Viljatus (0)

Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
VILJATU ABIELU. Dots Andrei Sõritsa TÜ Naistekliinik Terminoloogia Viljatuse põhjused Uuringute plaan Lastetuse ravi Kunstlik viljastamine Meditsiinilised näidustused
Terminoloogia
Terminoloogia 1. Viljakus ( fertiilsus , fertilitas) - on võime viljastuda ja/või sünnitada lapsi. 2. Üldine fertiilsus - elussündide suhe tuhande 15-45-aastase naise kohta. 3. Viljakus on maksimaalne 24 aasta vanuses ja hakkab alanema pärast 35-ndat eluaastat . 4. Lastetus - tahtmatu või tahtlik infertiilsus. 5. Infertiilsus (lai mõiste) - võimetus rasestuda (viljastada) või rasedust lõpuni kanda. Sünonüümina kasutatakse mõiste subfertiilsus. Steriilsus (absoluutne mõiste) - olukord, kus abielupaaril ei ole vähemalt aasta kestnud regulaarse suguelu järel tekkinud rasedus .
Steriilsus:
relatiivne - ravitav vorm absoluutne - ravimatu vorm primaarne - varasemad rasedused puuduvad
sekundaarne - varasema raseduse järel tekkinud viljatus
Rasestumise tõenäosus Iga ovulatoorse tsükli jooksul rasestumise tõenäosus ~ 20-25% (> 40 a. ~ 5%) Rasestumine 3 kuud ~ 57% 6 kuud ~ 72% 12 kuud ~ 85% 24 kuud ~ 94% Keskmine aeg rasestamiseks 3-4 kuud
Lastetuse sagedus ~ primaarne tahtmatu lastetus - 2-4% naistel populatsioonis
1 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
~ infertiilsuse sagedus - 12-18% ~ 7 % uut lastetut paari ravitakse aastas ~ 40%-l on põhjuseks mitu faktorit ~ 15 000 abielupaari Eestis on infertiilsed ~ 60-80 miljonit infertiilset paari maailmas
Lastetuse sagedus - prognoos Lastetute paaride arv kasvab umbes 1-1,5% aastas. Põhjused: - seksuaalkäitumine (varane seksuaalelu, lapsesaamise edasilükkamine, partnerite vahetus) - väike perekonna mudel (1-2 last) - oraalsed kontratseptiivid
Keskkonna mõju reproduktsioonile - stress - seksuaalrevolutsioon - läbipõetud haigused - STD (sexually transmitted disease ) - endometrioos - informatsioon - varakult konsultatsioonile
EMOTSIONAALNE PINGE
frustratsioon tubaarne spasm
rõhutus ovulatsiooni defekt
süütunne coituse sagedus
isolatsioon ejakulatsiooni häired
INFERTIILSUS
Keskkonna kahjulike ainete mõju reproduktsioonile
Ksenobiootikud - organismile võõrad ained Kasutatakse puhastusvahendites, sisalduvad värvides, lakkides, pesupesemisainetes, ravimites. Loomeksperimendis: - teratogeenselt - embrüotoksiliselt
Viljatuse põhjused Viljatuse põhjused: naisepoolsed 40%; mehepoolsed 40%; mõlemapoolsed 10%; teadmata 10%
Androloogiline Tubaarne Endokriinne
2 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
Tservikaalne faktor Emaka faktor Vaginaalne faktor Immunoloogiline Psühhogeenne Teadmata
