Laste intubeerimine ja ekstubeerimine (0)

Laste intubeerimine ja ekstubeerimine ning sellest tulenev õendusabi laste lasteintensiivravi osakond
Laste intubeerimine ja ekstubeerimine ning sellest tulenev õendusabi laste lasteintensiivravi osakonnas
KOKKUVÕTE
Antud diplomitöös käsitleti õe ülesandeid lasteintensiivravi osakonnas laste intubeerimisel, ekstubeerimisel ja intubeeritud laste õendusabis. Uurimistöö eesmärgiks oli kirjeldada õe rolli lapse intubeerimisel, intubeeritud lapse õendusabis ja ekstubeerimisel lasteintensiivravi osakonnas. Diplomitööd koostades püstitati järgmised uurimisküsimused: milline on õe roll lapse intubeerimisel lasteintensiivravi osakonnas?, milline on õe roll intubeeritud lapse õendusabis lasteintensiivravi osakonnas? ja milline on õe roll lapse ekstubeerimisel lasteintensiivravi osakonnas?
Käsitleti õe rolli lapse intubeerimisel ja intubeerimise ettevalmistamisel lasteintensiivravi osakonnas. Töös on väljatoodud laste hingamise ja hingamisteede iseärasused. Väikelaste keel on suhteliselt suur, kõrisõlm asub eespool , epiglottis on pikk ja V-kujuline. Lapse hingamisteed on suhteliselt kitsad , õrna limaskestaga ja rohkete kapillaaridega. Hingetoru on lühike ja peabronhid on võrdnurksed. Samas on ta ka ära toonud laste intubeerimise juures olulise aspekti – intubeerimine orotrahheaalselt või nasotrahheaalselt?
Intubatsiooni juures valmistab õde ette nii patsiendi kui ka protseduuriks vajalikud vahendid. Alla kaheksa aastastel lastel kasutatakse tavaliselt ilma mansetita intubatsioonitoru, samas aga Weiss jt (2006) uurimistöö tulemustest selgus, et kui mansetita intubatsioonitoru jätab liialt suure ruumi õhulekkeks, on soovitav kasutada mansetiga intubatsioonitoru. Intubatsioonitoru valikul on oluline valida ka õige suurusega intubatsioonitoru ja larüngoskoop. Valiku tegemisel tuleb arvestada lapse vanuse ja arsti eelistuste ning kogemustega. Larüngoskoobile tuleb valida ka kas sirge või kõver keel.
Peale arsti poolt sooritatud intubatsiooni on õe ülesanne intubatsioonitoru fikseerimine. See on ka plaaniline protseduur intubeeritud lapse õendusabis, kui plaastrid on määrdunud või hakanud lahti tulema . Vältimaks soovimatut ekstubatsiooni tuleb garanteerida, et intubatsioonitoru oleks hästi fikseeritud ega liiguks trahheas.
Intubeeritud lapse juures peab õde jälgima, et lapse hingamisteed oleksid avatud ja et temale manustatav hapnik oleks niisutatud ja soojendatud . Intubeeritud patsientidele tuleb teostada trahhea sisaldise aspireerimist, mille eesmärgiks on trahheobronhiaalpuu läbitavuse tagamine ja sekreedi eemaldamine hingamisteedest.
Õde peab tagama patsiendi monitooringu, selle dokumenteerima ja ka mõistma kui patsiendi seisundis toimub muutusi. Pidev patsiendi jälgimine palja silmaga kui ka eluliste näitajate normidest arusaamine on oluline õe űlesanne lasteintensiivravi osakonnas. Oluline on ka aru saada patsiendi veregaasi näitajatest ja normipiiridest. Ŏe kohustus on tagada lapsele piisav ventilatsioon , toitmine ja diurees, suhtlemine ja turvaline keskkond, võimaluse korral tuleb ka lapsevanemad kaasata meeskonnatöösse.
Kui seisund, mille tõttu laps intubeeriti on möödunud – on laps ekstubeerimiseks valmis. Intubatsioonitoru ja neel aspireeritakse puhtaks, last ventileeritakse 100 protsendilise hapnikuga, et valmistada ette varu hapnikust ja vältida ekstubatsioonil tekkida võivat larüngospasmi. Kui lapse kopsud on õhuga täidetud, eemaldatakse intubatsioonitoru, lapsele antakse niisutatud hapnikku ja jälgitakse tähelepanelikult hingamisega hakkamasaamist nii visuaalselt kui ka monitooringuga.
Antud diplomitöö on kasulik kõikidele lasteintensiivravis töötavatele õdedele ja sinna tööle asuvatele meeskonnaliikmetele. Siit saab vajaduse korral meelde tuletada või õppima asumisel juhendiks võtta, missugused nűansid on olulised ja mida tuleb oma tööd tehes silmas pidada.
Antud diplomitööks pűstitatud eesmärgid ja uurimisűlesanded said täidetud.
SUMMARY
SISUKORD
1.SISSEJUHATUS
Tartu Ülikooli Kliinikumi Anestesioloogia ja intensiivravi kliiniku 2007. ja 2008. aasta aruandest selgub , et 2006. aastal viibis lasteintensiivravi osakonnas 260 ja 2007. aastal 291 patsienti . 2007.aastal moodustasid neist 53,4% vastsündinud, 18,6% imikud, 7,6% väikelapsed ja 20,6% lapsed. Kõikidest patsientidest 2/3 vajas intubeerimist. Keskmine intubeerituna viibimise aeg oli üks nädal. Siit lähtub, et suure osa lasteintensiivravi õdede tööst moodustab töötamine intubeeritud lastega.
Lapspatsiendi intubatsioon , õendusabi ja ekstubatsioon on sarnane samade protseduuridega täiskasvanutel, kuid laste puhul tuleb arvestada teatud erinevustega. Näiteks hingamisteede erinevusega, abivahendid on tunduvalt väiksemad ja ka manustatavate ravimite hulk väiksem. Antud töös püüamegi kirjeldada õe rolli laste intubeerimisel, intubeeritud laste õendusabis ja ekstubeerimisel. Antud diplomitöö tulemused võivad abiks olla lasteintensiivravi õdede igapäevatöös, et nad oskaksid tagada korrektset õendusabi intubeeritud lastele. Samuti uued õenduspersonali liikmed, kes tulevad lasteintensiivravi osakonda tööle ei pruugi teada laste intubatsiooni spetsiifikat ja ei pruugi osata aidata arsti intubeerimisel ja ekstubeerimisel. Samuti ei pruugi nad teada ja osata vältida või ennetada tekkida võivaid komplikatsioone seoses intubeeritud lapse õendusabiga.
Õde peab oskama hinnata hingamisprobleeme nii intubeerimata kui ka intubeeritud patsientidel, osutama õigeaegselt õendusabi hingamisprobleemidega lastele. Probleemi süvenedes tuleb informeerida teisi meeskonnaliikmeid ja tagada patsiendile õigeaegne abi.
Intubatsioonitoru põhjustab patsiendile ebamugavust ja häirib verbaalset suhtlemist. Laps ei saa enam oma soove ja tahtmisi kõne kaudu esitada. Siinkohal oleks õe ülesanne teha patsiendile ja tema vanematele olukord võimalikult mugavaks ja arusaadavaks. Näiteks muuta patsiendi asendit vähemalt iga kolme tunni tagant, aspireerida ja niisutada hingamisteid vastavalt vajadusele ning selgitada intubatsioonitoru vajalikkust .
Intubeeritud patsientide probleemiks on ka potensiaalne nosokomiaalse infektsiooni tekkimise võimalus seoses intubatsioonitoruga. Infektsioonikontrolli teenistuse andmete järgi püsib ventilaator -pneumooniate esinemissagedus endistes väärtustes või on minimaalse langustendentsiga. 2007. aastal oli intubeerimisega seoses olevate ventilaator-pneumooniate protsent 6,8; 2006. aastal 7,7 (Adamson 2007). 2008. aasta Tartu Ülikooli kliinikumi Anestesioloogia ja intensiivravi aastaaruandest selgub, et antud aastal ei dokumenteeritud mitte ühtegi ventilaator-pneumooniat. Et seda näitajat hoida on vajalik õdede steriilsus hingamisteede aspireerimisel, mille põhiliseks komplikatsiooniks on baktereemia (Sinha jt 2000).
Diplomitöö eesmärgiks on kirjeldada intubatsiooni ja ekstubatsiooni olemust, õe rolli lapse intubeerimisel ning ekstubeerimisel. Samuti on töö eesmärgiks kirjeldada intubeeritud ning ekstubeeritud lapse õendusabi lasteintensiivravi osakonnas.
Uurimistöö küsimused:

• Mis on intubatsioon ja milline on õe roll lapse intubeerimisel lasteintensiivravi osakonnas?
  
