BIOMEDITSIIN (0)

BIOMEDITSIIN
Biomeditsiin - teaduste kogum, mis uurib
1) inimese bioloogiat
2) haiguste tekke ning raviga seotud bioloogilisi seaduspärasusi.
Meditsiini alusteadused: morfoloogia , füsioloogia, patoloogia
Morfoloogia: õpetus organismi, elundi, koe ja raku ehitusest
Füsioloogia on elutegevust ja selle regulatsiooni uuriv teadus
Patoloogia on haigusõpetus ehk õpetus haiguslikkusest
pathos (haigus), logos (teadus)
Patoloogia käsitleb haiguste puhul esinevaid morfoloogilisi muutusi organite makroskoopilisel, koe ( histo ) ja rakkude (tsüto) tasandil
Bios – elu; Pathos – kannatused, haigused
Ontogenees ehk isendi arenemine ehk individuaalne areng: on üksiku organismi areng organismi tekkimisest küpsuseni
Inimese ontogenees jaotub:
1)sünnieelseks e. embrüonaalseks ehk üsasiseseks prenataalseks ehk antenataalne
2)sünnijärgseks e. postembrüonaalseks ehk üsaväliseks postnataalseks arenguperioodiks.
Embrüogenees - antenataalne areng
Postnataalne areng - vananemine – lapseiga – puberteet – reproduktiivne iga – vanadus
Biomeditsiin (morfoloogia; füsioloogia;)
Organismi ehitus ja talitlus: tasemed (6)

Molekulaarne

Rakuline

Koeline

Organid ja organsüsteemid

Organism

Rahvastik ( populatsioon )
Organid ja organsüsteemid
Organ ehk elund – vähemalt kahest koest koosnev anatoomiline struktuur, mis kindlustab organismile vajaliku füsioloogilise protsessi toimumise.
Organsüsteem ehk elundkond – ühte kompleksfunktsiooni täitev organite kogum.
Organsüsteemid üheskoos moodustavad organismi Nad on omavahel integreeritud. Organism töötab kui tervik.
Elundkonnad e. organsüsteemid (11)
1. Katteelundkond : nahk, juuked/ karvad , küüned, retseptorid , higinäärmed, rasunäärmed, organismi sisesed epiteliaalsed membraanid
2. Luustik ehk skelett : luud , liigesed
3. Lihastik
4. Närvisüsteem: peaaju , seljaaju , närvid
5. Sisenõristus ehk endokriinsüsteem: hüpofüüs, hüpotaalamus, tüümus, kilpnääre, kõhunääre, neerupealis , munasarjad, testised e munandid
6. Vereringe ehk kardiovaskulaarne süsteem: süda, veresoonkond
7. Lümfisüsteem: lümfisõlmed, lümfisooned, põrn, tüümus, mandlid
8. Hingamissüsteem: nina, keel, kõri, trahhea, bronhid , kopsud
9. Seedesüsteem:
Primaarsed organid: suu, neel , söögitoru, magu , peensool, jämesool, pärasool
Sekundaarsed organid: hambad, süljenäärmed, keel, maks, sapipõis, kõhunääre
10. Erituselundkond : neerud , kusepõis, kusejuha , kusiti
11. Suguelundkond:
Mehed: gonaadid (munandid), seemnejuha, kusejuha. Lisaorganid: eesnääre
Genitaalid ehk välissuguelundid
Naised: gonaadid (munasarjad). Lisaorganid: emakas, munajuha , tupp
Gonaadid (munasarjad)
Õõned: aju õõs (peaaju, seljaaju), rindkere , kõhuõõs, vaagnaõõs
Rindkere õõs: a) pleura e. kopsukelme
b) mediastinum e. südamepaun)
Norm
Reaktsiooni norm – pärilikult määratud ja evolutsiooniliselt kinnistunud tunnuse normaalse muutuse ulatus
Homeostaas – stabiilse keskkonna tagamine rakkude ja kudede ning organsüsteemide talitluseks
Välistele ülepiirilistele signaalidele ja sisekeskkonna teatud tingimuste muutumisele haiguste korral reageerib organism füsioloogiliste ja morfoloogiliste kohanemisreaktsioonidega, püüdes nii säilitada homeostaasi.
Homeostaasi mõjutavad:

Kehatemperatuur

Happe- leelis tasakaal

Soolade kontsentratsioon

Hapniku kontsentratsioon (pO2 75- 100 mmHg)

Vedeliku kogus
TERVIS: Tervis on täieliku kehalise, vaimse ja sotsiaalse heaolu seisund
Haigus – organismi struktuurne või funktsionaalne kõrvalekalle, mis rikub homeostaasi või organismi normaalset funktsioneerimist.
Kulu järgi haigused jaotatakse:

Üliäge ehk hüperakuutne (lõpeb mõne päevaga surmaga)

Akuutsed ehk ägedad

Alaägedad

Kroonilised
Haigused (kr.k. nosos), vormide kirjeldamisega tegeleb nosoloogia.
Haigestumise erinevad liigid
Äge haigus – algus on tavaliselt selgelt määratav, kulg väljendunud haigustunnustega ja suhteliselt kiire. Äge haigus võib lõppeda tervistumisega (haigustunnuste möödumisel ei jää mingeid tavauuringul määratavaid kõrvalekaldeid) või jäävad küll teatud muutused (näiteks arm peale mädapaise paranemist), kuid need muutused ei ole aluseks sama haiguse taastekkeks.
Krooniline haigus – inimene ei tervistu täielikult, mingid kõrvalekalded normist jäävad püsivalt, kusjuures need muutused on aluseks haiguse ägenemisele.
Krooniline haigus kulgeb tavaliselt ägenemiste (retsidiivide ehk eksatserbatsioonide) ja vaibumiste (remissioonide) vaheldumisena. Oluline on vähendada retsidiive ning pikendada remissiooniperioode.
Kroonilise haiguse tekkepõhjusi:

ägeda haiguse sümptoomidevaene kulg

ägeda haiguse mitteadekvaatne ravi (mittesobiv ravim või ravimi annus)

haigustekitaja resistentsus

algselt kroonilised haigused (enamus polüetioloogilisi haigusi, autoimmuunhaigused, ka osad infektsioonid )
Kroonilise haiguse staadiumid:

• Remissioon- haigusnähtude ajutine taandumine
  
• Retsidiiv - krooniliste kuluga haiguste korral haigusnähtuste taasteke
  

Haiguse riskifaktorid : faktorid , mille kaasnemise korral on haiguse kujunemise tõenäosus suurem, kui populatsioonis tavaliselt

• Riskifaktor on haiguse tekke tõenäosuse näitaja (indikaator), ei pea veel olema haiguse põhjus
  
• Soodumus (predispositsioon) on geneetilistest muutustest/iseärasustest tingitud haiguse esinemise tõus
  

Dispositsioon : soodumus haigestuda teatud haigusesse
Haigustele disponeeritust tingivad
1. Geneetilised faktorid: geneetiline eripära, pärilik soodumus (geneetiline taust)
2. Vanus (lastel rohkem nakkushaigusi)
3. Sugu (naistel rohkem sapiteede põletikke)
4.Keskkonna faktorid (halvad hügieenitingimused ja alatoitumus soosivad nakkushaiguste teket)
5. Juba esinenud haigused/kahjustused
Haiguse põhjused ehk etioloogia
Haigusi vallandavad põhjused, mis tingivad haiguse kujunemise

Eksogeensed (välisfaktorid) nakkused, füüsikalised-keemilised

Endogeensed (seesmised)- geen-kromosoomihäired, vananemine
Haigused võivad olla tingitud: ühest ( mono )/ mitmest põhjusest
Komplekshaigused (multifaktoriaalsed)
Haiguse komponendid:
- Rakkude, kudede, organite kahjustus
- Organismi reaktsioon nendele
HAIGUS: pärilikkus - keskkond - elustiil
Haiguste klassifikatsioon (RHK):

• Nakkus ja parasitaarhaigused ( tuberkuloos , düsenteeria)
  
• Kasvajad
  
• Kroonilised haigused (klassifikatsioon organsüsteemide alusel) (näit. Hingamiselundite haigused- bronhiaalastma )
  
• Vigastused, mürgistused
  
• Rasedus , sünnitus ja sünnitusjärgne periood
  
• Kaasasündinud väärarendid, deformatsioonid , kromosomaalsed haigused)
  

Patofüsioloogia – teadus haiguse tekkemehhanismidest ( patogenees )
Etiopatogenees – põhjus ja tekkemehhanism
Reaktsioon kahjustusele:

• Immuun - ja põletikuprotsessid
  
• Proliferatsiooni - ja diferentseerumisprotsessid
  

Sümptom ehk haiguse tunnus (Ka subjektiivsed kaebused: valu, temperatuur, köha)
Sündroom on patogeneetiliselt seotud sümptomite kompleks .
Ühesugune sündroom - erinevad haigused.
Nt. aneemia sündroom e. verevaegus: kahvatus, nõrkus, jõuetus, südamekloppimine, hingeldus , pearinglus, kõrvade kohisemine; erütrotsüütide arvu ja hemoglobiini sisalduse vähenemine veres.
Kliiniline meditsiin (Norm – patoloogia)
Haiguse ravi: sümptomaatiline, patogeneetiline
Ravitulemuse hindamine – kliiniline epidemioloogia
Diagnoosimise põhiprintsiibid
Diagnoos – on lühike arstlik otsus haiguse olemuse ja haige seisundi kohta.
Diagnoosimine - patsiendi vaevus (t)e taga oleva patoloogilise protsessi/häire lokalisatsiooni ja olemuse määramine.
Diagnoos põhjendab kavandatava ravi, mis likvideeriks põhjuse/vaevuse ning sel teel tooks patsiendile kergendust.
Diagnoos on arstlikus tegevuses vajalik adekvaatse ravi määramiseks, edasiste uuringute planeerimiseks, haige jälgimisel (eriti mitme arsti poolt), prognoosi määramisel.
Diagnoos ei ole enamasti lõplik, vaid see võib aja jooksul muutuda.
Haigus võib lõppeda tervistumisega – sel juhul võetakse diagnoos maha. Krooniline haigus ja funktsioonihäire võivad aja jooksul kas süveneda või paraneda. Haigus võib koguni üle minna teiseks haiguseks.
Diagnoosimise meetodid

• Klassikaline meetod ( vaatlus , küsitlus)
  
• Äratundmine
  
• Kliinilised algoritmid
  
• Diagnoosihüpoteeside testimine
  

Diagnoosimise erijuhud :

• Väljalülitamisdiagnoos (diagnosis per exclusionem)
  
• Raviefektil põhinev diagnoos (diagnosis ex iuvantibus)
  
• Jälgimise teel tehtud diagnoos (diagnosis ex observatione)
  

Lahang – surma põhjused, diagnoosi kinnitamine
vead diagnoosimisel, arstlikud vead, muud
haiguse põhjused
Sõeluuringute ehk skriiningud : eesmärk on haiguse varajane prekliiniline avastamine spetsiaalsete testidega. Sõeluuringud tähendavad suure hulga inimeste perioodilisi läbivaatusi. Et sõelteste tuleks teha paljude ilma kaebusteta või kliinilise leiuta (sõelteste ikka tehakse inimestel, mitte inimestega)  inimestel, siis on sõeltesti tulemus esialgne ja selle alusel ei saa inimest kohe haigeks määrata. Sõeluuring peab olema efektiivne
Sõeluuringud: haiguseelsed seisundid , geneetiline monitooring , geneetiline skriining
Rasedatele - Eesmärk: välja selgitada rasedad, kelle oodataval lapsel on suurenenud risk kromosoomihaigusele (eelkõige Downi sündroom) või mõnele arenguhäirele (nt. seljaaju song ). Tegemist ei ole diagnostilise testiga, vaid hinnatakse loote kromosoomihaiguse tõenäosust.
Vastsündinutele - Eestis testitakse lapsi kahe haiguse suhtes: kaasasündinud hüpotüreoos ja fenüülketonuuria
Rinnavähk: uuringuid 50-65 aastastele naistele.
Emakakaelavähk: emakakaelarakkude muutuste avastamiseks varases staadiumis , ennetamaks emakakelavähi teket. (30-59 aastaseid naised).
Eesnäärme kasvaja sõeluuringu, (vajalik teha kõigile > 50 a.meestele. )
Haiguse patogenees- õpetus haiguse arengust
-oluline ravi määramisel
-ka tundmatu etioloogiaga haiguse korral võib haiget aidata patogeneetilise raviga
Patogeneesi mehhanismid
Patogenees- haiguste ja nende puhul esinevate morfoloogiliste muutuste kujunemise mehhanismid
1.Miks haigus kujuneb – põhjuslik ehk kausaalne patogenees
Hõlmab välis ( ekso ) ja sise ( endo ) faktoreid, mis tingivad haiguse tekke ja tema edasise kulu iseärasused
2. Kuidas kujuneb haigus ehk formaalne patogenees –
Käsitleb ajalises lõikes morfoloogilisi ja funktsionaalseid muutusi, mis haiguse puhul erinevates elundites ja elundsüsteemides aset leiavad ja kuidas haigus lõppeb.
Haiguse prognoos

