilistest kui majanduslikest kaalutlustest, olid levinud kogu läänemaailmas. Praktikasse viidi uus suhtumine eutanaasiasse aga natsionaalsotsialistlikul Saksamaal, kus väidetavalt Adolf Hitler, juba enne võimuletulekut 1933. a, viitas vastavale võimalusele. Protsess sai ametliku käigu 1935. a toimunud parteikongressil Nürnbergis, mil Gerhard Wagner, Natsionaalsotsialistlike Arstide Liiga Führer, vastava ettepanekuga esineb. Hitleri reaktsioon olevat siiski olnud oodata kuni sõja puhkemiseni, et vähendada eeldatavat kiriku vastuseisu kavale. Sõjaga kaasnev patriotism oli vastavalaadse praktika sünniks oluline, võis ju väita, et kui terved ohverdavad oma elu võidu nimel rindel, miks ei peaks seda tegema ka haiged tagalas...?! Sõjahüsteeria võimaldas minna vastuollu eetikaga ning tugevamini esile tuua majanduslikke kaalutlusi. Ühiskondliku arvamuse kujundamisel tehti varakult ka propagandat – nt matemaatikaõpikuis võis kohata ülesandeid, kus käsitleti kokkuhoidu, mida võinuks saavutada „alaväärsete“ arvelt, ilmus raamatuid ja filme halastussurma teemadel jne.
Õigupoolest ei võetud Saksamaal kunagi vastu nn “eutanaasia” seadust, mis oleks reglementeerinud vaimuhaigete jm vigaste inimeste hävitamist – arste ei kästud seda teha, vaid neid volitati. Arstieetika vastavasse sängi libastumist õigustaksid ühelt poolt tehtud uurimused, mis näisid kinnitavat, et lapsevanemad on oma vigaste laste puhul vastava praktikaga valdavalt nõus. Eeskätt on eetiline kriis seletatav aga arstikutse totaalse natsifitseerumisega.
Saksa meditsiin lähtus hävitusprogrammi luues nn 1000:10:5:1 valemist, mis tähendas, et tuhandest sakslasest 10 vajanuksid psühhiaatrilist abi, sj 5 pidevalt ning ühe puhul tuleks rakendada nn “eutanaasiat”.
Patsientide hävitamist alustati lastest. Sümboolne algus aktsioonile oli ühe lapsevanema palve Hitlerile, lubada surmata tema vigane laps. Loodud konsiilium võttis vastu positiivse otsuse ning uks uude maailma oli avatud – paar kuud hiljem sündis komisjon arengupeetusega laste (vanuses kuni 3 eluaastat ) surmamiseks. 1939. a alanud operatsioon pidi kulgema saladuses. Kõigepealt koguti informatsiooni invaliidsustunnuste leviku kohta, siis koondati komisjoni otsusel surmatavad lapsed 28-sse selleks tarbeks loodud keskusse (kusjuures lapsi üle ei vaadatud, ega suheldud ka vanemate või hooldajatega). Viimastele räägiti uuringutest, lapse surma põhjendati aga äkilise haiguspuhanguga. Tegelikkuses lapsed valdavalt mürgitati, kuid esines ka näljutamist ning alajahutamist. Surnukehad kremeeriti, põhjendades kiiret tegutsemist nakkusohuga. 1940. a anti mõista, et vanusepiir kolm aastat ei pruugi enam olla orientiir . Kokku tapeti u 5000 last.
Loodi süsteem, tuntud kui T-4, mis allus organisatsioonile nimega „Raskekujuliste Pärilike Haiguste Teadusliku Ravi Komitee“ (järjekordne näide natside künismist eufemistlike nimetuste väljamõtlemisel). Esimesed täiskasvanud ohvrid tulid okupeeritud Poolast, kus jaanuaris 1940. a raporteeriti 4000 parandamatu haige hukkamisest. Poolas toimus mahalaskmine, Saksa aladel hukkamiseks loodud kuues keskuses olid gaasikambrid. Kokku surmati 1941. a augustiks Saksamaal 70 273 patsienti. Siis, tänu avalikkuse tähelepanule ja omaste ning kiriku protestidele, gaasitamine („desinfektsioon“) lõppeb, eutanaasia projekt nihkub kõrgelt riiklikult tasandilt madalamale, haiglate, tasandile . See nn “metsik eutanaasia” saab osaks natsionaalsotsialistlikust arstieetikast, milles arsti kohustused ühiskonna ees on suuremad kui patsiendi ees. Surmamismeetodeiks saavad mürgi annustamine ning näljutamine. Üldse tapeti sakslaste poolt Euroopas umbkaudu 275 000 vaimuhaiget.
Nn „eutanaasia“, sündinud küll eugeenilise praktika raames, oli siiski pigem majandusliku kaalutluse väljendus. Biologiseeritud mõtte – tuleva inimtõu parandamisele suunatud – meetmed avaldusid „alaväärsete“ steriliseerimispraktikas, Saksamaal ka komplekses seadusandluses (nn Nürnbergi Seadused), mis käsitlesid rassipuhtust (segaabielusid) jne. Kavade kohaselt peeti vajalikuks steriliseerida riigis eeldatavalt elavad 200 000 pärilikult nõdrameelset, 80 000 skisofreenikut, 20 000 maniakaal-depressiivset patsienti, 60 000 langetõbist, 600 Huntingtoni tõve põdejat, 4000 pärilikult pimedat ja 16 000 kurti, 20 000 oluliste kehaliste väärarenditega inimest ning 10 000 pärilikult alkoholismi põdejat. 1933. a kehtestatud steriliseerimisseaduse alusel steriliseeriti Saksamaal ligikaudu 350 000 inimest, kusjuures rakendati meetodit ka mittemeditsiinilistel kaalutlustel, nt juutide suhtes.
Negatiivset veel: Inimkatsed , kus uuriti nt traumasid (külmumine) aga ka pärilikkusküsimusi (Dr. Mengele ), kuid ka nakkushaigusi (Dr. F. v. Bormann, Tartu Ülikooli vilistlane). 1946.-1947. a toimus seetõttu Nürnbergis “Arstide Kohtuprotsess ” 23 juhtiva saksa natsistliku arsti või meditsiiniametniku üle. 16 mõisteti süüdi, neist 7 surma.
NÕUKOGUDE MEDITSIIN Sakslased ja nõukogudelased tegid (eriti tihedalt 1920. lõpul – 1930. alul) koostööd erinevate epidemioloogiliste küsimuste käsitlemisel. So oli nn geo-meditsiin / geograafiline patoloogia (vrdl geopoliitika), mis just sakslasi huvitas.
Ka nõukogude meditsiinist rääkides tuleb kõigepealt peatuda rahvatervishoiul. NSV Liit (kommunistlik Venemaa) sündis läbi suurte rahvastikukatastroofide, milles suurt osa mängisid epideemiad. Koolera ja tüüfus kodusõja järel olid mõnes mõttes paratamatus. 1930. aastate suur näljahäda Ukrainas ja Lõuna-Venemaal enam mitte.
Arstiabi korraldus NSV Liidus toimis territoriaalprintsiibil. Polikliinikute süsteem, millest lähtus dispanseerne süsteem (so aktiivne tervisekontroll ). Üks asi, mis NSV Liidus tervishoiu arengut pärssis, oli salastamis-hüsteeria. Teine asi, mis silma torkas, oli sage formaalne lähenemine – nt mõnedki ühiskonnakihid jäid riikliku hoolitsuse alt välja (varem või hiljem jõudsid need rühmad pahatihti pigem vanglatesse…)