• Milline on õe roll intubeeritud lapse õendusabis lasteintensiivravi osakonnas?
  
• Mis on ekstubatsioon ja milline on õe roll lapse ekstubeerimisel lasteintensiivravi osakonnas?
  
• Milline on õe roll ekstubeeritud lapse õendusabis lasteintensiivravi osakonnas?
  

2. UURIMISTÖÖ METOODIKA
2.1. Uuritav materjal
Käesolev diplomitöö on oma olemuselt kirjanduse ülevaade. Uuritavaks materjaliks oli erialane kirjandus: teaduslikud artiklid, käsiraamatud ja raamatud. Samuti on diplomitöös kasutatud interneti allikatest leitud tegevusjuhendeid. Artiklite leidmiseks kasutati elektroonilisi andmebaase: EBSCO , PubMed, Blackwell Synergy, Medline, Google. Andmebaasides olid otsingusõnadeks: tracheal intubatio in children , nasoendotracheal intubation in children, orotracheal intubation in children, use of cuffed tracheal tubes for paediatric tracheal intubation, predicting tracheal tube length , tracheal tube position in children, intubated child care, respiratory support , endotracheal suctioning, open and closed endotracheal suction, respiratori assessment of children, extubation, unplanned extubation, extubated child care, nursing , family support.
Teema kohaste raamatute leidmiseks kasutati Tartu Ülikooli raamatukogu ESTER otsingumootorit ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogu URRAM otsingumootorit. Raamatute otsingusõnadeks olid: intubatsioon, trahhea intubatsioon, intubatsioonitorud, intubatsioonitoru asetus trahheas, intubeeritud lapse hooldus , aspireerimine , ekstubeerimine, ekstubeeritud lapse hooldus. Võõrkeelsete raamatute leidmiseks kasutatud otsingusõnad olid: intubation, trachea intubation, tracheal tubes, tracheal tube position, intubated child care, endotracheal suctioning, extubation, extubated child care.
Kirjandusallikate valikul lähtuti sellest, et artiklid ja raamatud pidid vastama vähemalt ühele valikukriteeriumile. Kirjandusallikate valikukriteeriumid olid järgmised:

• Kirjandusallikas pidi olema käsitletud intubatsiooni ja/või ekstubatsiooni olemust ;
  
• Kirjandusallikas pidi olema käsitletud laste intubeerimist ja /või ekstubeerimist ning/või õe rolli selles
  
• Kirjandusallikas pidi olema käsitletud intubeeritud lapse ja/või ekstubeeritud lapse õendusabi
  

Diplomitöös on kasutatud eesti-, inglise- ja ühte soomekeelset kirjandusallikat, mis olid ilmunud ajavahemikul 1992 - 2009. Esialgu oli plaanis kasutada viimase kümne aasta kirjandusallikaid, kuid kuna mitmed autorid olid oma töödes viidanud autoritele ( Howard 1994), (Maquire 1994) ja (Rusconi et al1994) otsustati diplomitöös kasutada algallikaid. Mitmed diplomitöös kasutatud raamatud on vanemad, kui kümme aastat, kuid kuna uuemaid verisoone nendest raamatutest Tartu raamatukogudes kätte ei olnud võimalik saada, kasutati esialgsest planeeritust vanemaid allikaid.
Sobivate artiklite välja selgitamiseks alustati pealkirjade lugemisega, seejärel loeti hoolikalt läbi artiklite kokkuvõtted, mille järgi toimus esimene selekteerimine, otsustati, kas antud artikkel on diplomitöös kasutatav või ei. Seejärel otsiti välja artiklite täistekstid, mis loeti põhjalikult (eesmärk, metoodika, tulemused, arutelu) läbi. Sobivate teemakohaste raamatute leidmiseks tutvuti nende sisukorraga, valiti välja sobivad peatükid. Edasi toimus teemalt ning sisult sarnaste allikate (artiklite ja raamatute) analüüsimine ja selekteerimine, kus sisult sarnased kirjandusallikad koondati kokku ning mille tulemusel kirjutati diplomitöö erinevad peatükid.

