Podagra (3)

PODAGRA
Podagra mõiste.
Podagra ehk arthritis urica on kusihappeainevahetuse häirega seotud põletikuline haigus, mille avalduseks on hüperurikeemia, perioodiliselt korduvad artriidid, kusihappekristallide ladestumine nahaaluses koes, liigest , neerudes ja teistes elundeis. ( Reumatoloogia , 2000)
Podagra on haigus, mille korral organismi koguneb liigne kusihape . Kusihape on normaalselt uriini minev lämmastikku sisaldav ühend, mille soolasid nimetatakse uraatideks ja mis koguneb podagrahaige kudedesse. (Tervise käsiraamat, 2005)
Podagra tekib, kui raskestilahustuvat uraati koguneb verre nii palju, et see hakkab sadenema nõelakujulisteks kristallideks. Liigestes põhjustavad kristallid põletikureaktsiooni. Kuseteedes võivad kusihappekristallid sadeneda neerukivideks. ( Reuma -aabits, 2004 )
Podagra ajaloost.
Esimese üksikasjaliku kirjelduse podagrast andis podagrahaige inglise arst Sydenham 1683. aastal. 1848. aastal näitas Garrod, et podagra puhul tõuseb kusihappe hulk veres. 1961. aastal selgitas McCarty põhjalikult kusihappekristallide tähtsust liigestes ägeda podagrahoo tekkimisel. Sellest ajast nimetatakse podagrat mirkokristalliliseks artriidiks. (Reumatoloogia, 2000)
Epidemioloogia .
Podagra diagnoos pannakse tavaliselt hilinenult, keskmiselt 4 aastat pärast esimest haigushoogu. Podagra levik on suurenenud seoses puriinirikaste toitude ja alkoholi tarvitamisega. (Reumatoloogia, 2000)
Podagra on suhteliselt sage haigus, esinedes umbes viiel inimesel tuhendest. Sagedamini haigestuvad mehed vanuses 40-50, postmenopausis naised, samuti neeruhaiguste, diabeedi või rasvumise all kannatavad inimesed. (www.inimene.ee)
Riskitegureiks, mis soodustavad podagra teket, on:

• Liigsöömine ja liikumisvaegus.
  
• Puriinirikka toidu tarvitamine (liha, subproduktid , kaunviljad).
  
• Rohke alkoholi tarvitamine.
  
• Pärilik eelsoodumus .
  
• Mõned haigused: ateroskleroos, isheemiatõbi, hüpertensioon, diabeet . ( Sisehaigused , 1996)
  

