Valuravi ja valuõendus (0)

Valuravi ja valuõendus
TTK
Jelena  Shefer
2013
Valu mõiste ja klassifikatsioon
Valu on organismi koekahjustustega kaasnev ebameeldiv  aisting  või kogemus, 
mis tegelikult  on organismi  kaitsereaktsioon  ähvardava koekahjustuse vastu.
Rahvusvaheline  Valuuuringu  Ühing  on  määratlenud  valu  järgnevalt:  “valu  on 
ebameeldiv   sensoorne   ja  emotsionaalne  kogemus,  mis  on  seotud  tegeliku  või 
potentsiaalse koekahjustusega”.
Kliiniliselt on eristatavad kolm peamist valu liiki: 
äge, 
krooniline ja 
onkoloogiline valu.
Äge valu
          tuleneb  kehavigastusest,  sõltumata  sellest,  kas  on  tegu  traumaatilise, 
kirurgilise   või  nakkusliku  ärritiga.  Valusööst  on  enamasti  hästi   piiritletud   ja 
järsk,  seotud  autonoomse  närvisüsteemi  aktiivsuse  füsioloogiliste  tunnustega 
nagu  tahhükardia,  tahhüpnoe  ja  kehatemperatuuri  tõus.  Äge  valu  on 
leevendatav analgeetikumide kasutamisega ja vigastatud kudede raviga.
Kroonilise  valu
puhul ei ole alati ilmset seost ärrituse perifeerse allika ja tegeliku valu vahel. 
Kroonilise  valu   hoog   on  sageli  halvasti  piiritletud  ja  puudub  autonoomse 
närvisüsteemi
vastus.  Krooniline  valu  ei  allu  sageli  valu  põhjusele  suunatud 
farmakoloogilisele  ravile .
Krooniline  valu  põhjustab  unehäireid  ja  isu  vähenemist  või  kadumist,  mis 
viivad organismi kurtumiseni.
Üheks  kroonilise  valu  alaliigiks  on  neuropaatiline  valu.  Seda  põhjustavad 
neuroloogilised haigused, mis  haaravad  valu  aferentseid  teid ning ei ole seotud 
perifeerse koekahjustusega.
Onkoloogilist valu
iseloomustab samuti nagu ägedat valugi hästi piiritletud valusööst.
Teda on õigem liigitada ägeda taastuva valuna. Organismi kurtumine on veelgi 
intensiivsem  kui  kroonilise  valu  korral.  Onkoloogiline  valu  allub  hästi 
opioididele,  kuid  nende  pikaajaline  kasutamine  põhjustab  tundlikkuse 
vähenemise ravimi suhtes ja ravimsõltuvuse.
Vähivalu võib olla:
• Tingitud otseselt vähkkasvajast (tuumori füüsiline surve kehaorganismile);
•  Kaudselt  seotud vähiga (lihasspasmid, lümfödeem);
•  Põhjustatud  vähiravist  (nt  teatud  kemoteraapia  liigid  võivad  põhjustada 
neuropaatiat,   kiiritusravi   soolele  võib  põhjustada  valulikke  krampe  ja 
diarröad);
• Kaasuvatest haigustest (nt  migreen , radikulopaatia jt).
Klassifitseerimine valumehhanismide järgi
Notsitseptiivne valu
Notsitseptiivne  valu  sõltub  kahjustavast  ärritajast,  mis  on  kas  mehhaaniline, 
keemiline või  termiline . Seda põhjustab näiteks tuumori kasv,  haavand , põletik 
või   isheemia   erinevates  kudedes.  Notsitseptiivne  valu  on  sageli  tundlik 
tavapärastele  valuvaigistitele  nagu  mittesteroidsed  põletikuvastased  ained  ja 
tugevad ning nõrgad opiaadid.
Notsitseptiivne valu jaguneb omakorda:
•  Somaatiline  valu  -  somaatilise  koe  (lihas,  luu,  nahk)  valu  on  tavaliselt 
kergesti lokaliseeritav ja see vaheldub vastavalt liigutustele ja koormusele.
•  Vistseraalne  valu  -  tuleneb  suurematest  kehaõõnsustest  ning  on  raskesti 
lokaliseeritav patsiendi poolt. Vistseraalse  patoloogia  puhul on samuti olemas 
kindlad valupiirkonnad.
Neuropaatiline valu
Neuropaatiline valu tekib närvisüsteemis eneses; perifeersetes närvides, ajus ja 
seljaajus. Neuropaatiline valu on oma iseloomult põletav või lõikav.