2.2. Uurimistöö eetilised aspektid
Kuna diplomitöö on oma olemuselt kirjanduse ülevaade püüdsid käesoleva töö autorid esitada erinevatest kirjandusallikatest saadud informatsiooni ausalt ja püüti vältida välja valitud informatsiooni valede nimede all esitamist , eesmärgiga vältida plagiaati. Lisaks jälgiti diplomitöö kirjutamise käigus, et kirjandusallikates saadud informatsiooni ei aetaks segamini ka uurijate isiklike kogemuste ja teadmistega.
3.LAPSPATSIENDI HINGAMISTEEDE ERINEVUSED VÕRRELDES TÄISKASVANUD PATSIENDIGA
Tsaikina (2005) on uurinud vastsündinu ja imiku õendust perioperatiivses perioodis anesteesia aspektist . Töös on ta väljatoonud vastsündinute hingamise ja hingamisteede iseärasused. Lastel on pea proportsionaalselt suurem, kukal on väiksem ja kaelamusklite toonus väiksem, mistõttu on kergem muuta kaelaasendit paindesse ja sellega suurendada hingamisteedes obstruktsiooni. (Reisdorff jt 1993.)
Alla kolme kuused lapsed on ninahingajad ja ninasõõrmed on väikesed, eelkõige enneaegsetel vastsűndinutel, mistõttu võib takistus ninas põhjustada hingamisraskusi (Tunell 1998.).
Keel on võrreldes täiskasvanutega proportsionaalselt trahheast suurem, mis muudab suuõõne väiksemaks ja seega ka suurendab võimalikku hingamisteede obstruktsiooni. Vähene lihastoonus nii alalõuas kui ka keeles võib keele tahapoole paiknemisel põhjustada hingamisseiskust. Veresoonterikkad igemed ja väikelaste puhul õrnalt kinnitunud hambad võivad juba väikesel manipulatsioonil põhjustada verejookse (Reisdorff jt 1993).
Epiglottis on suurem, jäigem ja horisontaalsem, V-kujuline, mis järjest arenedes on täiskasvanu eaks U-kujuline (Tsaikina 2005). Paikneb tagumiselt 450 nurga all, seega vertikaalsemalt ja keelepärale lähemal. Kõik need tegurid muudavad epiglottisega manipuleerimise keerulisemaks (Kallas jt 1999).
Kõri asetseb kõrgemal, häälepaelad nõgusamalt, mis teeb nende nägemise raskemaks ja ühtlasi muudab pimesi intubeerimise raskemaks või isegi võimatuks. Kõrisõlm on hingamisteede kitsaim koht ja on täielikult ümbritsetud kõhrega, samas kui űlejäänud hingamisteed on pehmed . Kaheksandaks eluaastaks muutub kõrisõlm laiemaks ja seetõttu kaob fűsioloogiline kaitse õhulekkeks intubatsioonitoru asetamisel. (Reisdorff jt 1993, Miller 2005.)
Laste trahhea on võrreldes täiskasvanutega tunduvalt lühem, mis võib põhjustada paremasse peabronhi sooritatud intubatsiooni. Samas asetsevad peabronhid võrdnurkselt, mistõttu võib tekkida nii parem- kui vasakpoolseid endobronhiaalseid intubatsioone. Lühike trahhea ja kitsad hingamisteed võivad ülemäärase selgroo painutuse või sirutuse korral põhjustada hingamisteede sulguse (Reisdorff jt 1993). Ŏrn limaskest ja rohked kapillaarid hingamisteedes soodustavad turse tekkimist ja valendike ahenemist (Tunell 1998.).
Laste peamine hingamislihas on vahelihas ehk diafragma . Takistused hingamisel võivad põhjustada kiiresti ebapiisavat spontaanset hingamist. Ka kops ei ole vastsűndinutel nii elastne kui täiskasvanutel ja muutub venivaks järk-järgult lapse vanemaks saades . Vastsűndinutel on ka väga minimaalne hingamisvaru ja kopsuhingamise kompenseerimisvõime, mistõttu tuleb hingamise abistamisel olla kiire (Kallas jt 1999, Tsaikina 2005).
4. INTUBATSIOON LASTEL
4.1. Intubatsiooni olemus ja intubatsiooni viiside eelised ning puudused lastel
Intubatsioon on hingamistoru ehk intubatsioonitoru paigaldamine trahheasse, hingamise säilitamiseks (Bogovski 2004). Endotrahheaalse intubatsiooni viise on kaks. Üks võimalus intubatsioonitoru viia trahheasse on nina kaudu ehk nasotrahheaalselt, teine võimalus intubatsioonitoru viimiseks on suu kaudu ehk orotrahheaalselt.
Laste intubeerimisel kasutatakse nii nasotrahheaalset kui orotrahheaalset intubatsiooni ning millist meetodit eelistatakse, sõltub suuresti osakonna praktikast ehk intubatsiooni teostajate praktilisest kogemusest ja harjumusest. Samas leidub kirjanduses informatsiooni selle kohta, et nasotrahheaalset intubatsiooni kasutatakse rohkem enneaegsetel, ajaliselt sündinud vastsündinutel ja imikutel (Wyllie 2008), näiteks kirjutab Tunell (1998), et vastsündinuid eelistatakse intubeerida nasotrahheaalselt, sest sel puhul on intubatsioonitoru parem fikseerida ning Battersby jt (2007) uurimistööst selgus, et suurematel, üle kaheksa aastastel lastel kasutatakse sagedamini orotrahheaalset intubatsiooni, sest intubeerimise protseduur on kergemini teostatav ja lühem intubatsioonitoru jätab väiksema surnud füsioloogilise ruumi.
Rogers (1987) ja Morton jt (2005) uurimistööde tulemustest selgus, et nasotrahheaalne intubatsioon on võrreldes orotrahheaalse intubatsiooniga patsiendile mugavam. Samuti esineb nasotrahheaalse intubatsiooni puhul väiksem risk autoekstubatsiooniks kuna puudub keelega intubatsioonitoru manipuleerimise võimalus. Intubatsioonitoru on tugevamini kinnitatud kuna suu kaudu intubeerimisel kasutatakse paelaga sidumise tehnikat , kuid nina kaudu intubeerimisel kleebitakse intubatsioonitoru naha külge kinni plaastritega ( Black jt 1990). Olufolabi jt (2004) uurimistöö tulemustest selgus, et orotrahheaalse intubatsiooni korral esines mõõdukalt enam ekstubatsioone kui patsient liigutab kaela sirutusasendisse võrreldes teiste ekstubatsiooni põhjustega. Samas kaela sirutamisel ja painutamisel nasotrahheaalse intubatsiooni korral vastsündinutel ekstubatsioone ei esinenud .
Kui Wyllie (2008) ja Morton jt (2005) uurimistöödest selgus, et nasotrahheaalse intubatsiooni korral on mugavam ka lapse suuhügieeni eest hoolitsemine ning puudub võimalus intubatsioonitoru vigastamiseks hammastega. Orotrahheaalse intubatsiooni puudusena lastel kirjeldatakse ka raskusi suhtlemisel. Samas Xue jt (2007) läbiviidud uurimusest selgub, et kuigi nasaalne intubatsioon kestab tavapäraselt oraalsest intubatsioonist kauem ei saa välja tuua olulisi erinevusi eelistamaks ühte varianti teisele.
Orotrahheaalse intubatsiooni eelistena võrreldes nasotrahheaalse intubatsiooniga kirjeldatakse väiksemat vigastuste (eriti verejooksude) arvu ning samuti esineb vähem ebaõnnestunud intubatsioone (Elwood et al 2002). Orotrahheaalse intubatsiooni korral esineb võrreldes nasotrahheaalse intubatsiooniga vähem lamatisi ning nende teke on seotud peamiselt intubatsioonitoru mansetiga. Nasotrahheaalse intubatsiooni korral esineb lamatisi ja naha kahjustusi veel ka ninasõõrmetel (Morton jt 2005). Battersby jt (2007) uurimistööst selgus, et nasotrahheaalselt intubeeritud patsientidel võib esineda rohkem akuutset sinusiiti, mis omakorda võib tekitada baktereemiat.
4.2. Ettevalmistus lapse intubatsiooniks
4.2.1. Lapse intubeerimiseks vajaminevad vahendid
Aspiratsioonisüsteem ja -kateetrid
Aspiratsioonisüsteem on haigla seintesse paigutatud alarõhku tekitav seade. Aspiratsioonisüsteemile lisatakse aspiraator, milles on űhekordne eritiste kogumiskott ja steriilne aspiratsioonikateeter, millega teostatakse aspiratsioon (Iivanainen jt 1997).
Trahhea aspiratsioonikateetreid on kahte tűűpi: űhekordne ja pűsiaspiratsioonikateeter ehk suletud aspiratsioonisűsteem. Ühekordsed kateetrid visatakse peale kasutamist ära, kuid pűsiaspiratsioonikateeter paikneb steriilses kiles, mis võimaldab kasutada kateetrit 24 tundi. Seejärel aspiratsioonikateeter vahetatakse, sulgedes vahetuse hetkeks intubatsioonitoru klemmiga, et säilitada tekitatud rõhk hingamisteedes. Suletud aspiratsioonisüsteemid on uueks suunaks mehhaaniliselt ventileeritud patsientide intubatsioonitorude puhastamisel. Vahe tavapärase aspireerimisega seisneb selles, et patsienti ei ole vaja hingamisaparaadist lahti ühendada ja aspireerimise ajal säilib hingamisaparaadi poolt ette antud rõhk hingamisteedes (Weilitz 1991, Solnik 2002).