Totalitaarsetele ühiskondadele oli omane töökultus. See viib vaba aja ja ratsionaliseerimise (taylorism) juurde. Bolševistlik keskkond suutis teadusdiskussioonidki muuta repressiivseiks. Vaen nn mendelistlik-morganistlik-veismanistliku geneetika vastu iseloomustas ametlikku nõukogude loodusteadust 1930.-1950. aastail. A. Weismanni (avastas, et pärilikkusaine asetseb kromosoomides, mitte kogu rakus, resp. organismis) süüdistati, et tolle teooria seisab idealistlikel alustel: „on ju „pärilikkuseaine“ müstilise, tunnetamatu, mitteesemelise iseloomuga , mida tunnistavad ka veismanistid ise, ja see viib tema tekkimise seletamisele üleloomulike põhjustega“. Vulgaar-materialistidest bolševikele oli selline lähenemine muidugi vastuvõetamatu.
Materialistlikku maailmapilti toetas darvinism. Lõssenkistlik bioloogia kasvaski õigupoolest suures osas välja vasakpoolsest (hiljem juba bolševistlikust) Darwini õpetuse retseptsioonist. Darwin kinnitas marksistide usku arenguseadustesse (kuigi darvinism sihipärast arengut eitas). Darwini kõrval ei tohi jätta meenutamata tema peamist eelkäijat, Lamarcki, kelle arenguõpetust, milles ka elu jooksul omandatu leidis käsitlemist edasipäranduvana, on hilisemad põlved naeruvääristanud. Seda viimast küll asjata, sest oli ka Darwin oma hilisemates töödes lamarkist. Lamarkistid olid ka kohe käsitlemist leidvad nõukogude bioloogid, kelle jaoks nende õpetus ei olnud siiski mitte vaid neo-lamarkism ega neo-darvinism, vaid nn uus nõukogude darvinism. Venemaalgi sai evolutsiooni käsitlemisel oluliseks solidaarsus . Seal eitati aga juba varakult teadusetegijate poolt liigisisest konkurentsi ning kilbile tõsteti altruism. Vastavas vallas teoretiseeris anarhismi klassik P. Kropotkin, hiljem juba nõukogude teadustraditsiooni vaimus nii T. Lõssenko jt. Sellise lähenemise puhul oli loomulik hilisem retseptsioon sotsiaaldemokraatia, aga ka marksismi ja viimase metastaaside suunal. Darwini retseptsioon Venemaal oli tugevate radikaalsete ja vasakpoolsete kalduvustega.
Vene teadlaskond, nn intelligentsia, oli sotsiaalselt tundlik. Ka sellele võib leida toe teaduse – tulgem nüüd füsioloogia juurde – vallast . Venemaa tugev füsioloogiakoolkond oli esiteks kindlalt materialistlikel alustel (so oluline marksistliku retseptsiooni soodustaja) ning lisaks viisid kõrgema närvitalitluse uuringud (Setšenov, Pavlov) ühiskondliku suhtumise olukorrani, kus indiviidi arengus hakati peaasjalikult tähtsustama keskkonna mõjusid. Pavlovi ühest küljest epohhiloovad ja Nobeli preemiat väärt käsitlused, andsid teiselt poolt aga ka võimaluse kindlustada NSV Liidus kujunenud mendelistliku geneetika vastast suunda.
Pavlovi õpetus kõrgemast närvisüsteemist esitas väljakutse samal ajal mujal maailmas jõudu koguvale pärilikkusõpetusele, sest nägi indiviidi/isendi arengus valdavat tähtsust keskkonnal (käitumisest rääkides – tingitud reflekside väljakujunemisel). See oli midagi muud, kui klassikalise geneetika baasil tekkiva bioloogilise determineerituse kontseptsioon, mis elu jooksul omandatud tunnuseid alatähtsustas. Niisiis on nõukogude suhtumise, mille kohaselt indiviidi arengus on tähtsal kohal keskkonna roll (haakudes ka lamarkismiga), juured juba revolutsioonieelses ajas.
Reljeefselt tuleb siinne vastuolu välja kahe 20. sajandi esimese poole autoritaarse režiimi võrdluses. Natsionaalsotsialistlik Saksamaa läks mendelistliku geneetika suunas ületähtsustades hitlerliku rassi-ideoloogia raames bioloogilist determineeritust. NSV Liidus aga pääses võidule usk, et kõike ja kõiki saab ümber kasvatada...
Pavlov andis nõukogude teadusele ka teatava teleoloogilise nüansi, väites, piltlikult, et inimene on loomast sama kaugel kui loom taimest, sest: „ mateeria liikumise järgnevad kõrgemad vormid erinevad põhjalikult eelnevatest madalamatest vormidest ja järelikult ei ole nendele redutseeritavad“. Inimevolutsiooni keskne moment – mis tõstab ta kõrgemale kõigist teistest eluvormidest – oleks nn teine signaalsüsteem (suuline ja kirjalik kõne). Pavlovi õpetus seega sisuliselt eeldas, et tingitud refleksid (kõne) võivad üle minna tingimatuteks, nt avalduda aju ja intelligentsuse arengus, so elu jooksul omandatu võib edasi päranduda. Seda seisukohta tervitas Trofim Lõssenko (1898-1976).
Niiviisi pole imestada, et Pavlovist sai üks nõukogude teaduse pühakuid, kelle õpetuse vulgariseeritud kuju võttis stalinistliku kultuse vormi 1940. aastate lõpust alates. Pärast Lõssenko ettekannet V. I. Lenini nimelise Üleliidulise Põllumajandusteaduste Akadeemia istungil, milles ründas teravalt kõike läänemaist eeskätt pärilikkusteaduses, hakati kogu NSV Liidus kampaania korras lõssenkistlikke meetodeid ja teooriat juurutama . Kerkis esile ka uusi teooriaid . NSV Liidus tegeleti pärast II MS ohtralt nö uneteooriaga, mõjustatud Pavlovi õpetusest.
Suhteliselt hiljuti ja kõrges vanuses kerkis nõukogude pseudoteaduste taevasse Olga Lepešinskaja. Tegemist oli teeneka revolutsioonilise liikumise tegelasega, kelle panus teadusesse seisnes Rudolf Virchowi õpetuse „ümberlükkamises“. Kui Virchowi rakupatoloogia õpetab, et rakk saab tekkida vaid rakust, siis Lepešinskaja arvas end olevat tõestanud, et rakud tekivad ka mitterakulisest ollusest. Mõnes mõttes oli Lepešinskaja teooria seostatav elu isetekkimise küsimustega mitteelusast mateeriast, so nn akadeemik Oparini hüpotees elu isetekkimisest. Teisalt sisaldus tema töös sõnum mingist (vitalistlikust) tungist, milline kujundab organismide olemust. Kokkuvõttes aitas Lepešinskaja teooria toetada neid mõtlejaid, kes nägid raku elusaine mõjutamisel võimaliku olevat teha pärilikkust eitavaid hüppeid – nt nisust rukki, rukkist riisi jne. Selline suhtumine teaduse eesmärkidesse iseloomustab lõssenkiste. Nõukogude režiimiga seostatav kõige silmatorkavam meditsiinikuritegu on psühhiaatria valdkonda kuuluv.
Kordamisküsimused