Etiopatogenees.
Inimese organismis on puriinide lagundamise lõpp-produktiks kusihape. Puriinide allikaid on kolm: toit, endogeensete nukleotiidide degradatsioon ja resüntees. Kusihappe sisaldus plasmas sõltud puriinide moodustumise ja eritumise suhtest . Normaalselt on kusihappe süntees ja organismist eritumine tasakaalus. Mingi häire tagajärjel võib tasakaal kaduda ja tekib liigne kusihappesisaldus vereseerumis – hüperurikeemia. (Reumatoloogia, 2000)
Hüperurikeemiaks loetakse seisundit , mil uraatide konsentratsioon seerumis või plasmas on tõusnud meestel > 420 µmol/l ja naistel >360 µmol/l. (Reumatoloogia konspekt, 2007, Sisehaigused, 1999)
Esmase hüprurikeemia põhjuseks on perekondlik geneetiline puriiniainevahetuse anomaalia. Toimub kusihappe üleproduktsioon. Riskitegureiks, mis soodustavad geneetiliselt tingitud ensümopaatia avaldumist ja süvendavad hüperurikeemiat, on: liigsöömine ja alkoholi tarbimine, stressisituatsioonid, hüpertensioon, dehüdratatsioon, hüperglütserideemia. (Reumatoloogia, 2000, Sisehaigused, 1999)
Teist ehk sekundaarset hüperurikeemiat põhjustavad neerupuudulikkus, verehaigused , psoriaas, hüpertooniatõbi, müksödeem, hüperparatüreoos, diabeet jne, medikamentidest diureetikumid ja salitsülaadid väikestes kogustes . (Reumatoloogia, 2000, Sisehaigused 1999)
Kusihappe konsentratsiooni mõjutavad oluliselt vanus, sugu ja toitumine. Puberteedieas poistel suureneb uraatide konsentratsioon järsult ning jääb seejärel püsima ega suurene vanusega. Tüdrukutel püsib uraatide konsentratsioon puberteedieast kuni menopausini suhteliselt stabiilsena ning suureneb seejärel. (Reumatoloogia konspekt, 2007, Sisehaigused, 1999)
Põhiliseks podagra arengu mehhanismiks on pikaajaline hüperurikeemia, millele organism vastab kohanemisreaktsioonidega – kusihappe suurenenud eritumisega neerude kaudu ja uraatide ladestumisega kudedesse. Uraadid on halvasti lahustuvad ja kristalliseruvad ka kusihappe taseme väikese tõusu korral. (Reumatoloogia, 2000)
Patoloogilis-anatoomilised muutused on tingitud eeskätt uraatide ladestumisest kudedesse. See toimub esmajoones liigestes, kõõlustes, kõõlusetuppedes, nahas ja neerudes ning kutsub esile mitmesuguseid muutusi. Põhielementideks on mikro- ja makrotoofuste teke. Toofused on ümarad moodustised erinevates suurustes, mis sisaldavad uraatnaatriumi. Hüperurikeemia puhul on samuti kõrgenenud kusihappesisaldus sünoviaalvedelikus, liigeskõhres ja kõõlustes, kuhu kusihape ladestub nõeljate kristallidena. (Reumatoloogia, 2000)
Podagra areng ja kliiniline pilt.
Podagra arengu eristatakse premorbiitset perioodi, ägedat intermiteeruvat ja kroonilist podagrat. (Reumatoloogia, 2000)
Premorbiidne periood
Äge intermiteeruv periood
Krooniline podagra
Artriiti ei ole
Hüperurikeemia.
Kusihape vereseerumis
meestel > 420 µmol/l
naistel >360 µmol/l
Ägedad artriidid
Krooniline artriit ,
Toofused jt liigesevälised kahjustused
20-30 a
5-10 a
Püsivalt
TABEL 1. Podagra perioodid. (Reumatoloogia, 2000)
Premorbiidne periood võib kesta mitukümmend aastat. Ilmneb kusihappesisalduse tõus veres – hüperurikeemia. Erilisi haigusnähte ei täheldata. Võivad esineda neerukivitõbi, allergilised haigused. (Reumatoloogia, 2000)
Ägeda artriidi hood on tüüpiliseks podagra avalduseks. Need korduvad perioodiliselt. Iseloomulik on järsk algus, eriti öösel, pärast rikkaliku õhtusööki koos alkoholi tarvitamisega või pärast külmetumist, füüsilist või vaimset ülepingutust. Inimene võib heita magama tervena , kuid ärkab teisel ööpoolel tugeva liigesevalu tõttu. Tekib väga tugev põletav ja rõhuv valu ühes või mitmes liigeses. 60-70%-l juhtudest haarab esimene podagrahoog suure varba põhiliigest. Mõne tunni jooksul tekib liigeses turse, punetus ja lokaalne temperatuuri tõus, nahk on väljavenitatud ja läikiv. On võimalikud külmavärinad ja palaviku tõus 38-39ºC. Liigest on võimatu liigutada. Esmane atakk kestab 5-6 ööpäeva. 1-2 nädala pärast liigese funktsioon taastub . (Reumatoloogia, 2000, Sisehaigused 1999, Sisehaigused 1996)
Ägedast põletikust võib olla haaratud iga liiges . Kõige sagedamini kahjustub esimesena suure varba põhiliiges, sageduselt järgmised on jalapöid, kand, hüppeliiges ja põlv. Üldiselt on haaratud rohkem alajäsemed. (Reumatoloogia, 2000)
Podagra ägeda hoo ajal esineb mõõdukas leukotsütoos, kiireneb SR. (Reumatoloogia, 2000)
Intermiteeruv podagra. Haigushood korduvad ja sagenevad, alguses mõne aasta järel, siis 2-3 korda aastas. Haigushoo kestus on pikem ja iga uue hoo ajal haaratakse haigusprotsessi uusi liigeseid . Hoogude vaheajal taastub liigeste funktsioon täielikult. (Reumatoloogia, 2000)
Kroonilist podagrat iseloomustab kroonilise deformeeriva liigesepõletiku arenemine ja uraatide kogunemine kudedesse – podagrasõlmede ehk toofuste teke. Toofused ilmuvad tavaliselt 5-10 aastat pärast haigestumist kõrvalestade sisepinnale, küünarliigeste, hüppeliigeste ja labakäte piirkonda, harvem põlveliigeste ja Achilleuse kanna piirkonda. (Reumatoloogia, 2000)
Podagrasõlmed tekivad tavaliselt valutult või väikese valuga. Suurus varieerub nööpnõelasuurusest kuni pähkli- või õunasuuruseni. Algul on podagrasõlmed pehmed , hiljem muutuvad tihedaks. (Reumatoloogia, 2000)
Liigesefunktsiooni häire on mõõdukas. Kahjustatud liigeses areneb pikkamõõda osteoartroos. (Reumatoloogia, 2000)
Liigesevälised podagra avaldused . Liigesevälistest podagra avaldustest on kõige sagedasim neerukahjustus. Kõige esmalt areneb urolitiaas, mida iseloomustab tavalise neerukooliku pilt. Väljakujunenud neerukivi korral võib tekkida sekundaarne püelonefriit. Hiljem võib podagrahaigel areneda podagraline nefropaatia. (Reumatoloogia, 2000)
Podagrahaige muud ainevahetusehäired. Podagrahaigetel on ka muid ainevahetushäireid, mis avalduvad rasvumises, hüperkolesterineemias, hüperlipideemias, daibeedis. Haigel areneb varajane hüpertensioon, ateroskleroos ja südame isheemiatõbi. (Reumatoloogia, 2000)
Podarga diagnostika.
Laboratoorsed uuringud.