Ühekordne aspiratsioonikateeter ei tohi olla suurem kui pool intubatsioonitoru sisediameetrist, et vältida aspireerimise käigus tekkida võivat hűpoksiat (Weilitz 1991.).
Jongerden jt. (2007) on oma uurimises jõudnud järeldusele, et ei ole suuri erinevusi, et eelistada suletud aspireerimist tavapärasele. Monaco jt. (2005) on tõestanud, et avatud aspireerimisel muutuvad rõhud kopsus oluliselt ja et mitte muuta gaasivahetuse näitajaid oleks vastsündinutel vaja kasutada suletud aspiratsioonisüsteeme.
Hapnik ja hingamisaparaat
Intubeerimiseks on vajalik töötav hapnikusüsteem. Hapnikku võib võtta, kas siis seinahapnikusüsteemist, mis on intensiivravi palati voodikoha juures alati olemas koos niisutuspudeliga või hingamisaparaadist (Iivanainen jt 2003, Fuhrman jt 2006), mis tuuakse lapse voodikoha juurde enne intubeerimist. Respiraatorit ettevalmistades on õe ülesandeks jälgida, et hingamisaparaadist lapsele manustatav hapnik oleks soojendatud 360-370 ja niisutatud, et soodustada sekreedi väljutamist ja vältida selle kuivamist ja intubatsioonitoru sulgumist (The Merck... 2005).
AMBU ja ventilatsioonimask
Enne intubatsiooni tuleb patsient preoksügeniseerida maski ja ambukotiga ventileerides. AMBU peab olema eelnevalt kokkupandud ja veendutud, et kõik osad on töökorras. AMBU koosneb hapnikureservuaarist, ventilatsioonimaskist ja űlerõhuventiilist, mida tohib kasutada vaid selleks spetsiaalse väljaõppe saanud intensivist (Reisdorff jt 1993).
AMBU ja ventilatsioonimask tuleb valida vastavalt lapse suurusele. Ventilatsioonimask on vastsündinule sobivas suuruses kui nina ja suu on korralikult maski sees ja maski serv ei avalda survet silmadele (Reisdorff jt 1993, Tunell 1998).
Larüngoskoop
Larüngoskoop koosneb käepidemest, patareidest ja vahetatavast keelest. Saadaval on kahesuguseid larüngoskoobi keeli: sirged ja kõverad. Sirgetest keeltest on enim kasutatav Milleri larüngoskoobi keel ja kõveratest Macintoshi larüngoskoobi keel. Sõltuvalt kumba larüngoskoobi keelt kasutada erineb ka intubatsiooni tehnika. Osakondades praktiseerivad arstid eelistavad täiskasvanute intubeerimisel kasutada Macintoshi larüngoskoobi keelt ja vastsündinutel Milleri larüngoskoobi keelt (Elwood et al 2002).
Larüngoskoopi valides tuleb jälgida, et käepide ja keel on omavahel kokku sobivad, et lamp ja patarei on töökorras. Larüngoskoobi töökorrasolek tuleb õe poolt vahetult enne protseduuri kontrollida. Kui larüngoskoop ei ole parajasti kasutuses siis on ta suletud asendis. (Reisdorff jt 1993).
Kasutusel on kahte tüüpi larüngoskoobi keeli: sirged ja kõverad. Larüngoskoobi valikul tuleb arvestada lapse vanuse (v.t. tabel 1.) ja arsti kogemustega. Sirget keelt kasutatakse vastsündinutel, väikelastel ja lastel, kelle kõri asetseb eesmiselt. Sellega on kergem tõsta keelepõhja ja fikseerida vastsündinu epiglottis. Kõverat larüngoskoobi keelt eelistatakse tavaliselt lastel, kes on vanemad kui kahe aastased. Kõver keel aitab paremini manipuleerida keelega ja vähendab ka ohtu patsiendi ülemistele hammastele (Rogers jt 1999).
Tabel 1. Vanusest lähtuvad intubatsioonitorude ja larüngoskoopide suurused (Reisdorff jt 1993).
Vanus
Intubatsioonitoru suurus
Larüngoskoobi suurus
Enneaegne vastsündinu
2,5-3,0
Miller 0
Vastsündinu
3,0-3,5
Miller1
1-2 a.
4,0-4,5
Miller 1,5
3-4 a.
4,5-5,0
Miller 2
5-6 a.
5,0-5,5
Miller 2
6-7 a.
5,5-6,0
Miller 2
7-8 a.
6,0-7,5
Miller 2
Intubatsioonitorud
Intubatsioonitorud (vt. Lisa 1 – mansetiga ja mansetita intubatsioonitorude pilt) on spetsiaalsed hingamistorud, mis paigaldatakse patsientidele, kes ei suuda ise hoida oma hingamisteid avatuna või vajavad kopsude kunstlikku ventilatsiooni. Kasutusel on kahte tűűpi intubatsioonitorud – mansetiga ja mansetita. Intubatsioonitorud on spetsiaalsest plastikust torud, mille otsas on adapter, mille abil saab patsieni űhendada hingamisaparaadiga. Mansetiga intubatsioonitorudel on intubatsioonitoru kűljes ka spetsiaalne mansett , mis peale intubatsioonitoru paigaldamist täidetakse õhuga.
Kopsukirurgias võib tekkida vajadus kunstlikuks ventilatsiooniks tingimustel, mil kumbagi kopsu ventileeritakse erinevate reziimidega. Selle jaoks on leiutatud spetsiaalsed kahevalendikuga intubatsioonitorud (Almodovar jt 2000).
Alla kaheksa aastastel lastel kasutatakse tavaliselt ilma mansetita intubatsioonitoru, samas aga Weiss jt (2006) uurimistöö tulemustest selgub, et kui mansetita intubatsioonitoru jätab liialt suure ruumi õhulekkeks, on soovitav kasutada mansetiga intubatsioonitoru. Flynn jt (2008) korraldatud uurimus näitab, et kuigi ei ole harjumust kasutada alla kaheksa aastastel mansetiga intubatsioonitoru ei esine seal mingisuguseid märgatavaid komplikatsioone mansetiga intubatsioonitoru kasutamisel alla kaheksa aastaste laste puhul.
Intubatsioonitoru valikul on oluline valida õige suurusega intubatsioonitoru (vt tabel 2). Reisdorff jt (1993) kirjeldavad , et kui intubatsioonitoru on liiga väike, ei suudeta last adekvaatselt ventileerida, sest intubatsioonitoru kõrvalt tekib liiga suur õhuleke. Kui aga intubatsioonitoru on liiga suur tekitatakse intubatsioonil suuri ja pikaaegseid traumasid lapse hingamisteedele.
Tabel 2. Erinevas vanuses lastele kehtivad erinevad intubatsioonitoru suurused (Raivio 1999).
Lapse vanus
Toru sisemine läbimõõt (mm)
Mansetita
Mansetiga
Enneaegne vastsündinu
2,5-3,0
Ajaline vastsündinu
3,0-3,5
6 kuud
3,5-4,0
1 aasta
4,0-4,5
2 aastat
4,5-5,0
4 aastat
5,0-5,5
6 aastat
5,5-6,0
8 aastat
6,0-6,5
5,5-6,0
10 aastat
6,5-7,0
6,0-6,5
12 aastat
7,0-7,5
6,5-7,0
14 aastat
7,5-8,0
7,0-7,5
16 aastat
7,5-8,0
Magilli klemmid
Magilli klemme (vt. Lisa 2 – erinevate Magilli klemmide pilt) kasutatakse intubatsioonitoru asetamiseks kõrisse orotrahheaalse intubeerimise ajal (Dinwiddie 1997). Kasutatakse ainult silma kontrolli all, et vältida kahjustusi klemmide avamisel ja sulgemisel ning suhu asetamisel ja suust eemaldamisel. Nasotrahheaalse intubatsiooni korral haaratakse nina kaudu sisestatud toru Magilli klemmidega ja juhitakse see trahheasse (Reisdorff jt 1993).
Libestusaine ja fikseerimise vahendid
Intubeerimise juures peab valmis olema ka libestusaine. Kui intubatsioonitoru võetakse välja steriilsest pakendist, lastakse see üle libestusaine sprayga, et intubatsioonitoru sisestamist lihtsustada ja vähendada kahjustusi. Tavaliselt on libestusaineks Silikoon( Rennie 1999).
Nasotrahheaalse intubatsiooni korral peavad intubatsioonitoru fikseerimiseks valmis olema pandud ka kleool ja valmis lõigatud plaastrid ning vatitupsud ja tampoonid kleooli nahale kandmiseks (Weilitz 1991). Kleool sisaldab kampolit, päevalille õli, piiritust ja eetrit . Kleool on liim , mis kiiresti kuivab ja loob plaastri ja naha vahele kaitsekihi (Pesta 2006).
Suuremate laste orotrahheaalse intubatsiooni korral fikseeritakse intubatsioonitoru paelaga (Iivanainen jt 1997.).
Intubeerimisel enimkasutatavad ravimid
Kirjandusest võib leida palju erinevaid andmeid laste intubeerimisel ravimite kasutamise kohta. Enamik allikaid soovitab intubatsiooni läbi viia korralikult ettevalmistatult – kaasaarvatud ravimite manustamine. Ärkvel lapse intubatsioon on seotud suurte riskidega. Samas intubatsioon, mis teostatakse koos ravimitega ei põhjusta lapsele valu ja hirmu. Ravimite űlesanne on tagada lapse psűhhovegetatiivne stabiilsus ja koos sellega rahulik ja komplikatsioonideta anesteesia ja intubatsioon. Samas tuleb alati arvestada lapse individuaalsete iseärasustega ja haigusseisunditega (Reisdorff jt 1993, Tsaikina 2005, Allman 2007).