• Nn natsimeditsiini eripärad
  
• T-4 programm (vaimuhaigete ja puuetega inimeste hukkamine , „eutanaasia“ mõiste kuritarvitamine)
  
• Nõukogude meditsiini üldiseloomustus (sh nn pseudoteadused)
  

XIX. 11. SEMINAR Arstiteaduse areng 20. sajandil.

20. sajandi kontekstis meditsiiniajalugu üldistada püüdes tuleb vaadelda tervishoiuküsimusi. Mida tervemad inimesed on, seda kauem nad elavad ning – paradoksaalsel moel – seda enam tuleb nende tervisele kulutada (raugad teatavasti bioloogiast tingituna, on suhteliselt kehva tervisega ja kipuvad ka surema…) Moment, mil tundus (see oli umbes sada aastat tagasi) et meditsiin ja teadus lahendavad kõik inimkonna ees olevad probleemid, möödus ruttu ning selgus, et võidetud haiguste asemele tulevad uued – vähkkasvajad näiteks.
„Vanadus“ on 20. sajandi meditsiini ja tervishoiu märksõna. Ühest küljest iseloomustab see demograafilist ja epidemioloogilist olukorda (domineerivad kroonilised haigused ja sündroomid ning nendega seotud meditsiinilised ja hoolekandelised küsimused), teisalt on tegemist sümboolse kujundiga, mis iseloomustab pigem seda keerulist suhtevõrgustikku, mis heaoluühiskonnas24 on kujunenud haige olemise ümber. See tähendab, et ühelt poolt ollakse maksumaksjad ning eeldatakse, et sellest piisab , et vajadusel riik (haigekassa vms) korvaksid sellesama maksumaksja haiguse või vanadusega seotud kulud. Teisalt saab üha ilmsemaks, et meditsiini(tööstuse) arenedes (instrumendid jms läheb üha kallimaks) ning vanade inimeste osakaalu suurenedes nö „ühisraha“ ikka ei jätku. Niisiis tuleb teha valikuid ja valusaid otsuseid. Paradoks on see, et vaatamata suurele edule biomeditsiinis, mida inimkond on saavutanud viimaste aastasadade jooksul, on olulisele kohale tõusnud diskussioonid eutanaasia lubamise üle. (Selle taustal omakorda antakse endale aru, et äkki on mindud liiga kaugele vanaduse ja surma patologiseerimisega – meditsiini valdkonnas asetsevaks fenomeniks tunnistamisega – ning et ehk tuleks antud küsimuste puhul tulla tagasi traditsioonilisemate, fatalistlike, käsitluste juurde: me kõik vananeme ja sureme, see on nö „normaalne“ protsess, ega peaks kaasa haarama niivõrd suurt hulka meditsiinispetsialiste ning maksumaksja raha…)
20. sajand on niisiis periood, mil haigus sai (jälle) peaasjalikult bioloogilisest fenomenist (tagasi) sotsiaalseks (“tagasi” seepärast, et kunagi, mil veel haigustekitajate ja ravi loodusteaduslikud meetodid tundmata olid, ta ju seda sisuliselt oli…). Nüüd on tabude, karma jms asemele tulnud lihtsalt uued fenomenid, mis iseloomustavad kaasaega, nt maksuamet , haigekassa, kollane ajakirjandus jne. Haigust (ja tervist) võib 20. sajandil vaadelda niisiis:

• statistiliselt;
  
• sotsioloogiliselt ;
  
• poliitiliselt;
  
• psühholoogiliselt.
  

Üksikindiviid on tänapäeva läänelikus maailmas tõusnud diskussioonide keskpunkti , tähtsal kohal on inimese autonoomsus , individuaalsus jne, so „Vabadus“. See mõiste osutub oluliseks – keskseks „vanaduse“ kõrval – ka tervishoiu ja meditsiini ees seisvate väljakutsete kirjeldamisel pärast Teist maailmasõda.
Ühiskonnad, rääkides oma kodanike heaolust, ei lähtu tänapäeval enam mitte niiväga haiguste ravimisest (tervise meditsiiniline definitsioon käsitleb tervist kui haiguse puudumist), vaid pigem sotsiaalsest vaatevinklist – tervise definitsioon (nö Ottawa Harta) ütleb: „tervis on täielik füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu seisund ning mitte vaid haiguse ja põduruse puudus.“ Tervise mõiste on niisiis endasse haaramas valdkondi, nagu sissetulekud, eluviisid , toitumisharjumused, hobid , kutse või amet, haridus, perekonnaelu jms. Eeldatakse, et need kõik peavad inimesele pakkuma kokkuvõttes emotsioonide kompleksi, milline omakorda vastanduks meditsiini poolt pakutavate teenuste kompleksile. Tervis pole haiguse puudumine, kuid tervise definitsioon sisuliselt sisaldab heaoluühiskonna kohustust osaleda selle tagamisel läbi vahendite, mis samal ajal on ette nähtud ka kodanikkonna meditsiiniliseks teenindamiseks . Niisiis jõuame küsimustega tagasi asjade maksumuse juurde.
„Vabadus“ kaasaja inimese puhul tähendab tervishoiu ja meditsiini vaatevinklist eeskätt seda, et inimestel on tekkinud enam võimalusi käituda riskeerivalt tervishoiu valdkonda puutuvates küsimustes. Aspekte , mis seda tagavad, on mitmeid. Mainitagu kõigepealt inimeste majandusliku vabaduse kasvu – st heaolu tõusu. Tänapäeva inimesel on palju enam rahalisi võimalusi rikkuda oma tervist alkoholi, tubaka, liigsöömise jms-ga kui veel mõned põlvkonnad tagasi. Probleemide esinemist ja süvenemist (nii mõneski ühiskonnas) kinnitavad epidemioloogilised uuringud. Majanduslik vabadus pluss avardunud reisimisvõimalused on võimendanud meditsiini puudutavate probleemide jätkuvat globaliseerumist (nakkushaiguste kiirem levik, troopiliste haiguste sattumine läänemaise inimese asustatud piirkondadesse jms). Globaliseerumisprotsessi osa on ka kasvav migratsioon, mis lähtub nn Kolmandast Maailmast (arengumaadest). Vabadusega on seotud mõnuainete teema.25
„Vabadust“ on suurendanud ühiskondade kasvav anonüümsus (põhjustatud linnastumisest) ning autonoomsus (väljumine perekonna ja kogukonna kontrolli alt). Eriti puudutab see nt seksuaalkäitumist ning eriti ka naisi. Naisemantsipatsioon, milline saab lõpliku kuju Teise maailmasõja järel, tähendab, et naised ei pea enam kartma vallalisust ega mitte ka vallasema staatust. Muutunud on majanduslikud olu ning moraalne taustsüsteem.
„Vabadust“ on suurendanud ka see, et arstid on võimekamad. Oluline fenomen on nn terapeutiline revolutsioon (siinkohal kõneldakse tavaliselt aastatest 1945-1985 kui toimub uute efektiivsete ravimite kasutuselevõtt (antibiootikumid; antihistamiinid; antikoagulandid; vererõhu alandajad; anesteetikumid; depressioone, maaniaid, skisofreeniat kontrolli all hoidvad vahendid; rahustid; kemoteraapilised vahendid pahaloomuliste kasvajate, maohaavandite, parkinsonismi, viirusnakkuste vastu). Ravi ja arsti-patsiendi suhetekompleks muutub sel pinnal pingevabamaks ning meditsiini positiivne retseptsioon kindlasti areneb. Halb on aga asja juures see, et inimeste käitumine (nt seksuaalkäitumine) muutub riskeerivamaks, sest loodetakse (näiteks) abi nii antibiootikumidest või e-pillist (rasedusvastasest vahendist). Isikliku heaolu ootus – tervisekultus, milline seotud noorusekultuse ja teatavate esteetiliste stereotüüpidega – toob käibesse tagasi kõikvõimalikud traditsioonilise meditsiini, new-age jne meetodid, aga ka body -building’uga seotud hormoonpreparaadid ning plastilise kirurgia.
20. sajandil on kombeks rääkida vastuoludest meditsiinis ja tervishoius – ühelt poolt biomeditsiini tormiline areng ning positiivsed demograafilised näitajad (keskmise eluea kasv), teisalt (seotud vanade inimeste osakaalu tõusuga) kipuvad haiguste seas domineerima kroonilised tõved (millele biomeditsiin sageli ravi ei oska pakkuda) ning meditsiinisüsteem on võimeline kulutama üha suuremaid summasid maksumaksja raha. Viimasel põhjusel tunnetavad ühiskonnad üha suuremat survet tervishoiusüsteemi poolt ning kujuneb paradoks: Doing better but feeling worse.
Probleemiks paljudele ja väljakutseks kriitikutele on see, et meditsiinist on saanud tööstus, st on orienteeritud majanduslikule tulemusele, mitte ilmtingimata patsiendi heolule. USA-s 5 miljonist tervishoiutööstuses hõivatust, vaid iga 17-s on arst. 10-st süsteemis töötavast inimesest ei näe 9 iialgi patsienti. Arstiga suhtlemise intiimne -privaatne fenomen on asendunud tööstusliku ja formaalse mehhanismiga.
Sellistes oludes kerkivad esile teoreetikud, nt antipsühhiaatrilise liikumise tegelased (Thomas Szasz jt)26 aga ka patsientide õiguste teemadel sõnavõtjad – nii kasumijahil juristid kui neutraalsel pinnal enda huvide eest seisvad patsiente ühendavad organisatsioonid. Näide viimaste poolt saavutatust on seotud AIDS-ga. HIV-viirusest hakati rääkima 1980. aastatel, mil teadusmaailmale selge polnud, millega tegu, kas peaksid tegelema asjaga veneroloogid, sotsioloogid, epidemioloogid, viroloogid, rahvatervishoiuspetsialistid, politsei jne…
Arstkond kasutas venitamistaktikat. Aktiivsust näitasid üles pigem haiged (People-With-Aids, PWA), lähtudes toona jalgu alla saavast gay- pride jm liberaalsetest suundumustest. Patsiendid asusid tegelema ravimipoliitikaga. THE END
Kordamisküsimused