• Prognoosimine on haiguse kulu ja haige seisundi muutumise ennustamine.
  
• Prognoos põhineb teadusuuringutel ja arstlikul kogemusel ning intuitsioonil.
  
• Prognoosi määramisel tuleb arvestada haiguse iseloomu, haige vanust , kaasuvaid haigusi, haige meeleolu ja tahet paraneda, ravimite toime tõhusust ja tekkivaid kõrvalnähte, haige sotsiaalset ja psüühilist seisundit , haige pärilikkuse anamneesi, riskitegurite olemasolu.
  
• Prognoos kajastab enamasti lähiseisundi arvatavat muutust (haiglast lahkumisel, lähema poole aasta - aasta jooksul). Kaugprognoosis on oluline just riskitegurite osa.
  

• Lähiprognoos. Kaugprognoos.
  
• Prognoos elu suhtes (prognosis quad vitam)
  
• Prognoos funktsiooni taastumise suhtes (p.quad functionem)
  
• Prognoos töövõime osas (p.quad laborem)
  
• Prognoos tervistumise osas (p.quad sanationem)
  
• Hea prognoos (prognosis bona )
  
• Kahtlane prognoos (prognosis dubia)
  
• Halb prognoos (prognosis mala )
  
• Väga halb prognoos (prognosis pessima)
  

Rahvatervishoid & epidemioloogia
Rahvatervishoid (public health) tegemist on teadusvaldkonnaga, et hankida teadmisi tervist mõjutavate tegurite kohta ning kasutada seda teadmist tervise kaitseks ja edendamiseks.
1. objektiks on rahvastiku tervis
2. eesmärgiks rahavastiku tervise parandamine.
Rahva tervishoid (EPIDEMIOLOOGIA): tervishoiu statistika, haiguste esinemine rahvastikus, suremus (mingist kindlast haigusest tingitud surmajuhtude arv 100 000 elaniku kohta aastas), levimus , elulemus, preventsioon , prognoosid , molekulaarne epidemioloogia, geneetiline epidemioloogia.
Nakkushaiguste epidemioloogia
Epidemioloogia: teadus haiguste tekkimise ja leviku seaduspärasustest populatsioonis. Haiguse esinemist mõõdetakse st. kirjeldatakse arvudega – statistika. Uurib haiguste esinemise sagedust, levikut ja haigusi põhjustavaid tegureid. Pööratakse tähelepanu rahvastikurühmale, mitte üksikisikule.
Populatsioon on ükskõik milline isendite grupp või kooslus, kus haigus esineb
Epidemioloogia

• Rahvastik(u osa): isikute rühm piiratud mingite tunnustega
  
• Kontroll-rühm: epidemiologilise uuringu lahutamatu osa, et võrrelda haiguse olulisust ja koormust ühiskonnas, identifitseerida riskirühmad, määrata ohutegurid, selgitada haiguste põhjused, kirjeldada haiguse tekkemehhanisme, hinnata tõrjemeetodeid ja kontrollida haigestumist
  

Epidemioloogia rahvatervises

• Uuritakse kõiki tervise aspekte ja eluviisi aspekte, mitte ainult haigestumist, kasutades epidemioloogilist meetodit
  
• Tähtsust omab valimi suurus ja valiku printsiibid ja statistika
  

Epidemoloogia

• Kavand: monitooring, vaatlus,hüpoteeside kontrollimine, analüüs, eksperiment .
  
• Analüüs: ajaline, ruumiline, isikuline.
  
• Tegurid: kõik füüsikalised, bioloogilised, sotsiaalsed, kultuurilised, käitumuslikud tegurid, millised mõjutavad tervist.
  
• Tervisega seotud sündmused: haigestumine , surma põhjused, preventsiooni tõhusus, tervishoiu teenuse efektiivsus, selle kättesaadavus jne.
  