Postoperatiivne valu
Ägedat  postoperatiivset  valu  võib  defineerida  kui  valu,  mis  on  kirurgilisel 
haigel  olemasoleva  haiguse,  kirurgilise  protseduuri  (dreenid,  rinnaku-  või 
nasogastraalsondid) või haigusega seotud põhjuste tõttu.
Valu põhjused peale operatsiooni
Postoperatiivse  valu  puhul  on  valu  põhjuseks   operatsioon .  Postoperatiivse 
valutustamise  eesmärgiks  on  vähendada  või  kõrvaldada  valu  ja  ebamugavus 
minimaalsete  kõrvaltoimetega  nii  odavalt  kui  võimalik.  Postoperatiivne  valu 
leevendamine  peab  peegeldama  iga  patsiendi  vajadusi  ja  see  on  saavutatav 
ainult siis, kui on võetud arvesse paljusid tegureid.
Kliinilised  faktorid
Operatsioonikohal on otsene toime postoperatiivse valu taseme suhtes, mille all 
patsient   kannatab.  Operatsiooni  lõige  ja  koekahjustus  (somaatiline  ja 
vistseraalne) on enamlevinud postoperatiivse valu põhjuseks.
Patsiendiga seotud faktorid
Kui tulemus ei ole selge, näiteks vähioperatsiooni või tundmatu valu uurimise 
puhul,  võib patsiendi  hirm  ja  ängistus  viia  registreeritava  postoperatiivse  valu 
kõrgete tasemeteni. Patsientidel, kes kardavad anesteesiatvõi operatsiooni, võib 
olla valu tugevam ja seda on väga raske ravida.
Valu ilmnemisviisid
Valu võib ilmneda mitmeti. Eristada võib järgmisi ilmnemisviise:
• Füsioloogilised nähud, mida on võimalik mõõta: hingamissageduse kiirenemine, 
arteriaalse  vererõhu  tõus,   pulsisageduse   kiirenemine,  perifeerse  kehatemperatuuri 
langus.
•  Füsioloogilised  muutused,  mida  on  võimalik  märgata:   patsient   higistab,  on 
kahvatu, tunneb ennast halvasti ja võib oksendada.
• Muutused patsiendi füüsilises olemuses: patsient on sundasendis, liikumatu, tema 
lihased on  pinges , näoilme on karm ja otsmik  kortsus .
•  Patsiendi  hingelised  muutused:  patsient  on  närviline,   kaebab ,  ägab,  isegi  karjub 
või  nutab . Kui patsiendil on tõesti väga tugev valu, võib ta kaotada teadvuse.
Postoperatiivne valuravi ja õendus
Postoperatiivse valuravi barjäärid
Postoperatiivse valuravi ebaõnnestumise põhjusteks võivad olla järgmised asjaolud:
q
 Patsiendi ootused on tavaliselt madalad.
q
 Personali ootused ja  teadmatus  sageli  pidurdavad  head valuravi.
q
Valuravi   organiseerimine   ja  vahendite  määramine  on  postoperatiivses   osakonnas  
tavaliselt vähemtähtsad.
q
Farmakokineetiline ja farmakodünaamiline aspekt.
q
Suhtumine personali ja patsientide seas;
q
Suhtlemisprobleemid  personali  ja  patsientide  vahel  ning  erinevused  õe  ja  patsiendi 
arusaamadest valust;
q
Peale ravimite manustamist valu hindamise puudumine.
Valu tugevuse hindamine
Valu hindamine koosneb kahest osast: 
enne operatsiooni valutustamise plaani  koostamisest  ja 
pärastpoole vaatlemises, kas see plaan töötab. 
Valu  hindamine  ja  uuesti  hindamine  peab  toimuma  regulaarselt  ja  olema 
kasutatud ravi  valikul . Preoperatiivses hindamises on oluline arvestada selliste 
muutujatega  nagu  vanus,  sugu,   kehakaal ,  praegune  ravimite  tarvitamine  või 
eelnevad  ravimitega  seotud  probleemid.  Samuti  hinnatakse  raskusi,  mis  on 
põhjustatud keelest või kultuurist. Probleemid võivad olla seotud vanusega.
Valu hindamise skaalad
Valu  hindamise  skaalad  on  kõige  sagedamini 
kasutatavateks  meetoditeks,  hindamaks  ägedat 
valu  ja  selle  leevendamist.  Praktikas  on  nendeks 
kas sõnad või  numbrid .
Visuaalne analoogskaala (VAS)
VAS annab patsiendile võimaluse hinnata ise oma valu astmes 0 – 10. 