• „Vanadus“ ja „vabadus“
  
• Haiguse mõiste laienemine (vt ka: peatükk elust ja surmast) ning vastuolud, mis iseloomustavad 20. sajandi meditsiini
  

XX 12. SEMINAR (Ekskursioon) Lühiülevaade Eesti arstieaduse ajaloost

SELLE PEATÜKI KOHTA KÜSIMUSI EI TULE
Eesti meditsiiniloo historiograafia27
Põhjalikumad eestikeelsed meditsiiniloole pühendatud kirjutised hakaksid ilmuma 1920. aastatel. Peamiseks panustajaks toona oli dr. Siegfried Talvik (
Mahukamatest eestikeelsetest käsitlustest meditsiiniloo eri valdkondade kohta mainitagu J. Saarma Psühhiaatria minevik ja tänapäev (Tallinn, 1982) ning Kurjast vaimust vaevatud (Tallinn, 1968) ning J. Raudsepa Kirurgia läbi sajandite (Tallinn, 1968). Eesti (Tartu Ülikooli) kesksetest töödest nimetatagu V. Kalnini poolt koostatud Tartu Ülikooli arstiteadlasi (Tartu, 1996), M. Toomsalu Tartu Ülikooli Vana Anatoomikumi professorid (Tartu, 2002). Olulised on Tartu Ülikooli ajaloo üldkäsitlused, eriti 1982. aasta oma.
H. Gustavson on kirjutanud eesti meditsiiniloole mitu olulist raamatut: Tallinna vanadest apteekidest (Tallinn, 1972); Meditsiinist vanas Tallinnas kuni 1816 (Tallinn, 1969); Meditsiin Tallinnas XIX sajandist kuni 1917. aastani (Tallinn, 1979), lisaks käsitlusi Eesti kaitseväe ja maakondade meditsiiniloo kohta.
Arstkonna kui institutsiooni arengut Eestis on puudutanud T. Karjahärm ja V. Sirk oma monograafiates eesti rahvusliku mõtte kujunemisest (Eesti haritlaskonna kujunemine ja ideed 1850-1917. Tallinn, 1997; Vaim ja võim. Eesti haritlaskond 1917-1940. Tallinn, 2001). Huvitav eesti arstide elulugudest huvitatuile (kuid kasutada raske), on H. Merila -Lattiku (Eesti arstid 1940-1960, Tallinn, 2000). Kuulsate arstide elulugudest ja nende töödest on eesti keeles ilmunud arvukalt käsitlusi. Lisaks Kreutzwaldile ja Faehlmannile, kellest eri nurkade alt palju kirjutatud, võiks esile tõsta E. Raudami raamatut Ludvig Puusepp (Tartu, 1977). Viimastel aastatel on ilmunud käsitlused Henrik Koppeli (K. Kalling, 2007) ja Konstantin Koniku (K. Arjakas, 2008) kohta.
Eelnev olnuks valdavalt siis History of Medicine. Medical history vallast mainitagu olulisi tõlketöid (küll filosoofiasse kalduvaid), nt M. Foucault’ (Hullus ja arutus: hullumeelsuse ajalugu klassikalisel ajastul, Tartu, 2003; Seksuaalsuse ajalugu. 1, Teadmistahe. Tallinn, 2005) ja S. Sontag (Haigus kui metafoor ; Aids ja selle metafoorid, Tallinn, 2002). Teadusloo vallas soovitatagu S. J. Gouldi teost Vääriti mõõdetud inimene (Tallinn 2001). (Olgu ka öeldud, et nõukogude perioodil tõlgiti eesti keelde hulgaliselt populaarteaduslikke käsitlusi teadusloost.)
Eesti keeles mainitagu kindlasti sellist teost nagu Lemming Rootsmäe Nakkushaigused surma põhjustena Eestis 1711 -1850 (Tallinn, 1987). Eestis on kaugele jõutud rahvameditsiini uurimise alal. Valdavalt toimub vastav uurimistöö Eesti Kirjandusmuuseumis. Eesti rahvameditsiiniga on tegelenud Oskar Loorits oma käsitlustes muinas-eesti vaimuilmast (Loorits, 1989). Kaasaegsetest uurijaist mainitagu M. Kõivat, R. Hiiemäed (vt nt “Eesti rahvausundis toob haigust kurat” Kodutohter, 7/8, 2000. Lk 32,34), M. Kõivupuud (vt nt Rahvaarstid Võrumaalt. Võru: Võro Instituut, 2000), R. Sõukanda jt.
Keda huvitavad ajaloolised meditsiinilised (tervishoiulised) tekstid eesti keeles, kuid puudub soov või oskus minna arhiividesse ehk lugeda antikvaarse väärtusega kirjandust, need võivad võtta kätte K.E.v. Baeri doktoritöö eestinduse (Eestlaste endeemilistest haigustest, Loomingu Raamatukogu, nr. 33, 1976). Huvitav lugemispala on 1976. a ilmunud P. E. Wilde Lühhike Õppetus faksiimileväljaandena. Samuti on viimasel ajal kirjastus Ilmamaa oma Eesti Mõtteloo sarjas taasavaldanud mh ka meedikute kunagi kirjutatut (J. Luiga näiteks), väljaspool antud sarja on Ilmamaalt ilmunud ka K. Koniku kirjutiste taastrükk.
Lisaks on erineva tasemega, erineva suunitlusega ja erineva metoodilise lähenemisega avaldatud hulk lõhemaid artikleid meditsiiniloo vallast. Kogumik, millest neid sageli leiab, on Tartu Ülikooli ajaloo küsimusi. Antakse välja juubelite ja tähtpäevadega seotud artiklikogumikke. Ajaloolisi ülevaateid avaldavad perioodilised väljaanded nagu Eesti Arst (Nõukogude Eesti Tervishoid) ja Hippokrates.
Märksõnu meditsiini institutsionaliseerumisel:
1237 Püha Johannese hospital (Tallinnas) (ilmselt veel leprosooriume mujal Eestis)
1422 Tallinna Raeapteek
15. sajand – Tallinnas linnaarst (linnafüüsikus)
17. sajandist hakkavad ilmuma maa-arstid.
1632 – Tartu ülikool ja arstiteaduskond selles
1715 – Tallinna mereväehospital
1766 – Põltsamaa haigla
1797. a Vene tsaarivalitsuse ukaas loob kubermangude meditsiinivalitsused (neile alluvad linna- ja kreisiarstid) Üldise Hoolekande Kolleegiumi all. Juba varem oli Vene seadusandlus korraldanud meditsiinisüsteemi kreiside (maakondade/rajoonide) tasemel – 1783. a asehalduskorra sisseseadmisel pandi igasse kreisi ametisse arst ja kirurg koos abilistega (sh kreisiämmaemand). Kreisiarsti ülesanded olid haigete ravi, rõugepookimised, epideemiate ja nakkusahiguste vastaste meetmete rakendamine, kohtumeditsiinilised protseduurid; järelevalve haiglate, apteekide, vaestemajade, vanglate jt asutuste sanitaarolukorra üle, kuid ka nt ilmavaatlused. 19. sajandil asutati selge sihiga ka rõugepanemise ja koolerakomiteesid.
1802 Tartus taasavatakse ülikool (1804 polikliinik Tartus ja ülikooli sisehaiguste kliinik, 1805 ülikooli haavakliinik, 1806 sünnitusabi kliinik)