Kromosomaalsed häired Seroloogilised konfliktid Corpus luteumi puudulikkus Emakapoolsed häired Endokriinsed (ekstragenitaalsed häired)
Androloogilised põhjused (35-45%) Testikulaarsed (AOT - astenooligoterotozoospermia, azoo-, aspermia)
kriptorhism (mittelaskunud munandid) trauma , põletik operatsioonid , varikotseele spermatosoididevastased antikehad endokriinsed häired ja rasked üldhaigused gonadotoksilised ained (plii, kaadmium...) kongenitaalsed defektid (Klinefelter - 47 XXY - testikulaarne puudulikkus. Tavaliselt azoospermia, kuid väga harva nõrk spermatogenees on olemas ja võimalik TESA /TCSI, agenesia....) erektsiooni ja ejakulatsiooni häired
Androloogilised tegurid
vanus - spermatosoidite mobiilsus ja morfoloogia ei lange vanusega iga aastaga (1973-1992) langenud spermatosoidide kontsentratsioon 2,6%, liikuvus 0,3% ja morfoloogia 0,7% (Pariisi spermapank) kuumus radiatsioon suitsetamine (morfoloogia) geneetilised faktorid
Tubaarsed põhjused (30-40%) munajuhade puudumine põletik munajuhad on suletud infantiilsed munajuhad munajuhade funktsiooni häired
Sagedus (uuring 25 riigis - > 1000 lastetu paari)
3 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
Ovulatsiooni häired Hüpotalaamiline psühhogeenne stress näljutamine anorexia nervosa - toitumise häire psühho-somaatilise geneesiga. Seotud isu kadumisega, kehakaalu tugeva langusega. Sekundaarse amenorröa ja anovulatsioon. tuumorid traumaatilised kahjustused meningoentsefaliit medikamendid Hüpofüsaarne tuumorid adenohüpofüüsi puudulikkus idiopaatiline stress psühhofarmakonid Sheehani sündroom - sünnitusjärgselt verejooksu tõttu hüpofüüsi nekroos . Tulemuseks - hypogonadotroopne hypogonadism (esimene tunnus - menstruatsioon ei hakka peale sünnitust ja peale laktatsiooni lõppemist). Hüperprolaktineemia Hüperandrogeneemia
Tservikaalne faktor (7-10%) cervical mucus epiteeliumi destruktsioon (keemiline, elektriline või kirurgiline ) infektsioon hormonaalne (hüpoöstrogeenne) antispermaalsed antikehad endometrioos
Emaka faktor (3-10%) günatreesia (Mayer - Rokitansky - Küsteri sündroom: rudimentaarne uterus ja tupe aplaasia) intrauteriinsed liited - Asherman'i sündroom - osaline või täielik emaka cavumi obliteratsioon seoses põletikuga või emakasiseste protseduuridega (näiteks abort, abrasioon peale sünnitust) intrauteriinne septum emaka väärarengud müoomisõlmed polüübid
Peritoneaalne faktor (30-40%)
endometrioos
4 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
ektoopiline rasedus ESV (emaksisene vahend) infektsioonid operatsioonid appenditsiit regionaalne enteriit
Seletamata põhjused (~ 10%) diagnostika ? gameedid ? transport? viljastamine? implantatsioon?