• Kusihappe määramine vereseerumis.
  

Normaalne kusihappe tase vereseerumis on meestel 180-420 µmol/l, naistel 130-340 µmol/l, raseduse ajal kuni 460 µmol/l.

• Kusihappe määramine ööpäevases uriinis.
  

Normaalne kusihappe tase ööpäevases uriinis on 3,0-6,0 mmol/l ööpäevas.

• Kusihappe kliirens .
  

Keskmine normaalne kusihappe kliirens on 9,1 ml/min. (Reumatoloogia, 2000)
Ägeda podagrahoo ja kroonilise podagra ajal kusihappe hulk veres tõuseb, ulatudes rasketel juhtudel 700-900 µmol/l. (Reumatoloogia, 2000)
Podagra diagnostiliseks tunnuseks on uraatkristallide leid sünoviaalvedelikus. Uraatkristallid sünoviaalvedelikus või toofuses kinnitavad lõplikult podagra diagnoosi. (Reumatoloogia, 2000)
Röntgenoloogilised uuringud.
Röntgenoloogilised muutused liigestes kujunevad podagrahaigel alles 5 aasta möödudes. Ilmnevad luu ja kõhre destruktsiooni tunnused: liigesepilu ahenemine, epifüüsides ümarad defektid (toofuste teke luudes ), liigespindadel on erosioonid toofuste avanemisest liigesõõnde. (Reumatoloogia, 2000)
Podagra ravi.
1. Ägeda podagrahoo ravi.
Ägeda podagrahoo ravis kasutatakse:

• Mitesteroidsed põletikuvastased ained – diklofenak , ibuprofeen , indometatsiin .
  
• Glükokortikoidid – prednisoloon . Efektiivne on lokaalne steroidinjektsioon – prednisolooni süstimine liigesesse.
  
• Külmgeelikott.
  
• Liigesele puhkus. (Reumatoloogia, 2000, Õe käsiraamat, 2001, Sisehaigused 1999)
  

2. Podagra kestev ravi.

• Hüperurikeemia ravi
  

Urikodepressivsed vahendid kusihappe sünteesi vähendamiseks – allopurinool. Allopurinooli tarvitamisel tuleb perioodiliselt kontrollida kusihappe väärtust ja selle normaliseerumisel ravi lõpetada. Vajadusel korrata ravikuure või manustada pidev toetav annus . Allopurinool on näidustatud kusihappe üleproduktsiooniga sagedaste atakkidega, neerukividega, toofustega ja neerupuudulikkusega haigetele.