1809 Kuressaare haigla
1891 Muuli leprosoorium
1897 Jämejala vaimuhaigete varjupaik
Vabadussõjas tekkinud Eesti Vabariik sai ajaloolt päranduseks rahvusvahelise teadus- ja hariduskeskuse – Tartu Ülikooli. Ülikooli arstiteaduskond oli ilmselt üks neid institutsioone, mille uutele oludele ümberkorraldamisele pidi noor riik suurt energiat kulutama. Oldi olukorras, kus TÜ Arstiteaduskonna suuruse, ajaloo ja ambitsioonide kõrval olid ülejäänud riigi paljud tervishoiunäitajad suhteliselt viletsad – kõrge laste suremus, nullilähedane iive, sageli primitiivsed hügieeni- ja korteriolud nii maal kui linnas, tagasihoidlik – eriti maapiirkondade – varustatus arstide ja haiglatega jne. Väikeriigi piiratud võimalused ei limiteerinud mitte üksnes arstiteaduse arendamist vaid ka meedikute praktiseerimist – eriala siseseselt räägiti korduvalt arstide üleproduktsioonist.
Arstide üleproduktsiooni küsimus tõstatus ametlikult 1928. a VII Arstidepäeval. Eriti teravaks muutus teema paari aasta pärast, majanduskriisi ajal. Ülikool siiski püüdis oma tudengite arvu hoida, ka sõdadevahelise ülikooli suurimaks teaduskonnaks oli Arstiteaduskond. Aastail 1921-1927 võeti aastas vastu 40-80 uut arstiüliõpilast. Aastail 1928-1939 lõpetas keskmiselt 30 arsti aastas, kusjuures õppima võeti keskmiselt kaks korda rohkem inimesi.
Õppeprotsessi käigus läbiviidava selektsiooniga püüti arstide arvukust reguleerida. Teatav kergendus kutse vaatevinklist saadi õppeprotsessi muutmisega – juba alates 1926. a oli arstiõpe pikenenud 6 aastani (viimane aasta praktiseeriti ülikooli kliinikutes). Selline metoodika ei rahuldanud paraku kõiki – turu tingimustes tekkis surve arstieetikale ning aset leidnud ebakohtade puhul tehti teinekord vihjeid ka arstiõppele ülikoolis. Nt kritiseeriti arstiõppe “mehhanistlikkust”, kui “arstliku mõtteviisis labastajat” jms. Selliste tõmbluste puhul tuleb siiski meeles pidada, et tegemist oli perioodiga kutse arengus, mil nn “majaarsti” institutsioon asendus spetsialiseerunud, patsiendiga vähem kontakti omava, arsti kuvandiga. Kõnesoleva protsessi teine külg oli arstkonna suurem seondumine riigiga – arst polnud enam mitte ravija, so tagajärgedega tegeleja, vaid soovitavalt pigem ennetaja, nt rahvatervishoiu alal. Selline protsess tekitas arstkonna ja võimu vastastikuse huvitatuse ja seose, mis kujunes välja Pätsi režiimi aastail.
Riiklik isesisvus tähendas Eesti teadusasutustele seda, et nende tegevuse suunitlus sageli muutus – tähelepanu pöörati enam kodumaistele probleemidele, fundamentaalteadustelt liiguti nö “rahvusteaduste” arendamisele. Rahvusliku teaduse ja kaadri kujundamine oli eesmärk ka arstiteaduskonnale. Ettevõtmine oli paraku rajatud õhukesele kultuurikihile ning rangelt teaduse vaatevinklist vaadates tõid vastaval suunal ette võetud sammud aegajalt pigem kahju – nt mõne silmapaistva mitte-eestlastest õppejõu (G. Barkan) sunnitud emigreerumise näol.
Rahvuslikule arstiteadusele oli vundamenti hakatud rajama juba iseseisvuse eel, nii seltside loomise, aga ka rahvuskeelse sõnavara arendamise näol. 1903. a hakkas ilmuma hilisema professori ja ülikooli rektori, Henrik Koppeli (1863-1944) algatusel ajakiri “Tervis”. Iseseisvas riigis areng jätkus. Suur osa toonasest meditsiini- ja tervishoiualasest initsiatiivist oli koondunud Eesti Arstideseltside Liidu kätte – Arstidepäevade korraldamine, Tervishoiumuuseumi ning ajakirja “Eesti Arst” väljaandmine (toimetajad eri aegadel professorid Siegfried Talvik, Artur Valdes). Ülikool oli neis ühingutes ning üritustes osaline läbi oma akadeemilise pere liikmete, kes olid seltsidesse koondunud – 1922. a asutatatakse Akadeemiline Arstiteaduse Selts meditsiiniteaduste arendamiseks.
Oluline panus Eesti kultuurilukku on mahuka Eesti meditsiinigeograafilise uuringu läbiviimine ülikooli hügieenikateedri poolt. Tööde üldjuhiks oli prof. Aleksander Rammul (1875-1949) ning valmis see aastail 1922-1938 kõigi Eesti 11 maakonna kohta. Juba 1922. a korraldas oftalmoloogiaprofessor Ernst Blessig (1859-1940) esimese pimedate loenduse Eestis ning arendas silmahaiguste epidemioloogiat. Otorinolarüngoloogiaprofessor Ernst Saareste (1892—1944) töötas välja eestikeelsed kõnestestid kuulmise uurimiseks. Dotsent Mihkel Kask (1903-1968) sai tuntuks tervishoiu populariseerijana mh ka raadio kaudu. Üks valdkond, millega Eestis püüti süvendatult tegeleda, oli kurortoloogia, eriti mudaravisse puutuv.
Noore riigi vaatevinklist tuleb esile tõsta prof. Aadu Lüüsi (1878-1967) tegevust pediaatria juurutamisel , aga ka lastekaitse korraldamisel Eestis. Ülikooli juurde loodi lastekliinik 1922. aastal.
Kahe maailmasõja vahelise Tartu Ülikooli teaduslik tase ei olnud kiitaväärt, põhjuseks tagasihoidlik võimekus nii kultuurilises kui majanduslikus sfääris. See käib ka Arstiteaduskonna kohta, millel nt sageli olid (teoreetiliste) õppetoolide assistentide kohad raha- või inimeste puudusel täitmata. Samas suudeti Tartus muu maailma arengutega sammu pidada – tunnistuseks sellest on uute instituutide ja õppetoolide avamine (bakterioloogia, neuroloogia, füüsikalised ravimeetodid, röntgenoloogia, ortopeedia, odontoloogia, kõrva-, nina- ja kurguhaigused jne).