. Uuringute plaan (vt. Uurimis - ja ravi meetodid: http://www.fert-c.ee/info.html )
anamnees günekoloogiline läbivaatus ultraheliuuringud (anatoomia ja füsioloogia) basaalne kehatemperatuur 2 kuud prl, progesteroon 20-22 tsükli päeval spermogramm kui on leid või anamnees - MyCoSy - hüsterokontrastsonograafia, HSG' - hüsterosalpingograafia või laparaskoopia
I visiit Anamnees naise ja mehe vanus, infertiilsuse kestus abiellumise aeg ja eelmised partnerid raseduse motivatsioon sotsioloogiline materiaalne staatus, töö tüüp ja aeg ravimid , alkohol, narkootikumid suguelu funktsioon ja sagedus ven-, gün- ja üldhaigused menarche, menstruatsioonide tüüp perekonna stress, diabeet, adipositas eelmised uuringud ja diagnoosid spetsiifilised haigused mehel Günekoloogiline läbivaatus: kehaehitus karvakasv välisgenitaalid tupp emakakael emakas munajuhad munasarjad
5 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
väike vaagen Infektsiooni uuringud: Mittespetsiifilised Spetsiifilised: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae , Trichomonas vaginalis , Treponema pallidum Mycoplasma, Ureaplasma Human immunodeficiency virus (HIV) Cytomegalovirus HPV - Human Papilloma Virus) Herpes simplex virus (type II) Hepatovirus (HBsAg, HBcAg, HCV)
Sperma uuring Abstinence: I . 1-5 päeva - suureneb sperma maht (iga päev ~ 0,4ml), spermatosoidide arv (iga päev ~ 13 milj/ml), liikuvus ja morfoloogia ei muutu. II. > 5 päeva - langeb spermatosoidide liikuvus, kuid morfoloogia ei muutu. Oligozoospermia - vähem kui 20 milj/ml Kryptozoospermia - 200 milj/ml Astenozoospermia - madal spermatosoidide liikuvus (Aparameetrid Kontsentratsioon ja spermatosoidide üldarv Spermatosoidide liikuvuse hinnang Morfoloogia Penetratsiooni test Vitaalsuse test MAR - test ( IgA, IgG ) - mixed antiglobulin raection - test (antispermaalsete antikehade testimiseks) Hüpoosmootiline test Diagnostiline " swim up"
Uuringute plaan - II visiit Ülevaade ja interpretatsioon: hormonaalsetest uuringutest - vajadusel lisaks hormoonuuringuid (hüpotaalamus, hüpofüüs, ovaariumid, neerupealis ja kilpnääre) basaalne temperatuur
6 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
spermogramm PCT (postcoitaalne test - hinnatakse spermatosoidide liikumist emakakaela limas menstruaaltsükli keskfaasis ~ 6 - 12 tundi peale vahekorda HSG - Hysterosalpingographia (röntgen) HyCoSy/laparoskoopia - Hysterocontrastsonography - ultraheli kontrolli all Korrata ebanormaalsed testid Vajadusel geneetilised uuringud
Uuringute plaan - PCT Eesmärk: Hinnata aktiivselt liikuvate spermatozoidide arvu kaelalimas Hinnata spermatosoidide vitaalsust ja käitumist kaelalimas Tähtis: ajastamine; interpretatsioon
Uuringute plaan - III visiit Ülevaade teostatud uuringutest Kui HSG/HyCoSy ei ole normis - laparoskoopia, hüsteroskoopia Kui spermogramm 2 korda ei ole normis - androloog Kui PCT ei ole normis - korrata + ovulatsiooni ajastamine Kui anovulatsioon - CC (clomifene citrate)
Uuringute plaan - IV visiit Anda ülevaade teostatud uuringutest ja testidest Püüda välja tuua oletatav põhjus Kui põhjus ebaselge ja laparoskoopia teostamata - laparoskoopia Selgitada detailselt raviplaani (selle pikkust, sellega seotud ebamugavusi , võimalikke kõrvalnähte jne)