Urikosuurilised vahendid kusihappe ekskretsiooni tõstmiseks neerude kaudu – probenesiid. Probenesiid on näidustatud normaalse neerufunktsiooni puhul ja toofuste puudumisel. Probenesiid on vastunäidustatud neerukivide ja neerupuudulikkusega haigetel . Allopurinooli ja probenesiidi ei soovitata kasutada korraga.

• Uute haigushoogude ärahoidmine dieedi abil. Dieet peab olema puriinide-, valgu- ja lipiididevaene. (Reumatoloogia, 2000, Õe käsiraamat, 2001, Tervise käsiraamat, 2005, Sisehaigused 1999)
  

3. Kroonilise artriidi ja osteoartroosi ravi.
Raviks on soovitatavad: masaaž, ravivõimlemine, muda -, radooni- ja väävelvesiniku vannid, diadünaamilised voolud jne. (Reumatoloogia, 2000)
Podagradieet.
Podagradieeti on põhjust pidama hakata juba esimese podagrahoo järel. Dieedis kõige olulisem on vältida toiduaineid , millest tekib kusihapet. (Reuma-aabits, 2004 )

• Toidust tuleb välja jätta: noorloomaliha, suitsusink, lihapuljong, maks, neerud , kopsud; kaladest tursk, koha, haug, heeringas , sprotid, sardiinid; köögiviljadest herned , oad, spargel , lillkapsas, spinat . Keelatud on alkohoolsed joogid, eriti õlu.
  
• Piirata tuleb rasva, oakohvi ja tee tarvitamist.
  
• Soovitatv on süüa järgmisi toiduaineid, millest tekib vähe kusihapet: piim, juust, kanamuna, kartulid , porgand, salat , sai ja leib, tatratangud, riis , õunad, pirnid , ploomid, aprikoosid, viinamarjad, pähklid, tomat , kurk , kõrvits , sibul , peet, redis , seller.
  
• Juua tuleb rohkesti vedelikku (umbes 1,5 l/päevas), eriti leeliselist mineraalvett , soodavett, mahlajooke. Rohke vedeliku joomine aitab uriiniga välja viia kusihappe sooli . (Reumatoloogia, 2000, Õe käsiraamat, 2001, Sisehaigused 1996)
  

Õendustegevus podagra korral.

• Selgitada patsiendile haiguse põhiprobleeme.
  
• Valu leevendamine – valuvaigistid , parema asendi leidmine.
  
• Soodustada liikumist, mis on vajalik lihasjõudluse taastamiseks ja säilitamiseks.
  
• Selgitada toitumusharjumusi ja vajaduse korral neid reguleerida.
  
• Tagada küllaldane uni – öiste valude korral võimaldada puhkust päeval.
  
• Hoolitseda naha puhtuse eest ja vajadusel abistada patsienti ning õpetada teda enesega ise toime tulema.
  
• Selgitada sobivate jalanõude ja riiete vajalikkust.
  
• Abistada sobivate abivahendite leidmisel js õpetada nende kasutamist.
  
• Tagada psüühiline rahu ja toetada patsienti eneseväärikuse säilitamisel – patsienti häirib teadmatus , valu, jõu langus, tegevusvõime piiratus , raskused enesega toimetulekul.
  
• Enne patsiendi haiglast lahkumist vestelda lähedastega ja õpetada neid patsiendi abistamisel toime tulema. (Sisehaigused 1996)
  

Kasutatud kirjandus.

• Jaanson , T. (1996) Sisehaigused. Käsiraamat õdedele (lk. 223-225)
  
• Mustajoki, M. jt (2001) Õe käsiraamat. AS Medicina , Tallinn (lk. 278-279)
  
• Birkenfeldt, R. jt (2000) Reumatoloogia. AS Medicina Tallinn. (lk. 219-225)
  
• Herold, G. jt (1999) Sisehaigused. Loengutele orienteeritud käsitlus. OÜ Greif . Tartu (lk. 603-606)
  
• R. Kallikorm, T. Vestman. (2007) Reumatoloogia konspekt 2007. Tartu Ülikooli Sisekliinik, Tartu. (lk. 109-114)
  
• Isomäki, H. jt (2004) Reuma-aabits. OÜ Lege Artis. (lk. 24-25)
  
• Palo , J. (2005) Tervise käsiraamat. AS Medicina, Tallinn. (lk. 255)
  
• www.inimene.ee/pages.php3/06?haigus=650 05.02.2008
  

8