Epidemioloogia liigid

• Rutiinne e. Igapäevane - demograafiliste ja meditsiiniliste andmete kogumine, registrid (Näit: Eesti vähiregister)
  

• “ Akuutne ” epidemioloogia - nakkushaigused, puhangud
  
• Tervishoiupoliitika epidemioloogia - kogutud meditsiiniliste ja sotsiaaldemograafiliste andmete kasutamine tervishoiupoliitika kavandamisel, ravikvaliteet
  
• Akadeemiline epidemioloogia - Teadusuuringud meditsiinis, haigete riskifaktorite otsimine
  

Kliiniline epidemioloogia

• Kliiniline epidemioloogia rakendab epidemioloogia meetodeid küsimuste lahendamiseks, mis on otseselt seotud praktilise meditsiiniga.
  
• Hindab uusi ravimeetodeid - randomiseeritud kliinilised katsed
  

Kliilinilised ravimuuringud jagunevad
I faas: toksilisuse kindlaks tegemine
II faas: mingisuguse kliinilise efekti olemasolu kindlakstegemine
III faas: ravimi võrdlus parima leiduva alternatiiviga
IV faas: turustamisjärgsed pikaajalised uuringud
Kliiniline epidemioloogia

• Norm/ anomaalia (millised kõrvalkalde normist on seotud haigusega)
  
• Diagnoos (kui täpsed on diagnostilised testid ja diagnostilised protseduurid haiguse avastamiseks)
  
• Risk/ennetamine (millised tegurid suurendavad tõenäosust haigestuda)
  
• Prognoos (mis on haigestumise tagajärjed)
  
• Ravi/preventsioon (kui efektiivne on ravi, kuidas ravi mõjutab haiguse edasist kulgu; kuidas on võimalik vähendada haigestumise levikut)
  
• Põhjus (mis haiguse etioloogiline faktor)
  
• Hind (milline on haiguse mõju isiklikus ja majanduslikus mõttes)
  

Kaasaegne epidemioloogia

• põhiline tähelepanu suunatud mittenakkuslike haiguste riskitegurite uurimisele
  
• paljudel haigustel on olemas mitu tekkepõhjust, mõned neist on määrava tähtsusega ning mõned suurendavad haigestumise riski
  
• Moodsa epidemioloogia tähelepanu on suunatud rahvastiku(rühma)le, mitte üksikisikule.
  
• Moodsa epidemioloogia lõppeesmärgiks on teha kindlaks haiguste mõjurid, s.o haiguste põhjused ja teised haiguste teket soodustavad või seda takistavad tegurid.
  

Moodsa epidemioloogia ülesanneteks on:

teada saada haiguste leviku iseärasused rahvastikus (s.o haiguse esinemine);

uurida, millised tegurid tingivad neid iseärasusi (s.o esinemist);

hinnata võimalikke mooduseid haiguste sageduse vähendamiseks.
Epidemioloogia harud: 1) Vaatuslik ja eksperimentaalne (Vaatuslik epidemioloogia: kirjeldav ja analüütiline)

• Kirjeldav epidemioloogia (kes, kus, millal) - Kogub, kontrollib ja analüüsib haigestumisega seotud näitajaid rahvastikus.
  

Andmed haigusregistritest (vähiregister)
Registrite korral oluline kvaliteedi kontroll: diagnoos, ala- ja üleregistreerimine, skriiningu efekt.

Spetsiaalsetest uuringutest (monitooringud)
Üldiselt täpsem, aga ka kulukam , saame küsida täiendavaid andmeid rahvastiku kohta, (demograafia)

• Analüütiline epidemioloogia (miks?) - Kasutades kirjeldava epidemioloogia tulemusi ja teadmisi biomeditsiinist püstitab ja kontrollib hüpoteese haiguse tekkepõhjuste kohta
  

Elulemus ( survival ): näitab negatiivse sündmuse (surma) puudumist teatud aja perioodil

• annab ettekujutuse ravi efektiivsusest
  
• omab tähtsust haiguse kirjeldamisel prognoosil
  
• vajab arvutamiseks haigestumise ja suremuse andmeid
  

Ekspositsioon : kokkupuude teguriga, mis võib mõjutada inimese terviseseisundit
Risk: inimest või keskkonda iseloomustav tegur, mille olemasolul haiguse esinemise tõenäosus rahvastikurühmas on suurenenud
Riskirahvastik: rahvastiku osa, kellel võib haigus välja kujuneda
Levimus, haigestumus, suremus