Laste intubatsioonil kehtib järgmine ravimite manustamise järjekord: Atropin, sedatiivsed ravimid, anesteetik ja relaksant (vt Lisa 3 – lasteintensiivravis enimkasutatavad ravimid).
4.2.2. Lapse ettevalmistus intubatsiooniks
Aspireerimine
Enne lapse intubeerimist on vaja lapse ülemised hingamisteed aspireerida, et tagada hingamisteede puhtus ja kergendada intubeerimise protseduuri. Aspireerimiseks piisab 70-100 mmHg suurusest rõhust. See tagab kogu sekreedi eemaldamise, kuid samas ei põhjusta limaskestade kahjustusi. Aspireerimine ei tohi olla jõuline ja kesta rohkem kui 10 sekundit, sest see võib põhjustada hüpoksiat (MacDonald 2002).
Hapniku manustamine
Enne intubatsiooni tuleb patsient preoksügeniseerida maski ja ambukotiga ventileerides. Ventilatsioonimask on vastsündinule sobivas suuruses kui nina ja suu on korralikult maski sees ja maski serv ei avalda survet silmadele (Reisdorff jt 1993). Lapse preoksügeniseerimiseks piisab ventilatsioonist 30-40 korda minutis 50-100%-lise hapnikuga (Sinha jt 2000, Ylikorkala jt 2003).
Intubatsiooni asend
Intubeeritav valmistatakse intubatsiooniks asendiliselt ette – lapse pea on õigesti, kui lõug on ühel sirgel kaelaga. Vastsündinutele paigutatakse õlgade alla väike kõrgendus – näiteks linarull(Ylikorkala jt 2003).
4.3. Lapse intubeerimine
Kui laps on intubatsiooniks ette valmistatud ulata arstile töötav larüngoskoop, seejärel libestatud otsaga intubatsioonitoru, vajadusel hoia käepärast ka töötav aspiraator. Kirjandusest leiame ka allikaid, mis soovitavad intubatsioonitoru enne intubeerimist pikkuselt parajaks lõigata, et intubeeritab saaks kohe peale protseduuri soovitavas annuses ventilatsioonile, kuid praktikas näeme, et tegelikult lõigatakse intubatsioonitoru alles pärast intubatsioonitoru fikseerimist(Weilitz 1991)
Kuigi arst paigaldab intubatsioontoru ja kontrollib koheselt peale intubatsiooni intubatsioonitoru õige sügavuse on tähtis, et õed teaksid intubatsioonitoru asukoha kontrollimise põhimõtteid. Intubatsioonitoru on õiges asendis kui lapse rindkere liigub mõlemalt poolt ühtlases rütmis ja auskulteerimisel on hingamiskahin kuulda mõlemas kopsus.
Raske intubatsiooni jaoks on turule tulnud uued Microcuff intubatsioonitorud, kus igale intubatsioonitorule on märgitud must joon, mis peaks jääma intubatsioonil hingamisteede kitsaimasse kohta. See on mugav intubatsiooni sooritajale, kes saab jälgida musta joont ja puudub oht, et intubatsioonitoru paigutatakse liialt sűgavale (Weiss jt 2005, Lau jt 2006).
Peale arsti poolt sooritatud intubatsiooni ja intubatsioonitoru asukoha kontrollimist on õe ülesanne intubatsioonitoru fikseerimine. Vastsündinute ja imikute intubatsioonitoru fikseerimiseks kasuta enne intubeerimist valmislõigatud kolme plaastririba. Määri ninaalune ja ninatiivad Kleooliga. Lase mõni sekund kuivada või tupsuta liigne Kleool ära vatitupsudega (MacDonald 2002). Alusta esimese plaastriga põselt keerutades kaks ringi ümber intubatsioonitoru nahaga kokkupuute kõrguselt ja lõpeta teisel põsel. Teise plaastriga alusta ninajuurelt, tee ring ümber intubatsioonitoru ja lõpeta põsel. Kolmas plaaster vii ühe ringiga ümber intubatsioonitoru põselt põsele (Weilitz 1991).
Suuremate laste puhul kasutatakse intubatsioonitoru fikseerimiseks paelaga sidumise tehnikat, kus intubatsioonitoru seotakse paelaga ümber kaela. Selleks lõigatakse umbes 50 cm pael, et oleks mugavam siduda, sõlmitakse see ümber intubatsioonitoru, viiakse kaela tagant läbi ja sõlmitakse kokku. Kaela taha, paela ja kaela vahele paigutakse tampoonid, et vältida paela soonimist kaela (Miller jt 2005.).
Intubeerimine tuleb alati dokumenteerida nii arsti kui ka õe poolt, eelkõige sellepärast, et kõik järgmised meeskonna liikmed teaksid, kuidas laps talus protseduuri ja kuidas laps talub intubeeritult viibimise ajal teostatavaid protseduure (Sinha jt 2000).
4.4. Intubatsiooni komplikatsioonid
Esmased – intubeerimise ajal esinevad tüsistused on hüpoksia, intubatsiooonitoru vale paigutus (parem peabronh, söögitoru) või mehhaanilised vigastused nina-, suu-, trahhea või kõri piirkonnas. Oksendamine intubeerimise ajal võib põhjustada maosisu aspiratsiooni või kopsu kahjustusi. Rütmihäired, hüpo- või hüpertensioon esinevad tavaliselt peale komplitseeritud intubatsiooni kui laps on olnud pikalt hüpokseemias, hüperkapnias või on ette tulnud sügavat bradükardiat või tahhükardiat (Morton jt 2005, Allman jt 2006)
Intubeerimisest tulenevad komplikatsioonid intubeeritud patsiendil on hingamisaparaadi ühendamisest ja vigadest tulenevad, intubatsioonitoru sulgus ja kõriturse (Miller jt 2005).
Häälepaelte paralüüs, kõri või trahheastenoos ilmnevad tavaliselt alles peale ekstubatsiooni (Morton jt 2005.)
5. INTUBEERITUD LAPSE ÕENDUSABI LASTEINTENSIIVRAVI OSAKONNAS
5.1. Intubeeritud lapse normaalse hingamise ja piisava ventilatsiooni tagamine
Intubeeritud lapse hingamist jälgitakse pidevalt. Hoolikas palja ilmaga patsiendi jälgimine ja füüsiline läbivaatus on alati esmaseks teabeks patsiendi seisundi hindamisel. See annab ka teavet, kas monitoril kajastuvad näitajad on õiged või võib seal esineda artefakte. Patsiendi naha- ja limaskestade värvus on üheks vere hapnikuga varustatuse näitajaks. Hingamissageduse, rinnakorvi liikumise, hingamise abilihaste kasutamise, ninatiibade puhevuse ja hingamishäälitsuste põhjal saab hinnata lastel esinevaid hingamisraskusi ( Gregory 1994).
Intubeeritud lapse hingamise hindamisel on oluline arvestada laste vanusest tulenevaid hingamisega seotud iseärasusi näiteks hingamissagedus (vt. tabel 4), tervisest tulenevate põhjustega (näiteks valu) ning muude põhjustega (kas laps magab , on ärkvel jne). Wallis jt (2005) uurimistöö tulemustest selgus, et väikestel lastel esineb rohkem diafragma hingamine ning lugedes neil hingamissagedust tuleb jälgida kõhu liikumist rohkem võrreldes rinna liikumisega. Samas kirjeldavad Rusconi jt (1994), et vastsündinute hingamine on ebaregulaarne, nad kasutavad segamini nii rinna kui diafragma hingamist ning neil võib esineda ka lühiajalisi hingamispause. Sellest tulenevalt soovitatakse vastsündinute hingamissagedust mõõta 30 kuni 60 sekundi jooksul.
Tabel 4. Laste hingamissagedus ( Kelsey & McEwing 2008)
Vanus
Hingamissagedus (korda minutis)
Imik (0-1 aastat)
30-60
Väikelaps (1-3 aastat)
24-40
Koolieelik (3-6 aastat)
22-34
Koolilaps (6-12 aastat)
18-30
Nooruk (12- 18 aastat)
12-18
Wallis jt (2005) ja Rusconi jt (1994) uurimistöö tulemustest selgus, et mida noorem on laps seda rohkem esineb vigu silmaga hingamissageduse mõõtmisel. Nende uurimistööde tulemustest selgus ka et, lapse hingamissagedust silmaga (jälgides rindkere liikumist) mõõtes on tulemus keskmiselt 1,8 - 2,6 korda väiksem võrreldes kopsude auskulteerimise käigus loetud hingamissageduse tulemusega. Samas leidsid autorid, et auskulteeritud hingamissagedus võis olla kiirem ka selle tõttu, et lapsi füüsiliselt katsuti ning, et kahe erineva meetodi erinevused ei ole väga suured, mis tõttu võib laste hingamissageduse mõõtmisel kasutada mõlemaid meetodeid.
Intubeeritud lapse hingamine on normaalne kui hingamissagedus on normipiires, laps on jumelt roosa ja ei kasuta hingamisel abilihaseid. Hingamispuudulikkuse tunnusteks on (vt tabel 5):

