Kirurgilise haige akadeemiline õenduslugu (1)

Tartu Tervishoiu Kõrgkool
Õe õppekava
KIRURGILISE HAIGE ÕENDUSABI AKADEEMILINE ÕENDUSLUGU
Juhendaja :
Tartu Tervishoiu Kõrgkool
Tartu 2015
SISUKORD
SISSEJUHATUS 3
1.ÕENDUSANAMNEES 4
2. ÕENDUSPLAAN 8
3.JÄLGIMISLEHT 14
4.RAVIMITE MANUSTAMINE 16
5.DIAGNOSTILISED PROTSEDUURID 17
6.LABORATOORSETE ANALÜÜSIDE VÄÄRTUSED 18
7.PÄEVIK 19
8.ÜLEVAADE HAIGUSEST 21
9.EPIKRIIS 22
KASUTATUD KIRJANDUS 23

SISSEJUHATUS

Sooritasin kirurgilise haige õendusabi praktika Tartu Ülikooli Kliinikumis pulmonoloogia ja torakaalkirurgia osakonnas 21.04.2015 kuni 14.05.2015. Koostasin patsiendist õenduslugu vahemikus 23.04 kuni 07.05. Patsiendi diagnoosiks oli parema kopsu ülasagara adenokartsinoom. Kaasuvateks haigusteks südamekahjustusega hüpertooniatõbi kongestiivse südamepuudulikkusega, esmane ühepoolne gonartroos ja esmane ühepoolne koksartroos. Jälgisin patsiendi nii pre- kui ka postoperatiivselt, kuna talle tehti kaks operatsiooni. 22.04- videotorakoskoopiline kopsuresektsioon. 06.05- torakoskoopia liidete vabastamise, mehhaanilise pleurodeesi, kopsu dekortikatsiooni või biopsiaga.