Skaala  kujutab  endast  10  cm  jaotustega  riba.  VAS  annab  patsiendile 
võimaluse  hinnata  ise  oma  valu  astmetes  0  –  10.  VAS  jaotatakse 
mõtteliselt  10  osaks,  kus  0  tähendab,  et  patsiendil  ei  ole  mitte 
mingisugust  valu  ja  10  tähendab  konkreetse  patsiendi  jaoks 
väljakannatamatut valu.
Numbriline  hindamisskaala
Numbrilise  hindamisskaala  puhul  palutakse  patsiendil  hinnata  oma 
valu  vahemikus  0  –  100  (101võimalikku  tulemust).  Hinnanguid  on 
kerge  anda,  vanuritel  on  kergem  mõista  ja  skaala  on  väiksema 
mõõtmisveaga. Kasutada võib ka 11- ja 21-punktilist  skaalat .
Sõnalised hindamisskaalad 
Sõnu võib tõlkida  igasse  keelde ja tavaliselt kasutatakse valu 
hindamisel lihtsat viiepunktilist skaalat.
Muutke teksti laade
Teine tase
●
Kolmas tase
●
Neljas tase
●
Viies tase
Valu hindamine vanuritel, väikelastel ja 
suhtlemisprobleemidega patsientidel 
Valu võib hinnata pildiskaaladega, kasutades erinevaid 
näoilmeid või kasutades kliinilist vaatlust (näiteks: 
ohkamine, oigamine, higistamine , liikumisvõime). Viimati 
mainitud meetodil on eelis seetõttu, et ta ei toetu suurel 
määral patsiendile ja seda võib läbi viia, kui hinnatakse 
teisi elulise tähtsusega märke nagu südame löögisagedus ja 
vererõhk. Kui  paluda  patsiendil  hingata  sügavalt sisse või 
köhida, saadakse samuti  kasulikku informatsiooni. 
Kasutades 
kehaskaalasid, 
palutakse 
patsientidel 
inimkujude  piirjooni  kasutades,  varjustada  valuga  seotud 
alad joonisel. 
Postoperatiivne valuravi
Enam kasutatavad postoperatiivsed  
valutustamismeetodid võib jagada 
füüsikalisteks valutustamismeetoditeks, ravimite 
kasutamiseks, lokaalanesteetikumide kasutamiseks 
ja 
psüühilisteks valutustamismeetoditeks.
Füüsikalised 
valutustamismeetodid 
Kahjustatud osa  elevatsioon
Transkutaanne närvistimulatsioon (TENS)
Jooga
Külma kasutamine
Ravimite kasutamine
Ravimite klassifikatsioon
►Mitteopioidsed  valuvaigistid
Mittesteroidsed põletikuvastased ained ( MSPVA , ingl.NSAIDs) ja 
paratsetamool
► Opioidid
 μ-retseptoragonistid (morfiinitaolised ained), agonistantagonistid
►Lisaravimid
Peamiselt epilepsiaravimid, tritsüklilised
antidepressandid  ja lokaalanesteetikumid (LA)
Näidustused ja kasutamine
►Kerge ja mõõdukas valusündroom
►Efektiivsed teatud tüüpi  somaatiliste  valude korral
(lihas-,  liiges - ja luuvalu, põletik)
►Opioidi doosi vähendav toime ravimite
kombineerimisel (baasanalgeesia)
►Teatud doose ületades ei parane enam
valuvaigistav toime, vaid suureneb kõrvaltoimete
risk
►Ei teki tolerantsust, füüsilist sõltuvust
MSPVA peamised kõrvaltoimed
Düspepsia, haavandumine,  verejooks
 Veritsuse soodustamine trombotsüütide
agregatsiooni pärssumisest (ära kasuta, kui ka
teisi veritsust soodustavaid faktoreid)
Neerufunktsiooni ↓ ( eelnev  neerupuudulikkus , hüpovoleemia,  eakad pt.)
Allergilised reaktsioonid (ka anafülaksia); astma ägenemine 5- 10% 
astmaatikutest.
MSPVA
►Aspiriin, diflunisaal
►Ibuprofeen, ketoprofeen, naprokseen
► Diklofenak , ketorolak
► Indometatsiin
►Piroksikaam, meloksikaam
►Etorikoksiib (Arcoxia), tselekoksiib (Celebrex)
Opiaadid 
Ainete grupp, mille farmakoloogilised toimed avalduvad opioidretseptorite 
kaudu.
Kõik  eksogeensed naturaalsed ja sünteetilised ained, mis seostuvad 
spetsiifiliselt opioidretseptoritega, tekitades agonistlikke (morfiinitaolisi) 
toimeid.