• kui lapsel esineb tahhüpnoe
  
• nahk on tsüanootiline;
  
• esinevad inspiratoorsed sissetõmbed (kui laps hingab sisse, tõmbuvad roidevahemikud ja/või sternumi alumine osa sisse);
  
• ninatiivahingamine igal sissehingamisel .
  

Kui leidub üks või mitu ülaltoodud sümptomit, peab õde muutustest informeerima arsti. Samuti peab õde tegema märkmeid kõikidest hingamise muutustest, normist kõrvalekalletest osakonnas kasutusel olevasse õendusdokumentatsiooni (Tunell 1998, Rennie jt 1999, Lauri & Lehti 2000).
Õde peab vastutama, et laps hingaks ja jälgima lapse jume muutust. Kõikidest hingamise muutustest ja normist kõrvalekalletest peab õde tegema märkmeid vastavas osakonnas kasutusel olevasse õendusdokumentatsiooni ning vajadusel teavitama arsti lapse üldseisundi halvenemisest (Lauri & Lehti 2000).
Tabel 5. Tunnused ja sümptomid, mis viitavad lapse hingamispuudulikkusele ( Nurse Practitioner Clinical Practice Guidlines 2005)
Kliinilised tunnused
Vastsündinud
Lapsed
Hingamissagedus
Hingamissagedus jääb väljapoole normipiire:

• 30-60 x`
  

Hingamissagedus jääb väljapoole normipiire:

• Väike laps: 24-40 x`
  
• Koolilaps: 18-30 x`
  
• Nooruk: 12-16 x`
  

Hingamise vaatlus

• Ninatiibade hingamine
  
• Rinnakualused retraktsioonid
  
• Kõhu hingamine
  
• Roidealused retraktsioonid
  

• Ninatiibade hingamine
  
• Rinnakualused retraktsioonid
  
• Rangluupealsed retraktsioonid
  
• Roidevahelised ja -alused retraktsioonid
  

Hingamiskahinad

• Ähkiv väljahingamine
  
• Kriuksuv sissehingamine
  
• Kähisev sisse- või väljahingamine
  
• Hääletu hingamiskahin
  

• Ähkiv väljahingamine
  
• Kriuksuv sissehingamine
  
• Kähisev sisse- või väljahingamine
  
• Hääletu hingamiskahin
  

Naha värvus
Kahvatu, tsűanootiline, laiguline, hallikas
Kahvatu, tsűanootiline, hallikas
Käitumine
Kergesti ärrituv, sűgavalt unine, keeldumine joogist, jõuetu nutmine
Kergesti ärrituv, sűgavalt unine, keeldumine joogist ja söögist
Juhitaval hingamisel oleva lapse õendushooldus on sarnane kõigi CPAP ravil või kopsude kunstlikul ventilatsioonil olevate inimeste õendushooldusega. Õe ülesandeks on jälgida, et lapse hingamisteed oleksid sekreedist puhtad ning avatud. Hingamisteede läbitavuse tagamiseks ja sekreedi eemaldamiseks hingamisteedest tuleb last aspireerida. Wallace (1998) ja Martin jt (2003) rõhutavad oma töödes aspireerimise olulisust, mis on juhitaval hingamisel olevale lapsele hädavajalik, et puhastada hingamisteed sekreedist ja tagada lapsele optimaalne ventilatsioon ning vere oksügenisatsioon.
Solnik (2002) on uurinud aspireerimist intubeeritud täiskasvanutel ja jõudnud järeldusele, et patsiendi turvalisuse tagamiseks tuleb valida õige läbimõõduga aspiratsioonikateeter ja kasutada protseduuri teostamisel mõõdukat aspireerimist. Sarnased põhimõtted kehtivad ka intubeeritud laste aspireerimisel. Õde peab oskama hinnata aspireerimise vajadust (tavaliselt aspireeritakse 2-4 tunni möödudes). Rutiinne aspireerimine iga 2-4 tunni järel on vaieldav, selle sageduse määrab sekreedi hulk hingamisteedes. Liigsage aspireerimine, eriti enneaegsetel vastsündinutel, inaktiveerib surfaktanti, kuid samas liiga pikkade aspireerimise vahede korral võivad kuivanud limakorgid topistada intubatsioonitoru ja hingamisteed (Howard 1994, Matilainen 2001).
Intubeeritud lapse aspireerimise ajal peab õde järgima a- ja antiseptika reegleid ning andma lapsele lisahapnikku (tõstma FiO2 ), et vältida protseduuriaegset hüpoksiat ja/või bradükardiat. Aspireerimiseks vajalikud vahendid: 5-ml süstal, mittesteriilsed ja steriilsed kindad , aspiratsioonisüsteem, steriilne lahus steriilses süstlas, aspiratsioonikateeter – vastsündinutel nr.6-12, suurematel lastel nr.14-16, kaitsekittel ja prillid . (MacDonald 2002.)
Aspireerimine:

• Selgita patsiendile protseduuri
  
• Pese käed ja kontrolli, et kõik vajalikud vahendid oleksid käepärast
  
• Kontrolli aspiratsioonikateetri sisestamise sügavust – nasotrahheal: ninatipust kõrvalestani ja sealt kaelapidi Aadama õunani, orotrahheal: mõõda suust rinnakukeskele. NEED ON MAKSIMAALSED SISESTAMISE SÜGAVUSED!
  
• Pane selga enda kaitsevahendid
  
• Aseta patsient selili või külili, et pea oleks tõstetud asendis
  
• Pane aspiratsioonisüsteem tööle ja aseta sõrm süsteemi lõppu ette, et tekitada vaakum
  
• Ava steriilsete kinnaste ja aspiratsioonikateetri pakk
  
• Aseta steriilne kinnas dominantsesse kätte
  
• Võta steriilne aspiratsioonikateeter steriilse kindaga kätte (võid kateetri keerata ümber käe) ja ühenda aspiratsioonisüsteemiga, mida hoiad mittesteriilses käes
  
• Anna patsiendile lisahapnikku, et kopsu preoksügeniseerida
  
• Assistent teostab ventileerimist:
  

- ühenda lahti hingamisaparaadist ja ühenda Ambukotiga
- teosta kolm kuni viis ventileerimist või lase patsiendil võtta kolm kuni viis
sügavat sissehingamist
- ühenda lahti Ambukott

• Teosta aspireerimine:
  

- sisesta aspiratsioonikateeter intubatsioonitorusse. OLE VEENDUNUD, ET SÕRM EI KATA ASPIRATSIOONIAVA! Sisesta kuni tunned vastupanu või ilmneb köhaärritus. Kui kateeter kohtab vastupanu enne oodatud sügavust, tõmba kateetrit ühe cm võrra tagasi.
- aseta sõrm aspiratsiooniavale
- julgusta patsienti köhima
- tõmba kateetrit tagasi ringjate liigutustega. ASPIREERIMINE EI TOHI KESTA
KAUEM KUI 10 KUNI 12 SEKUNDIT.