Tartut 1933. aastal külastanud Rockefeller Foundation’i ametnik kirjutab oma aruandes, et arstiteaduskonnas on kolm arvestatavat õppetooli, kus tehakse fundamentaalteadusi. Need on lisaks prof. L. Puusepa juhitavale närvikliinikule ja neuroloogiakateedrile, füsioloogia (M. Tiitso) ja farmakoloogia (G. Barkan) õppetoolid. Niisiis jätkus ka iseseisvas Eestis juba 19. sajandil Tartule kuulsust toonud füsioloogia- ja farmakoloogia-koolkondade edu. Tartu füsioloogidest ka rahvusvahelist tuntust omanud olid Alexander Lipschütz (1883-1974), Alfred Fleisch (1892-1973) ja Maks Tiitso (1900-1944). Kaks esimest jätkasid edukat teadlaskarjääri muu maailma ülikoolides – Lipschütz Tšiilis, Santiagos, kuhu lahkus 1926. a, Fleisch Lausanne’is (lahkus 1932). Füsioloogiainstituudi uurimissuunad keskendusid sisesekretsiooni, vereringe, hingamis- ja patofüsioloogia valdkondadele, Fleisch ja Tiitso täiustasid sj füsioloogilise elutegevuse uurimiseks vajalikke aparaate.
Farmakoloogiainstituudi sõdadevahelisele edule pani aluse prof. Siegfried Loewe (1884-1963), kelle uurimisvaldkonnad ulatusid ravimudade analüüsimisest või joodi toimest kilpnäärme ravisse, kuni emakasse toimivate ühendite farmakoloogiani (mis omakorda viis suguhormoonide temaatikani). Loewe järglaseks õppetoolis oli Georg Barkan (1889-1946), kelle teadustöö keskendus biokeemiale (raua- ja joodiühendite farmakoloogia). Barkan sunniti paraku 1938. a, ettekäändeks soov luua “rahvuslikku farmakoloogiat” lahkuma ning tema järglaseks sai prof. Georg Kingisepp (1898-1974), hiljem kaua (1938-1972) Tartu ülikooli teadustööd kujundanud õppejõud.
Histoloogiaprofessor Harry Kull ( 1886 -1933) on kaasajal meenutamist väärt kui oluline histotehnik, kelle suunamisel valmisid nii mõnedki rahvusvahelist tähelepanu pälvinud teadustööd (E. Aunap, E. Weinberg ).
Rahvusvaheline tuntus oli ka prof. Aleksander Paldrokil (1871-1944), kelle edu leepraravis kohalik ajakirjandus kippus serveerima kui lõplikku lahendust pidalitõve väljajuurimisel (tegelikult sai Paldrocki nn söehappelume meetodiga siiski vaid haiguse arengut pidurdada ).
Arstide hulgas leidus teisigi rahvusliku teaduse suurkujusid. Peamiseks selliseks oli kindlasti prof. Ludvig Puusepp (1875-1942). Professor Puusepa rolli sõdadevahelise ülikooli arstiteaduskonna näo kujundamisel on raske alahinnata, vaatamata sellele, et tema teaduslik tähtsus oli Eestisse tulles juba loojuma hakanud – kirurgilise neuroloogia kõrghetk oli üha enam ruumi andmas farmakoloogilisele lähenemisele ning Puusepa enda panus on eesti arstiteadusesse oluline pigem kliinilise poole pealt (lisaks sellistele omal ajal tuntud kirurgidele, nagu R. Wanach ja J. Blumberg ).
Prof. Puusepp oli aga vajalik organisaator ning eesmineja, seda mitte ainult Eesti oludes, vaid ka rahvusvaheliselt. Mainitagu tema initsiatiivil ilmuma hakanud ajakirja “Folia Neuropathologica Estoniana” (alates 1929 “F. Neurochirurgica Estoniana”), aga ka mitmeid tema õpilasi rahvusvaheliste teadusfondide toel end Euroopa ja Ameerika ülikoolides-haiglates täiendamas (S. Zlaff, V. Üprus, J. Riives). Tartusse, Puusepa kliinikusse, tuldi mujalt maailmast ka ravile ja õppima.
Meditsiini arengule Eestis mõjus kindlasti positiivselt Pätsi riigipööre 1934. a. Riigi arengus algas periood, mil “rahvusterviklikkusel” põhinev poliitiline retoorika viis muuhulgas demograafia - alaste ambitsioonideni, see aga kõikvõimalike tervishoiu vallas astutavate sammudeni. Vähemaks jäi ka arstkonna-poolset kurtmist arstide ületootmise üle – 1936. a alanud rahvatervishoiu kuusaastak nägi mh ette uute arstikohtade loomist eriti maapiirkondadesse. 1938. a rõhutatakse vajadust arstide-eriteadlaste väljaõpetamise järele ning sotsiaalminister leiab, et ülikool peaks vastuvõttu suurendama 15-20 inimese võrra. Riikliku Rahva Juurdekasvu ja Heaolu Komisjoni toel asutati arstiteaduskonna juurde 1938. a Eugeenika instituut, üha enam leiab oma kohta kehakultuuriõpe. Üliõpilaste vastuvõtt kasvas samuti ning vahendeid lisandus ka teadustöö jaoks.
Koproratiivne ühiskonnakorraldus andis arstkonna (ja rohuteadlaste) esindajatele otsese juurdepääsu riigivalitsemisele – 1938. a põhiseaduse alusel loodud Riiginõukogusse kuulusid nii Arstide- kui Rohuteadlaste Koja (lisaks ka Tarrtu Ülikooli) poolt valitud esindajad. 1938. a asutatakse Eesti Teaduste Akadeemia. Selle presidendiks saab prof. Karl Schlossmann (1885-1969), Tartu Ülikooli Bakterioloogiainstituudi asutaja ning teenekas juhataja. Meedikutest kuulusid Teaduste Akadeemiasse veel A. Paldrok ja L. Puusepp.
1930. aastate teine pool tõi kaasa ka teatava vastasseisu Tartu akadeemiliste (aga ka poliitiliste) ringkondade ning Tallinna, kui domineerimispüüetega võimukeskuse vahel. Välja hakkas kujunema Tartu-Tallinna konkurents nii mõneski valdkonnas, sh ka meditsiiniasutusi puudutavates.
Iseseisvuse jooksul sai ülikoolist hariduse üle 800 meediku (kellest naisi veidi üle ¼), lisaks kolm ja poolsada rohuteadlast ning poolsada kehakultuurlast. Ülikooli arstiteaduskonna juures töötav ämmaemandate kool laskis selle aja jooksul välja veidi üle 200 lõpetaja, õdedekool andis aastail 1928-1939 132 lõpetajat.
Kokkuvõttes võib ülikooli arstiteaduskonda sõdadevahelisel perioodil vaadelda teatavas vastuolulisuses. Ühelt poolt oldi majandusliku ja kultuurilise autarkia tingimusis sunnitud minetama oma tähtsust fundamentaalteaduste viljelemise vallas, teisalt andis just seesama olukord võimaluse keskenduda rahvuslike väärtuste ja ootuste arendamisele. Kujunema hakkas rahvuslik arstide kaader ning selle vahekord võimude ning ühiskonnaga – ka neil arengutel oli eriti hilisema ajaloo jaoks nii positiivseid kui negatiivseid külgi.