Lastetuse ravi Psühholoogiline Põletikuvastane Ovulatsiooni induktsioon Kirurgiline Kunstlik viljastamine
1. Ovulatsiooni häired - ravi taktika
Clomiphene citrate 50-100 mg 5-9 (3-7) tsükli päevast Gonadotropiin ravi Bromocryptin GnRh agonist - Gonadotrophin releasing hormone DK ovari - munasarja diatermokoagulatsioon
Ovulatsiooni induktsioon
Clomiphene citratic (CC)
7 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
GnRH agonists - buserelin acetate : Suprecur, - goserelin acetate: Zoladex - nafarelin acetate: Synarel - triptorelin: Decapeptyl HMG : Humegon, Pergonal rec- FSH : Puregon, Gonal F HCG : Profasi, Pregnyl, Ovitrelle
2. Kirurgiline ravi
Naised:
Laparotoomia Laparoskoopia Hysteroscopia
Mehed:
Vasectomia Testikulaarne autotransplantatsioon (Cryptorchidism - arengu anomaalia, kus testised (üks või mõlemad) ei lange skrootumisse vaid jäävad inguinal kalisse) Sperma aspiratsioon
Munajuhade patoloogia - ravi taktika Laparoskoopiline adhaesiolysis ja refertilisatsioon IVF (in vitro ferticisation)
Hysteroscopy
septum dissection intrauterine adhesiolysis myoma resection
3. Endometrioos - ravi taktika
Medikamentoosne ravi Laparoskoopiline ravi
4. Ebaselge infertiilsus - ravi taktika
AIH ( artificial insemination using husband sperm ) ovulatsiooni induktsiooniga Ekstrakorporaalne viljastamine (IVF)
5. Sperma patoloogia - ravi taktika
Genitaalinfektsioonide ravi Kirurgiline ravi AIH ovulatsiooni induktsiooniga IVF (ICS - intra cytoplasmic sperm injection, MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration, PESA - percutaneous epididymal sperm aspiration, TESA - testicular sperm aspiration)
8 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
Kunstlik viljastamine (vt. lisaks www.fert-c.ee)
Abistava reproduktsiooni tehnoloogiad (ART) - need on lastetuse ravi meetodid, kus munasarjade stimulatsioon kombineeritakse sugurakkude või embrüote ülekandmisega naise reproduktiivtrakti.
ART - patsientide valik VABATAHTLIKKUS ABIELUS VÕI ÜKSIKUD NAISED KIRJALIK NÕUSOLEK NAISE VANUS ALLA 50-ne AASTA Kunstliku viljastamise ja embrüokaitseseadus - http://www.fert-c.ee/kasulik.html )
Terminoloogia Embrüo kaitse seadus - lubatud toimingud . Naise viljastamine ühe mehe seemnerakkudega. Embrüote kultiveerimine kuni 14 päeva. Embrüote säilitamine kuni 5 aastat. Sperma, munarakkude ja embrüote doonorlus . Embrüo kasutamine teaduslikeks uuringuteks TÜ Bioeetika komitee loaga.
Embrüo kaitse seadus - keelatud toimingud Kasutada spermat peale abikaasa surma. Embrüote kloonimine . Tehingud embrüotega. Uurimistööks kasutatud embrüo ülekandmine naisele. Soo valik ilma meditsiiniliste näidustuseta. Inimese munaraku viljastamine looma seemnerakuga.
Ovulatsiooniaja kindlakstegemine Basaalse temperatuuri test. Folliikuli suuruse mõõtmine UH abil. Luteiniseeriva hormooni tõusu hinnang. Emakakaela funktsionaalsed testid.
ART tüsistused
Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom (trombemboolia, DIK, organpuudulikkus, munasarjade ruptuur või keerdumine). Infektsioon - seotud folliikulite aspiratsiooniga, embrüo siirdamisega või inseminatsiooniga. Verejooks peale folliikulite punktsiooni.