• Aseta aspiratsioonikateetri ots steriilsesse lahusesse ja aspireeri paar sekundit
  
• Kui aspiratsioonisekreet on tihe, aseta paar milliliitrit steriilset lahust intubatsioonitorusse ja teosta paar sügavat ventileerimist Ambukotiga
  
• Korda aspireerimist kuni sekreet on eemaldatud
  
• Aspireeri ka suu ja vaba ninakäik (Weilitz 1991, Smith-Temple jt 1998, MacDonald 2002 )
  

Aspireerides last peab õde jälgima trahheast aspireeritava sekreedi hulka, värvust (punakas, rohekas, valge) ja iseloomu (vahutav, sitke, mädane). Vahutav punakas sekreet, naha tsüanoos, rindkere esilevõlvus ja selle liikuvuse piiratus võivad viidata lapse üldseisundi halvenemisele ning pneumotooraksi tekkele. (Wallace 1998).
Intubeeritud lapse eest hoolitsev õde peab teadma, et lastel võib tekkida hapnikravist tüsistusi, milledest sagedasemateks on bronhe ahendav ning kopse kahjustav haigus ehk bronhopulmonaalne düsplaasia (BPD) (Tunell 1998). Intubeeritud last hooldades (näit. aspireerides, intubatsioonitoru sidudes) peab õde jälgima, et intubatsioonitoru oleks õigel sügavusel. Kui õel tekib kahtlus, et intubatsioonitoru ei ole õigel sügavusel, peab ta sellest teavitama arsti. Kontrollida saab õde intubatsioonitoru sügavust auskultatoorselt. Hingamiskahin peab olema mõlemas kopsus ühesugune. Pärast intubatsioonitoru asendi kontrolli on tähtis, et intubatsioonitoru oleks hoolikalt fikseeritud, et see ei nihkuks ühte peabronhi või ninaneelu. (Maquire 1994, Goldsmith jt 2003 )
Piisavat ventilatsiooni on intubeeritud lapsel võimalus hinnata ka pulssoksümeetriga, mis mõõdab hemoglobiini hapnikuga küllastatuse taset veres ja kudedes. Pulssoksümeeter registreerib punase- ja infrapunasekiirgumise neeldumist anduri vahel paiknevas koes. Mõõdetakse veres hemoglobiini hapnikuga küllastatust ehk saturatsiooni ehk hapnikuga seotud hemoglobiini hulka protsentides. Pulssoksümeetria andur paigutatakse lastel tavaliselt sõrmeotsale ja vastsündinutel käe- või jalalabale, et mõõtmine toimuks perifeersetel veresoontel. Lühenditeks on SaO2 või SpO2 ning normi piirideks lastel on 96-100%. ( Jaanson 2001, Kliegman jt 2008 , Kelsey & McEwing 2008.)
5.2. Intubeeritud lapse monitooring ja südametegevuse ning vereringe jälgimine
5.2.1. Intubeeritud lapse monitooring
Intubeeritud lapse südametegevuse ja vereringe jälgimiseks kasutatakse lasteintensiivravi osakondades monitore. Lisaks südametegevuse (EKG-d, frekvents ) ja vereringe ( pulss , vererõhk) hindamiseks/jälgimiseks saab monitoridelt informatsiooni veel ka vere hapnikuga küllastatuse (SaO2), keha temperatuuri ning muude elutähtsate näitajate (ajusisene rõhk jne) kohta. Lasteintensiivravi osakonnas teostatakse kõikidel patsientidel ööpäevaringselt eluliste näitajate monitooringut. Intubeeritud lapse järjepidev monitooring võimaldab anda kiiresti tagasiside terapeutilise toimingu või mõne käelise tegevuse kohta (näit. aspireerimine jne), mis võivad mõjutada lapse üldseisundit (Aitkenhead jt 2007, Kelsey & McEwing 2008).
On oluline, et personal oskaks monitoril olevat informatsiooni tõlgendada ja hinnata valeinformatsiooni. Üks kõige olulisemaid tervishoiutöötaja oskusi on füsioloogiliste näitajate hindamine ja ebakõlade äratundmine. Õdedele on abiks monitorid , kuid enne monitoriga tööle hakkamist, tuleb selgeks teha, et kas see töötab õigesti. Õde peab oskama seadistada monitori programme vastavalt lapse vanusele. (Gregory 1994.)
Et monitooring oleks adekvaatne ja ei tekitaks kahtlusi ekraanil nähtava suhtes, tuleb teha kindlaks, mis kanalistest jõuavad numbrid ekraanile, näiteks südamelöögisagedust saab mõõta EKG või pulssoksümeetri kaudu. Kui patsiendile on paigaldatud invasiivselt kanüül või dreen , siis mõõdetakse ka rõhud antud piirkonnas selle kaudu. Otsene vererõhu mõõtmine arterikanüüli kaudu on alati täpsem kui kaudsel teel mõõdetud vererõhk. Monitor peab olema ette nähtud vastavas keskkonnas töötamiseks, näiteks kõik monitorid ei ole ette nähtud töötamiseks patsiendi transpordil (Aitkenhead jt 2007.)
5.2.2. Intubeeritud lapse südametegevuse ning vereringe jälgimine
Lapse südame ja veresoonkonna tegevuse hindamisel peab õde hindama lapse südametegevust, vererõhku ja jumet. Intubeeritud lapse südametegevust on võimalik hinnata monitoril jooksva EKG-ga. Oluline on teada, et EKG tulemus jõuab monitorile mõningase (~ 5 sek) hilinemisega (Kelsey & McEwing 2008). EKG jälgimisel tuleb hinnata EKG sakke ning jälgida südamerűtmi ning eristada tahhükardiate ja bradükardiate esinemist . Lapse südamelöögisagedus on toodud tabelis 6. Lapse kasvades südamelöögisageduse ülemine piir väheneb tunduvalt. Niisiis on lapseeas südamelöögisageduse normipiirid eri vanuses lastel väga erinevad. Seega on ka bradükardia ja tahhükardia definitsioon erinevas vanuses laste puhul erinev (Mowery jt 2001).
Tabel 6. Vanuselised erinevused vererõhus ja südamelöögisageduses (Allman jt 2007).
Vanus
Keskmine süstoolne
vererõhk(mm/Hg)
Keskmine diastoolne vererõhk(mm/Hg)
Südamelöögisagedus
Vastsündinu
50-90
25-60
80-200
1 aastane
85-105
50-65
80-160
2 aastane
95-105
50-65
80-130
4 aastane
95-110
55-70
80-120
6 aastane
95-110
55-70
75-115
8 aastane
95-110
55-70
70-110
10 aastane
100-120
60-75
70-110
12 aastane
110-130
65-80
60-110
Intensiivravi osakonnas on väga tähtis jälgida intubeeritud lapse vererõhku. Mida raskem on lapse üldseisund, seda suurem vajadus on jälgida tsentraalset venoosset rõhku. Tsentraalne venoosne rõhk (CVP) on rõhk, mis on õõnesveenides sűdame läheduses. Kui tsentraalse vererõhu mõõtmise võimalus puudub, tuleb mõõta vererõhku kaudselt . Siinkohal on väga tähtis valida optimaalse suurusega vererõhu mõõtmise mansett, et oleks võimalik saada adekvaatne vererõhu väärtus (vt tabel 6) (Arafat jt 1999).
Lastel on soovitatavad vererõhu manseti laiused järgmised: enneaegsetel vastsündinutel 3-5cm, vastsündinutel 6cm-8cm, imikutel 8cm- 10cm , väikelastel ja lastel 10,5cm-13,5cm ja noortel ning täiskasvanutel 14cm-17cm. Siin aga ei saa alati arvestada patsiendi vanusega vaid tuleb arvestada ka konkreetse patsiendi kasvuga. Vererõhu mansett peab asuma eraldi jäsemel. See tähendab, et samal jäsemel ei tohiks olla kanüüle ega ka pulssoksümeetri andurit kuna see põhjustab nende rikkeid (Schell 2006).
Intubeeritud lapse südame ja vereringe tööd on võimalik hinnata ka lapse jume järgi. Puudulikule südametegevusele ja verevarustusele viitavad naha tsüanoos, marmoreeritus (võib viidata kopsuarteri ahenemisele) ja kahvatus (võib viidata aneemiale). Samuti on oluline hinnata lapse jume muutusi erinevates situatsioonides , näiteks kui lapse jume muutub tema nutmisel või sissehingatava õhu hapnikusisalduse (FiO2) muutmisel (FiO2 tõstmisel tsüanoos väheneb), siis võib tegemist olla kopsuhaigusega. Samas aga, kui lapse jume halveneb nutmisel ja sealjuures suurendatakse sissehingatavas õhus FiO2 protsenti ning lapse jume ei parane, võib see viidata kardioloogilisele probleemile (Kelsey jt 2008).