Kronoloogia (20. sajand)

1899 Aspiriini kasutuselevõtt
1900 Paul Echrlichi töö kemoteraapia alal saab sisse hoo
1901 Elektrokardiograafia kasutuselevõtt Willem Einthoveni poolt
1906 Food and Drug Act USA-s (tekib narkootikumi, kui keelatud fenomeni, mõiste)
1906-1912 F. G. Hopkins ja Chr. Eijkman töötavad vitamiinide avastamise vallas (meie Tartus usume, et vastav avastus sisuliselt tehti Tartus N. Lunini poolt 1880. a)
1918-1919 Gripipandeemia
1922-1923 Insuliini avastamine F. Bantingi ja Ch. Besti poolt
1926 Vitamiin B avastamisele ja kasutamisele viinud tendentside algus
1928 A. Fleming avastab penitsilliini
1932 G. Domagk avastab antibakteriaalse kemoteraapilise vahendi (sulfoon- amiidid ),
mis viivad tehislike antibiootikumide juurde
1932 C-vitamiini keemiline koostis identifitseeritakse ja vastav vitamiin sünteesitakse
1933 Isoleeritake gripiviiruse tekitaja
1936-1937 Esimene suurem eespool minimist leidnud (1932) sulfoon-amiidide kasutamine lapsevoodipalaviku vastu
1938 Algab tõsisem töö penitsilliiniga
1939-1945 Teine maailmasõda, mis toob kaasa palju uuendusi meditsiinile-tervishoiule (plastiline kirurgia, põletuste ravi, anesteesia , eriti mainitagu siinkohal aga vereülekande meetodite ja võimaluste laia levikut nii sõjaväelastele kui tsivilistidele)
1944 S. Wachsman avastab streptomütsiini, esimese antibiootikumi, mis on efektiivne tbc vastu
1945-1985 TERAPEUTILINE REVOLUTSIOON – uute efektiivsete ravimite kasutuselevõtt (antibiootikumid; antihistamiinid; antikoagulandid; vererõhu alandajad; anesteetikumid; depressioone, maaniaid, skisofreeniat kontrolli all hoidvad vahendid; rahustid; kemoteraapilised vahendid pahaloomuliste kasvajate, maohaavandite, Parkinsonismi, viirusnakkuste vastu; e-pill)
1946-1947 Natslike arstide protsess Nürnbergis
1947 Nürnbergi Koodeks , mis reguleerib inimkatseid
1948 World Health Organisation asutatakse ÜRO juurde
1950. a-d Puusaliigese proteesimise algus (J. Charnley)
1953 Heart-lung machine , oluline instrument südameoperatsioonide arenguks
1953 J. D. Watson ja F. Crick kirjeldavad DNA struktuuri
1961 Tõsisemad diskussioonid ravimite ohutuse üle ( rasedate poolt kasutatud Thalidomide tekitas lastel massiliselt väärarenguid)
1964 Helsingi deklaratsioon
1967 Esimene edukas südamesiirdamine (Ch. Barnard, Lõuna-Aafrika Vabariik)
1979 Rõuged kaotatud
1980. a-d Endoskoopilise kirurgia võidukäik algab
1980.-1990. aastad Meditsiinigeneetika ja molekulaarmeditsiini võimas esiletõus
1981 AIDS defineeritakse ( diagnoositakse ) uue haigusena
1990. a-d alternatiivmeditsiini tagasitulek – luuakse vastavaid õppetoole meditsiiniülikoolide juurde jms
1 Vereseerum – veri, millest on eemaldatud rakud, fibrinogeen jm hüübimistegurid. Vaktsineerimisel kasutati loomade vere seerumeid.
2 Fagotsüüt – õgirakk, vere ja teiste kudede liikumisvõimeline rakk (neutrifiil, makrofaag), mis haarab endasse ja hävitab baktereid ning teisi kehavõõraid tahkeid osakesi, aga ka oma organismi rakkude surnud osi.
3 Physis tähendab kreeka keeles vabas tõlkes loodust või olemust.
4 Vivisektsioon – „elavalt lõikamine“. (Meditsiinisõnastik lisab: „eriti loomkatsete vastaste poolt katseloomalõikustele antud nimetus“.)
5 Kuraare on märksõna terve rühma taimsetel mürkidel põhinevate Ladina-Ameerika päritolu nn noolemürkide kohta. Euroopa teaduse tõsisem huvi kuraarede vastu algas 200 aastat tagasi, lähtuvalt tähelepanekust, et nimetatud mürgid halvavad vaid lihaseid (mitte südant ja kopse), nt juba 1811- 1812 näidati katseloomal, et viimane ei sure kuraaremürgitusse kui tema kopse kunstlikult aereeritakse. Hiljem (alates 1912) on kuraaredel põhinevad preparaadid ja teadmised aidanud arendada anestesioloogiat.
6 Silma kohanemine (läätse kumeruse muutmise teel) eri kaugusel olevat esemete fokuseerimiseks.
7 Raamatus Eesti Arstiteaduse Ajaloost, lk 71-72.
8 Vereplasmas on fibriinelement ehk trombiin toimetul kujul protrombiinina, mis sümplastilise aine mõjul muutub toimivaks trombiiniks. Trombiini mõjul tekib esmalt kiudnik lahustunud kujul, mis neutraalsoolade kaasabil muutub juba lahustunud modifikatsiooniks – fibriiniks.
9 Saareke, lad. k insula , annab oma nime hiljem insuliinile.
10 On siiski ka väiteid, et see seos oli juba varem teada, nt traumaatiliste juhuste pinnal.
11 Omaaegsetest „õdedeliikumise“ tegelastest – keda oli eri rahvastel – on tuntuim ilmselt inglanna Florence Nightingale (1820-1910), kes sai kuulsaks Krimmi sõjas (1854-1856) korraldades haavatute eest hoolitsemist. 1860. aastal avas ta Londoni St Thomas’ haiglas õdede kooli.
12 Frenoloogia on palju mõjutanud rassistlike ideede teket ja levikut. Rootsi antropoloog Anders Retzius (1796-1860) püstitas teooria, mille kohaselt nn pikapealised (dolihhokefaalsed) inimesed on oma vaimsetelt võimetelt arenenumad kui lühipealised (brahhükefaalsed). Hiljem jõuti keerukamate seletuste juurde, nt hakati rääkima ajukoore struktuurist (kurdudest, mis aju pindala peaksid suurendama jms). Eelmisel sajandivahetusel hakkas inimeste ning inimtüüpide võrdlemine toimuma juba kaudsel teel, tekkisid nt kõikvõimalikud vaimse võimekuse testid
13 Sublimatsioon – aine vahetu üleminek tahkest agregaatolekust gaasilisse.
14 Tartu omaaegsete kuulsate farmakoloogide (Buchheim ja Schmiedeberg) ja farmatseutide (Georg Dragendorff, 1836-1898) kohta vt: Eesti Arstiteaduse Ajaloost, (Tartu, 1996).
15 Siinkohal tuleb paari sõnaga peatuda 19. sajandil vastavas vallas Tartus tehtud uurimistööl. On levinud „ linnalegend “, et vitamiinid avastati Tartus. Päris nii see siiski ei ole. Midagi siiski aset leidis,