Endogeensed opioididpeptiidid: endorfiinid,
enkefaliinid, dünorfiinid, endomorfiin
Opioidide jaotus
Nõrgad opioidid
► Kodeiin
► Tramadool
► Buprenorfiin (Temgesic)- osaline  agonist
Tugevad opioidid
►  Morfiin
► Oksükodoon
► Meperidiin ( Petidiin )
► Metadoon
► Ketobemidoon (Ketogan)
► Fentanüül
► Remifentanüül
Opiaatide   kasutamisel    suuremates   doosides  tekib 
füüsiline  sõltuvus  paarinädalase  manustamisega. 
Seetõttu  ei  tohi  pärast  kestvamat  kasutamist 
opiaatide manustamist järsult lõpetada, vaid doosi 
tuleb  vähendada  järk-järgult,  mitte  kiiremini  kui 
25% võrra iga kahe päeva järel.
Maailma Tervishoiuorganisatsioon (WHO) soovitab  saavutada efektiivset 
analgeesiat:
1) Võimaluse korral suukaudsete ravimitega. Valu püütakse ära hoida 
( preventiivne  valuravi), mitte leevendada juba tekkinud valu. Valu ise on 
tugev algeetikum (valu aktivaator). Lisandub psühholoogiline  komponent  – 
kui haigel kaob valuhirm, tõuseb ka valulavi.
2) 
Valuvaigistit 
regulaarselt 
manustades. 
Valuvaigistit  manustatakse  regulaarselt,  mitte 
vajaduse  korral.  Kui   valul   lastakse  taas  tekkida, 
suureneb 
valu 
vaigistamiseks 
vajamineva 
analgeetikumi   annus .  On  kindlaks  tehtud,  et  kui 
valuvaigistit voetakse n-ö vastavalt vajadusele ehk 
siis, kui valu on muutunud väljakannatamatuks, on 
valu raskem kontrolli alla saada.
3)  Vastavalt  valuredelile  ravimit   valides .  Vajaduse  korral  kombineeritakse 
erineva
toimemehhanismiga  valuvaigisteid,  arvestades  patsiendi  individuaalseid 
füsioloogilisi ja psühholoogilisi iseärasusi. (Turk jt 2001: 128).
Analgeetiline redel.
Muutke teksti laade
Teine tase
●
Kolmas tase
●
Neljas tase
●
Viies tase
Peamised valu ravi eesmärgid
►Haigete  elukvaliteedi  parandamine
►Kiirem  taastumine  haigusest
►Tüsistuste vähendamine
►Hospitaliseerimisaja lühendamine
► “Less pain, more gain”- suurem
motivatsioon , kiirem mobilisatsioon,
vähem füüsilist ja mentaalset stressi
Õe roll valuravis
Ägeda valu leevendamine on alati olnud üks õenduse tähtsamaid eesmärke ja 
valuteenistuse  loomise  juures  on  õdedel  oluline  roll.  Näiteks  1999.  aastal 
Suurbritannias  läbiviidud  uuring  näitas,  et  õed  olid  kaasatud  81% 
valuteenistusega  seotud  tegevusse  ning  5%  juhtudest  oli  õel  kanda  juhtroll 
( Sandy  jt 1999: 21-25).
Õde on tihti esimene inimene, kes saab teate patsiendi 
valust. Tema edasine tegevus näitab,kuidas ta suhtub 
patsiendisse ja tema valusse. Õdede esmajärguline ülesanne 
on aidata ja toetada  patsienti  valust ülesaamisel, hoolimata 
sellest kas  valule  leidub adekvaatset põhjust
voi ei. Igapäevase töö eesmärgiks on valu vahendamine ja 
protseduuride  valutu  tegemine.
Samuti on tähtis kogu tervishoiupersonalil endale 
teadvustada oma  suhtumist  patsiendi valusse voi tema 
käitumisse valu puhul. Õdedel on tähtis roll valu 
hindamisel ja valuvaigistite manustamisel, eriti siis, kui 
valuvaigisteid on määratud vajadusel.
(McCaffery jt 2000: 80-82).
Õde on võtmeisikuks, kes vähendab informatsiooni arsti, patsiendi, perekonna 
ja teiste hoolduspersonali liikmete vahel. Patsiendi rahulolu sõltub paljuski 
sellest, milline on õe kompententus, kuidas ta oskab oma teadmisi ja oskusi 
viia iga patsiendini ning milline on õe praktiliste oskuste tase .