5.3. Intubeeritud lapse kehatemperatuuri jälgimine
Termoregulatsioon tervikuna kujutab endast keerulise reflektoorsete protsesside kompleksi, mis hõlmab peaaegu kõiki organismi funktsioone. Anatoomilistest ja füsioloogilistest iseärasustest tulenevalt ei ole vastsündinud nii kohanemisvõimelised temperatuuri kõikumiste suhtes kui täiskasvanud. Vastsündinud laps võib soojust kaotada neli korda kiiremini kui täiskasvanu, sest oma massi kohta on lapse keha pindala ca 35% suurem (1m2/ 25 kg võrreldes täiskasvanu 2m2/70 kg. (Kliegman et al 2008.)
Soojuse säilitamine organismis jaotatakse kaheks: sisemisteks- ja välimisteks mehhanismideks. Sisemised mehhanismid lastel on seotud organismis leiduva nahaaluse rasvkoega. Välised soojuse säilitamise mehhanismid on seotud naha pinna ja ümbritseva keskkonnaga. Erinevatest uurimistöödest selgub, et vastsündinud võivad kaotavad viie minuti jooksul soojust ligikaudu 1ºC ning soojuskadu kehapinnalt toimub radiatsiooni, konduktsiooni, konvektsiooni ja evaporatsiooni teel. (Jirapaet & Jirapaet 2000.)
Radiatsiooni teel kaotab laps soojust siis, kui ta näiteks asub külma seina lähedal ja see külm sein jahutab teda. Konduktsiooni teel kaotab laps soojust siis, kui ta on otseses kontaktis külma pinnaga, näiteks külm madrats või külm röntgeni plaat. Selleks soovitatakse, et pinnad, millel näiteks vastsündinud laps lamab, oleksid soojad. Konvektsiooni kaudu toimub soojuse kadu peamiselt last ümbritseva õhu temperatuuri toimel. Evaporatsiooni teel kaotatav soojus on seotud vee aurustumisega nahalt, hingamisteedest. Näiteks kui last pestakse, siis lapse naha pinnalt vee auramine jahutab teda ning selleks soovitatakse märjad nahapinnad lapsel võimalikult kiiresti kuivatada. (Jirapaet & Jirapaet 2000, Kliegman jt 2008.). Juba ka selle tõttu on intubeeritud lapse hoolduses oluline manustatav hapnik eelnevalt niisutada ja soojendada , et me ise ei põhjustaks lapse mehhaanilist jahutamist ( Todd jt 2001).
Lapse normaalne kehatemperatuur on 36° ja 37°C vahel. Jahtumine on lapsele ohtlik. Kui kehatemperatuur on vähem kui 35°C (hüpotermia), suureneb lapse hapnikuvajadus, veresooned kitsenevad, halveneb ainevahetus protsess, mis võib põhjustada hingamispuudulikkust kui ka häireid südametegevuses. Ülekuumenemine (üle 38°C-hüpertermia) võib lastel esile kutsuda hingeldust, tahhükardiat ja rahutust. (Tunnel 1998, Darmstadt & Dinulos 2000.)
Kehatemperatuuri jälgimine ja mõõtmine on intubeeritud lapse puhul oluline. Õe ülesandeks on hoida lapse kehatemperatuuri normi piires. Lapse kehatemperatuuri mõõdetakse aksillaarselt, rektaalselt, kõrvast (trummikilelt), nahapinnalt ning suurematel lastel ka suust (Kelsey & McEwing 2008). Jirapaet ja Jirapaet (2000) uurisid vastsündinutel erinevaid kehatemperatuuri mõõtmise viise ja leidsid, et rektaalselt mõõdetud kehatemperatuuri mõõtmiseks kulub kõige vähem aega - keskmiselt 5,4 minutit (elavhõbeda termomeetriga), samas kui aksillaarselt mõõtmiseks kulub keskmiselt 7,9 minutit. Rektumist mõõdetud temperatuur on keskmiselt 0,3°C kõrgem võrreldes aksillaarse temperatuuriga (Jaanson 2001). Kuulmekilelt kehatemperatuuri mõõtmist ei soovitata , sest selleks on vaja spetsiaalset termomeetrit ning sellega mõõtes teevad õed kõige rohkem vigu. Samas rõhutatakse, et last segab aksillaarselt või naha pinnalt kehatemperatuuri mõõtmine vähem ja see on hügieenilisem võrreldes rektaalse kehatemperatuuri mõõtmisega. Millist kehatemperatuuri mõõtmist õde kasutab, sõltub kindlasti lapse seisundist ja situatsioonist. (Kliegman et al 2008.)
5.4. Intubeeritud lapse toitmine ja diureesi jälgimine
5.4.1. Intubeeritud lapse toitmine
Intubeeritud lapsi toidetakse lasteintensiivravi osakonnas enteraalselt nasogastraalsondi kaudu. Nasotrahheaalselt intubeeritud patsientidele paigutatakse nasogastraalsond vaba ninakäigu kaudu. Orotrahheaalselt intubeeritud patsientide nasogastraalsond paigutatakse nina kaudu. Kui enneaegne vastsündinu või väikelaps ekstubeeritakse ja patsient ei ole võimeline ise suu kaudu sööma hakkama, paigutatakse nasogastraalsond suu kaudu, et jätta patsiendi ninakäigud vabaks iseseisvaks hingamiseks. Suuremate laste puhul paigutatakse nasogastraalsond nina kaudu, kuna see viis on patsiendile mugavam (MacDonald 2002). Nasogastraalsond on intubeeritud laste puhul vajalik kuna intubatsioonitoru hoiab kõri avatuna ja seetõttu on toidu suu kaudsel manustamisel suur oht aspireerida see hingamisteedesse (Allman jt 2007.).
Peale nasogastraalsondi paigaldamist ja enne toidusegu manustamist on kindlasti vaja kontrollida nasogastraalsondi asetust maos kas aeglaselt süstlaga aspireerides maosisaldist või surudes mõni milliliiter õhku nasogastraalsondi samal ajal stetoskoobiga kõhult mao kohalt kuulatledes. Kui nasogastraalsond on maos kostub hele mulksatus. Nasogastraalsondi asetust lastel saab kontrollida ka röntgenülesvõttega (Iivanainen jt 1997).
Lapse ööpäevase energiavajaduse arvutamiseks on kasutusel järgmine valem:
vanus aastates × 100 + 1000 kcal
Niisiis on näiteks 3-aastase lapse keskmine ööpäevane energiavajadus 1300 kcal, 15-aastasel aga 2500 kcal (Grűnberg 2008).
5.4.2.Intubeeritud lapse diureesi jälgimine
Parenteraalselt toitmisel olevaid intubeeritud lastel on oluline jälgida diureesi. Vedeliku ööpäevane vajadus on teisest elunädalast alates umbes 180 milliliitrit kilogrammi kohta (ml/kg). Esimese elupäeva vedeliku kogust 70 ml/kg suurendatakse järk-järgult. Vastsündinu urineerimine peab vallanduma esimese 24 elutunni jooksul. Uriini hulk on vastsündinul alates 2. elupäevast 2-4 ml/kg/tunnis. Lastel, kellel on nahakaudne vedelikukadu suur, võib uriini hulk olla väiksem. Uriini eritust 8 aastastel 2,5-4 mg/kg
Toime 30 sekundiga , kestab 5-10 minutit
Veeni süstides põhjustab lokaalset valu. Võimalusel süstida suurde veeni ja eelne-valt süstida Lidokaiini.
Langetab oluliselt vere-rõhku ja pärsib hingamist
Thiopental
Hüpnootilise ja narkootilise toimega, kuid puudub analgeeti-line toime.
3-5 mg/kg, enneaegsetel vastsündinutel 2-3 mg/kg
Toime 15-30 sekundiga ja kestab 5-10 minutit
Kardiodepres-siivne toime, mistõttu ei soovitata shokis ja südame-rikkega lastele
Fentanyl
Analgeesia, sedatsioon ja anesteesia.
Blokeerib sümpato-
adrenergilised refleksid, hoides ära vererõhu tõusu ja tahhükardia
0,5-4 mcg/kg, anesteesiaks
5-50 mcg/kg
Maksimaalne toime viie minuti pärast, analgeesia kestus 20-30 minutit
Lihasrigiidsus, eufooria , mioos ja bradükardia
Lysthenon
Depolariseeriv lihasrelaksant
1-2 mg/kg
Toime saabub 2-4 minutiga, kestab 5-10 minutit
Bradükardia - tahhükardia, hüpo- või hüpertensioon, bronhide või kõrispasm
Tracrium (Atrakuurium)
Mittedepolariseeriv lihasrelaksant
0,3-0,6 mg/kg,
Toime saabub 2-4 minutiga, kestus 20-45 minutit
Apnoe, paralüüs