• Levimus (prevalence) – haigusdiagnoosiga isikute hulk rahvastikus kindlal ajahetkel
  
• Haigestumus – uued haigusjuhud aastas
  
• Suremus (mortality) – haigusest põhjustatud surmad
  

Haigestumus (incidence) - on protsess, mis näitab uute haigusjuhtude tekkimise kiirust rahvastikus.
Mõõdetakse
1) absoluutarvuga- uute haigusjuhtude arv mingis ajavahemikus
2) Suhtarvuna- haigestumuskordaja (IR) ( väljendab haigusjuhtude arvu rahvastikuarvu suhtes mingis ajavahemikus)
Määr (rate)

• Väljendab juhte 100 000 elaniku või riskirühma kohta
  
• Võimaldab võrrelda erineva suurusega rahvastiku rühmasid
  
• Nõuab vanusega standardimist, et eri populatsioone võrrelda
  

Standard
Enamuse haiguste korral on haigestumus sõltuv vanusest .
Vanuse järgi standartimisel arvutatakse haigestumuskordajad, mis esineksid siis, kui kummagi rahvastiku vanusjaotus oleks sama
Standardrahvastik
Maailma standardrahvastik
Euroopa standardrahvastik
Vanusega standardimine

• Vanus spetsiifiline haigestumine Nepaalis esimesel neljal (0-4 a) eluaastal on 800 juhtu 100 000 kohta
  
• Igast 100 000 elanikust Nepaalis on 15 514 isikut selles vanuses
  
• Standard populatsioonis on sama arv 12 000
  
• 800 x (12000/15 514) = 619 Järelikult standardiseeritud haigestumine Nepaalis on 619 juhtu 100 000 kohta
  
• Haigestumine vanuses 0 – 4 aastat 100 000 kohta: Nepaal 800, Inglismaa 600
  
• Rahvastik 0-4 aastat 100 000 kohta: Nepaal 15 514; Inglismaa 6 193
  
• Arvutus: Nepaal 800x 12000/15514) = 619 Inglismaa 600x (12000/6193) = 1 163
  
• Järeldus: 1) Vanusega standarditud haigestumus Inglismaal 2x kõrgem kui Nepaalis. 2) Igal Inglismaa lapsel on peaaegu 2 korda suurem risk haigestuda võrreldes Nepaaliga
  

• Samasuguse arvutuse saab teha iga vanusgrupi kohta
  
• Iga vanusgrupi standarditud määrad saab liita saades sellega
  

kogu standardiseeritud haigestumise populatsiooni kohta

• Samuti standardidakse levimuse ja suremuse andmed
  

Kumulatiivne haigestumise määr (cumulative incidence)
Kumulatiivhaigestumus on protsess, mis näitab uute haigusjuhtude kuhjumist rahvastikus
Kumulatiivne haigestumusmäär (CI) – mingil ajavahemikul uuritavasse haigusesse haigestunud inimeste proportsioon algselt terves rahvastikus
Analüütiline epidemioloogia

• Kasutab kirjeldava epidemioloogia andmestikku
  
• Koos laboratoorsete andmetega püstitab hüpoteese haiguse põhjuste kohta
  

• Kavandab, viib läbi ja analüüsib saadud tulemusi haigestumise põhjuste kohta püstitatud hüpoteesi(de) suhtes
  

Uuringu kavand

• Juht-kontroll uuring. Haigelähtene uuring: uuring haigusjuhud vs. terved
  
• Kohort uuring e. tegurilähtene uuring
  

Uuringu alguses rühmitatakse:eksponeeritud vs. mitte-eksponeeritud
Kohortuuring
1. Edasivaatav e. Prospekiivne - Mood. kohordid; jälgitakse haigestumist ( suremust ) eelseisvate aastate kestel
2. Tagasivaatav e. Retrospetiivne - Tugineb ekspositsiooni ja haigust iseloom. infole ( kutsehaigused )
Juht-kontroll uuring ( case - control )

• Võrdleb diagnooside alusel määratletud erinevaid rühmasid
  

diagnoos>uuring>ekspositsioon