16 Paradoks on siinkohal ehk see, et üks omaaegseid demograafiateaduse rajajaid 18. sajandi lõpul Thomas Malthus (1766-1834), pidas tarvilikuks teatava osa inimkonna suremist, nt sõdades. Malthus jutlustas sigimisest hoidumist – usklikuna ei pooldanud ta „ärahoidvaid“ vahendeid, vaid pigem sugulist karskust. See ideoloogia (neo-maltuslus) püsis kuni 20. sajandini, kuigi siis domineeris juba pigem iibehüsteeria (anti-maltusianism, pronatalism).
17 Farr näis olevat oma teoreetilistes arutlustes nakkushaiguste nn käärimisteooria pooldaja (vt: J. Liebig). Ta kõneles nn zümootilistest haigustest, levivatest nakkusosakestest, mis organismis protsesse algataksid, nii sai seletada, miks haigused aegajalt epideemiakuju võtavad.
18 „Suurim heaolu suurimale arvule inimestele!“ oli utilitarismi loosung.
19 Frank nõudis ka põhjaliku statistilise materjali kogumist, nt haiglate töö kohta. Sellisel materjalil omakorda saavutas märkimisväärse tulemuse Ignaz Srmmelweis.
20 Toodud näited Inglismaa, Venemaa ja Saksamaa puhul on üldistavad, alati oli ka erandeid , „saksapäraselt“ mõtlejaid leidus Venemaal jne…
21 Hiljem elas see lähenemine edasi ka Stalini-aegsetes pseudoteadustes (lõssenkismis), nt kurikuulsas kartuli ruutpesitsi mahapanemise õpetuses (mille puhul kartulid pidanuksid hulgakesi koos paremini suutma vastu panna umbrohtude rünnakutele).
22 Biogeneetiline reegel ehk rekapitulatsiooni hüpotees ehk rekapitulatsiooniteooria on selgroogsete organismide lootelise arengu seaduspärasus, mille kohaselt ontogeneesi alguses (embrüogeneesis) läbitakse liigi fülogeneetiliste eellaste embrüonaalse arengu etappe .
23 Suurbritannias keelati tubakareklaam telekas 1965. a, 1971 . a alates on sigaretipakil kiri, millel kirjas General Surgeon’i hoiatus .
24 Heaoluühiskonda iseloomustab kõrge elatustase, arenenud riiklik ja ühiskondlik haridus-, tervishoiu- ja sotsiaalabisüsteem, so kodanike kõrgem turvalisus. Heaoluühiskonnas leiab suur osa riigi ja kodanike vahelisest suhestumisest aset sotsiaalpoliitika raames.
25 Iroonia on selles, et paljud ainetest, mida praegu keelatakse kui kahjulikke (kas tervisele või moraalile või mõlemat), on kunagi levinud riigi toel. See kehtib nii alkoholi kui narkootikumide kohta. Oopiumikaubandus sümboliseeris nt 19. sajandil vabakaubandust – asi selles, et britid pidasid hiinlastega nn oopiumisõdu (1840-1842 ja 1857-1860), et saada enda kätte Hiina oopiumiturgu – äriidee seisnes selles, et hiinlastel oleks mooonikasvatus ära keelatud, britid ise oleksid seda kasvatanud oma koloonias Indias ning saaduse siis hiinlastele maha müünud. ( Hiinlased , lisaks sellele, et kartsid oma hõbedavaru vähenemise pärast, ei tahtnud suuri oopiumikoguseid oma maale ka tervise- ja moraali hoidmise soovist.)
Erinevatel kultuuridel on olnud erinevad mõnuained. Euroopasse levisid nad eeskätt meditsiiniteaduse kaudu. Morfium sünteesiti (oopiumist) 1820. aastail, 1850. aastail töötati välja tänapäevane süstal ning niiviisi saadigi konstanteerida, et on saabunud inimkonna uus õnneaeg (anestesioloogia!). 19. sajandi teisel poolel (1885) tehtud uuringud näitasid, et suur osa apteekidest (drug- store ) tehtud sisseoste olid kas hiniini- või morfiumi-sisaldusega preparaatide ostud . (Põhjamaades aga nt samal ajal ja hiljem oli enamus apteekide ja ka rändkaupmeeste poolt müüdavast kraamist eetrit sisaldav.) 1898. a sünteesis Bayer ja viis käibesse Heroiini (siis veel suure tähega, kuna tegemist oli ravimpreparaadiga, the heroic drug), mis keemiliselt on diatsetüülmorfiin. Heroiini kohta väideti, et tegemist on veelgi parema valuvaigistiga, kuid samas ohutumaga…
Morfinistide arvu kasv hakkas siiski ühel hetkel tekitama arusaamist sellest, et on olemas sõltuvusfenomen. Sõltuvust omakorda asuti käsitlema kui haigust, psühhopaatilist isiksusetüüpi. Lootused sõltuvushaigete raviks kadusid 1920. aastateks (päris kadunud pole siiski siiani). Tuli hakata limiteerima erinevate toodete kättesaadavust. Esimesed retseptiravimid tekkisid 1860. aastatel Suurbritannias ning nende hulk hakkas kasvama. Vaatamata ravimifirmade ohtrale lobby’le, võeti USA-s 1906. a vastu the Pure Food and Drug Act, mis keelustas vabamüügilt igasugused narkootilisi aineid sisaldavad tooted ( Coca -Cola), samas oli tegemist ka esimesele USA farmakopöale alusepanemisega.
Kõige selle käigus muutus arstkond üha enam riigisõbralikumaks. Nimelt – küüniline küll – avastati, et on võimalik ikka raha teenida. Seekord enam mitte narkootilisi aineid müües, vaid riigile ja eraisikutele narkoloogia-alast teavet ja ravi(preparaate – metadoon) pakkudes .
26 Nende lemmikteemaks oli nn biopower (biovõim / biopoliitika ). Mõisted võttis 20. sajandi teisel poolel kasutusele prantsuse filosoof Michel Foucault. Need tähistavad võimu (riigi) tehnoloogiaid, kontrollimaks üksikindiviidide seksuaalsusele, fertiilsusele, tervishoiukäitumisele jms, suunatud reglementatsioonide kaudu populatsioonide kui tervikute käitumist (märksõnadeks oleksid rassism, pronatalism, eugeenika, psühhiaatria, seksuoloogia jms). Arusaam biovõimust kujunes teise maailmasõja järgsetes oludes, mil ilmnes, et nii teadus kui meditsiin on olnud osalised vägagi tagurlike režiimide toimimises ning et jätkuvalt manipuleerib „süsteem“ inimestega, kasutades selleks nt psühhiaatriat või farmakoloogiat.
27 Historiograafia – käesoleva mõiste levinuim tõlgendus, mida ka siinkohal silmas peetakse, on mingi piirkonna, valdkonna vms kohta kirjutatud ajalooliste tööde ülevaade („ajalookirjutamise ajalugu“).
54