ART printsiibid
1. Munasarjade stimulatsioon koos folliikulite kasvu jälgimisega
Folliikulite aspiratsioon ja embrüo siirdamine emakasse või munajuhadesse Folliikulite aspiratsioon ja munarakkude viimine koos spermatosoididega munajuhadesse
9 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
Inseminatsioon
2. Luteaalse faasi toetus: progesteroon või HCG (human chorionic gonadotraphin)
Kunstliku inseminatsiooni meetodid
Intracervical insemination (ICI) Direct intraperitoneal insemination (DIPI) Intrauterine insemination (IUI) Transuterotubal insemination multiple insemination split ejaculat suspension
Inseminatsioon abikaasaga - näidustused
Meeste subfertiilsus (halvenenud sperma kvaliteet, potentsi ja ejakulatsiooni häired, retrograadne ejakulatsioon ) Tservikaalne faktor Ebaselge etioloogiaga viljatus Vaginism
Inseminatsioon doonoriga AIH - artificial insemination with the husband's semen näidustused
Raske asteno-oligo-teratozoospermia Azoospermia - spermatosoidide puudumine Aspermia - sperma puudumine Pärilikud või geneetilised haigused Kromosomaalsed anomaaliad Reesus sensibilisatsioon (kui Rh-konflikt anamneesis)
Munarakkude doonorluse AID - artificial insemination using donor sperm näidustused
Enneaegne munasarjade puudulikkus Geneetilised haigused Ravimitele reaktsiooni puudulikkus Naistele, kellel ei õnnestu EKV oma munarakkudega
Meditsiinilised näidustused ekstrakorporaalseks viljastamiseks 1. Mõlemapoolne munajuhade emaldamine 2. Väljendunud munajuha muutused seoses eelnevate põletikuliste protsessidega väikses vaagnas (näiteks täielik või osaline munajuhade sulgus) 3. Munajuhade plastiliste operatsiooni järgselt, kui rasedust pole tekkinud ühe aasta jooksul 4. Endometrioos, kui hormonaalne ja/või operatiivne ravi pole andnud tulemusi ühe aasta jooksul peale ravi lõpetamist. 5. Retrograadne ejakulatsioon 6. Immunoloogilised põhjused, kui teised ravimeetodid ei anna tulemust ühe aasta jooksul 7. Idiopaatiline infertiilsus, kui teised ravimeetodid ei anna tulemust ühe aasta jooksul 8. Astenooligoteratozoospermia, kui teised ravimeetodid ei anna tulemust ühe aasta jooksul
10 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
9. Varane munasarja puudulikkus
Kunstliku viljastamise meditsiinilised vastunäidustused ( http://www.fert-c.ee/kasulik.html )
Naise kunstlik viljastamine on keelatud, kui rasedus või sünnitamine ohustab naise või lapse elu või tervist, näiteks:
1. Kardioloogilised haigused südame puudulikkuse puhul 2. Neerude haigused neerude puudulikkuse puhul 3. Endokriinsed haigused organpuudulikkuse puhul 4. Raske diabeedi vorm. 5. Ägedad infektsioonid. 6. Debilitas mentis 7. Skisofreenia. 8. Psühhoos. 9. Sclerosis multiplex . 10. Pahaloomulised kasvajad . 11. Ühe aasta jooksul peale kiiritamist. Naise vanus 50 aastat ja üle Naise vanus alla 18 aastat Alkoholism Narkomaania
Embrüote krüokonserveerimine
Võimaldab säilitada üleliigsed embrüod Võimaldab siirdada embrüod peale sulatamist loomulikus menstruaaltsüklis Võimaldab vähendada munasarjade hüperstimulatsiooni riski Lihtsustab embrüote doonorlust
IVF-ET Eestis (vt. www.fert-c.ee)
First IVF cycle : 15.09.94 - esimene IVF tsükkel TÜ Naistekliinikus Cryopreservation of the embryos: 21.02.95 - esimene embriote külmutamine IVF with donated eggs : 24.07.95 - esimene munaraku doonorlusega spermapank Cryopreservation of donor's sperm: (Donor's sperm bank ) 30.11.95 Law " Protection of the embryo": 02.07.97 - kunstliku viljastamise ja embrüokaitse seadus ICSI TÜNK-is: 06.11.97 Tänaseks on tänu IVF-le Eestis sündinud juba 700 last. Osa kulusid IVF puhul kannab Eesti Haigekassa.
ART tulevik Uued rakkude kultuurid Õige embrüote, munarakkude ja spermatosoidide valik (implantatsioonieelne diagnostika) Uute ravimite loomine Uued tehnoloogiad ( laser , embrüo biopsia , kloonimine...)
11 of 12 10/6/2006 10:46 PM Lastetu abielu http://www.ut.ee/ARNS/Lastetuabielu.html
12 of 12 10/6/2006 10:46 PM