1998. aastal Eestis ja 2001. aastal Rootsis läbi  viidud  uuringud näitasid, et 
enamik
patsiente ootasid lõikuse järel õelt toetust, julgustust ja tunnistasid vajadust 
õpetada neile ravimite toimet ning  iseendaga  toimetulekut operatsioonijärgselt 
nii  haiglas kui ka  parast  kodus. Õdede kohalolek lõi turvalisuse tunde, tähtis 
oli ka  suhtlemisoskus .
Patsientide/perekonna aktiivne kaasamine valu hindamise ja ravi protsessi on 
ülimalt  tähtis,  tagamaks  et  patsientidel  ja  tervishoiutöötajatel  oleks  ühine 
eesmärk ning  patsiendid  muudatustest valu tõsiduses või olemuses õigeaegselt 
teada annaks. Patsientide kaasamine sisaldab operatsioonieelset ettevalmistust 
(sealhulgas  valutustamist),  varasema  valuanamneesi  hankimist  ja  sagedast 
konsulteerimist valuvaigisti efektiivsuse kontrollimiseks. 
Iga  patsient  peab  saama  valida  ravi,  mis  on  tema  kui  üksikisiku  suhtes 
efektiivne  ja  tundma,  et  teda  hooldavad  inimesed   toetavad   tema  valikut  ja 
valdavad   teemat  ning  on  kompententsed  teda  otsustusprotsessi  käigus 
abistama.
Patsiendi/perekonna õpetamine, vastavalt  arusaamise  tasemele, on tähtis osa 
valuteenistuse personali toost. Õpetamisel peab arvestama patsiendi 
vaartustega, kultuurilise eripäraga, haridustasemega, keelega, valuleevenduse 
emotsionaalsete barjääridega, füüsilise ja tunnetusliku funktsiooniga ja 
erinevate piirangutega.
Patsiendid peavad olema varustatud täieliku informatsiooniga, mis on seotud 
planeeritud operatsiooni voi protseduuri valuga. Samuti on õe ja teiste 
valuravi meeskonnaliikmete jaoks tähtis selgitada patsiendile ja perekonnale  
valuallikat, valust teatamise vajadust ning kuidas kasutada valuhindamise 
skaalat.
KASUTATUD KIRJANDUS
Berry , P. H., Dahl, J. L. (2000). The new  JCAHO  pain standards: implications for 
pain  management  nurses. Pain Management Nursing, 1(1), 3-12.
Burns ,  N.,  Grove,  S.  K.  (1993).  The   practice   of  nursing  research.  Conduct, 
critique , & utilization. Philadelphia: WB Saunders.
Gabovitš,  B.  (2006).  Ida-Tallinna  keskhaigla  tohustab  valu  ravimist.  AS  Ida-
Tallinna Keskhaigla valuraviseminar. Sokos  Hotell  Viru konverentsikeskus. Tallinn.
Gayatri,  P.  (2005).  Post  operative  pain   services .   Indian   Journal  of  Anaesthesia, 
49(1),17- 19.
McCaffery, M.,  Rolling  Ferrell, B., Pasero, C. (2000). Nurses` personal  opinions  
about patients` pain and their effect on recorded assessment and  titration  of  opioid  
doses. Pain Management Nursing, 1(3), 79-87.
Raid,  U.  (2000).   Oenduse   arendamine  arvestades  Eesti  patsientide  kogemusi 
loikusjargsest  valust  ja  valu  oendusest.   Kogumikus :  Pruuden,  E.  (toim.)  (2000). 
Eesti oenduse otsingutel. Artikleid oeteaduse magistrivaitekirjadest (45-62). Tallinn.

Document Outline

• Slide 1
• Valu mõiste ja klassifikatsioon
• Slide 3
• Äge valu
• Kroonilise valu
• Slide 6
• Onkoloogilist valu
• Slide 8
• Klassifitseerimine valumehhanismide järgi
• Slide 10
• Slide 11
• Postoperatiivne valu
• Valu põhjused peale operatsiooni
• Slide 14
• Valu ilmnemisviisid
• Postoperatiivne valuravi ja õendus
• Slide 17
• Valu hindamise skaalad
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Postoperatiivne valuravi
• Füüsikalised valutustamismeetodid
• Ravimite kasutamine
• Näidustused ja kasutamine
• MSPVA peamised kõrvaltoimed
• MSPVA
• Opiaadid 
• Opioidide jaotus
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Analgeetiline redel.
• Peamised valu ravi eesmärgid
• Õe roll valuravis
• Slide 39
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• KASUTATUD KIRJANDUS