ÕENDUSANAMNEES

Valisin patsiendiks 66-aastase mehe, kelle initsiaalideks K. H. Sünniaeg 20.10.1948. Patsient pöördus haiglasse 19.04.2015 plaaniliseks kopsuresektsiooniks. Patsiendi kontaktisikuks oli abikaasa, kes käis teda ülepäeviti vaatamas.
Üldandmed
Sugu, vanus: Mees, 66- aastane
Elukoht: Elva linn
Töökoht: On pensionär, ei tööta, varasemalt töötanud ehitajana
Sotsiaalne staatus: Abielus, elab abikaasaga
Religioon : Ei ole religioosne
Hobid, harjumused: Käib abikaasaga jalutamas, meeldib lugeda ja ristsõnu lahendada
Kahjulikud harjumused: Suitsetab 5-10 sigaretti päevas, alkoholi ei tarbi
Üldseisund: Teadvus selge, suhtleb vabalt eesti ja vene keeles. Arusaamine ja mõtlemine normis .
Tarvitatavad ravimid : Patsient tarvitab igapäevaselt T. Etacizinis 50 mg 1 kord päevas ning T. Hyertemagnyli 75 mg 1 kord päevas.
Allergia : Esineb allergia joodi vastu.
Toitumus: Patsient kaalub 93 kilogrammi ning on 181 sentimeetrit pikk. Kehamassiindeks on 28.93, mis tähendab, et patsient on ülekaaluline.
Toitumisharjumused: Patsient ei pea dieeti , sööb seda, mida abikaasa valmistab. Armastab piimatooteid ning soolaseid toite. Magusat ei armasta. Joob päevas vähemalt 3 tassi kohvi. Hommikuti sööb tavaliselt putru ning võileibu. Lõuna- ning õhtusöögiks praed, mis sisaldavad sealiha. Söögid enamasti õliga tehtud ( praetud ). Köögiviljad eriti ei maitse, kuid sööb igapäevaselt puuvilju (1-2 õuna päevas).
Kehatemperatuur : Haiglasse tulles palavikku ei esinenud . Patsiendi sõnul on tal palavik väga harva. Kehatemperatuur on tavaliselt normi piires, keskmiselt 36.6 kraadi. Patsient ei kurtnud higistamist või käte- jalgade külmust.
Nahk: Patsiendi nahk roosakas ja puhas, ei ole löövet, haavandeid ega turseid. Käed on veidi kuivad ja karedad.
Mao-sooletrakt, roojamine: Patsiendil ei esine roojamisega probleeme. Kõht käib läbi kord päevas. Seedimisel ei esine samuti probleeme. Patsiendil on puudulik hammastik, kasutab ülemisi ja alumisi hambaproteese.
Tugi-, liikumiselundkond: Patsiendil on diagnoositud ühepoolne koksartroos ja gonartroos, kuid tema sõnul need liikumist hetkel ei raskenda. Patsient liigub iseseisvalt, ei kasuta liikumisel abivahendeid. Tahab võimalikult palju kõndida . Tasakaaluhäireid ei esine.
Hingamiselundkond : Hingamissagedus 17 korda minutis nii pre- kui postoperatiivselt. Hingamisel probleeme ei esine, hingab ühtlaselt. Esineb köha vähese rögaeritusega. Peale operatsiooni teostab hingamisharjutusi.
Südame-veresoonkond: Haiglasse tulles vererõhk 128/80 mmHg, pulsisagedus 86 x’ ning SpO2 96%. Patsiendil esineb hüpertooniatõbi. Südamestimulaator puudub.
Urotrakt: Patsiendil ei esine urineerimisel probleeme. Urineerib umbes 5 korda päevas. Öösiti tualetis ei käi. Uriin värvuselt kollane.
Uni: Patsient magab päevas umbes 9 tundi. Läheb magama tavaliselt 22.00-23.00 vahel ning ärkab hommikul 7 paiku. Ei ole probleeme uinumisega ning öösiti üles ei ärka. Hommikul tunneb end puhanuna. Ei tarvita unerohtu.
Valu: Osakonda tulles patsient valu ei kaevanud.
Funktsionaalne seisund ADL
Riietumine : Patsient saab nii pre- kui postoperatiivselt riietumisega ise hakkama.
Pesemine: Patsient ei vaja pesemisel abi.
Söömine ja joomine: Saab söömisega iseseisvalt hakkama.
Tualeti kasutamine: Patsient ei vaja tualetis käimisel abi, saab iseseisvalt hakkama.
Liikumine: Patsient sai nii pre- kui ka postoperatiivselt ise liikumisega hakkama, ei vajanud abivahendeid. Peale operatsiooni hakkas järgmisel päeval ettevaatlikult iseseisvalt liikuma.
Vaimne seisund
Meeleolu: Haiglasse saabudes on patsient rahulik, normaalses meeleolus. On operatsiooni pärast veidi ärevuses, sest ei tea, mida oodata.
Sensoorne seisund, nägemine/ kuulmine : Nägemine ning kuulmine eakohased. Patsient kasutab lugemisprille, ei kasuta kuulmisaparaati.
Psüühiline seisund
Emotsionaalne seisund: Patsient on veidi ärevuses, kuid muidu on meeleolu normaalne, patsient on heas tujus .
Reaktsioon haigusele: Haigus teeb patsienti murelikuks, kuid ta on paranemisse positiivselt meelestatud.
Hingelised vajadused: Patsiendi sõnul soovib ta väga inimestega suhelda, räägib hea meelega personaliga. Samuti soovib igapäevaselt ristsõnu lahendada.
Hoiakud ja väärtused: Väärtustab väga oma perekonda ning hoiab nendega igapäevaselt kontakti. Tahab kiiresti paraneda ning koju saada.
Sotsiaalmajanduslik seisund
Sotsiaaltoetused : Sissetulekuks on pension .
Perekond ja sõbrad: Patsient on abielus ning tal on 2 poega . Pojad elavad Eesti teises otsas ning näeb neid harva.
Elutingimused : Patsient elab abikaasaga linnas kõigi mugavustega korteris . Elab kortermaja esimesel korrusel. Korteris on kaks tuba, kus on sees soe vesi ning keskküte .
Sissetulek: Sissetulekuallikateks patsiendi ja ta abikaasa pensionid . Patsiendi sõnul saavad ilusti hakkama.

ÕENDUSPLAAN

Preoperatiivne õendusplaan
Õendusprobleem
Diagnoos
Eesmärk
Tegevus
Hinnang
Hirm ja ärevus , mis on tingitud vähestest teadmistest seoses eelseisva operatsiooniga.
Ärevus
Lähieesmärk: patsient on teadlik operatsiooni olemusest ning postoperatiivsest perioodist
Kaugeesmärk: patsiendi hirm ja ärevus kaovad
1)Küsin patsiendi enesetunde kohta ning panen tähele võimalikku ärevust, murelikkust.*
2)Julgustan patsienti jagama oma hirme seoses operatsiooniga, palun pöörduda enda poole, kui peaks tekkima küsimusi seoses operatsiooni või postoperatiivse perioodiga.*
3)Olen empaatiline ning suheldes rahulik, püüan patsienti abistada. *
4)Aitan leida tegevusi või meetodeid , mis leevendavad hirmu ja ärevust (Nigussie jt 2014).
5)Selgitan patsiendile postoperatiivset valuravi ning selle tõhusust valu ennetamisel (Ortiz jt 2013).
Patsient on teadlik operatsiooni kulust, tunneb end rahulikumalt.
Postoperatiivne õendusplaan
Õendusprobleem
Diagnoos
Eesmärk
Tegevus
Hinnang
1)Valu, tingitud kirurgilisest protseduurist ja kudede kahjustuses.
Akuutne valu
Lähieesmärk: patsiendi valu väheneb 20 minuti jooksul
Kaugeesmärk: patsient on valuvaba
1)Manustada regulaarselt arsti ettekirjutusel valuvaigistavaid ravimeid.*
2)Küsida patsiendilt valu tugevuse ning olemuse kohta (Ene jt 2008).
Patsient kurtis kerget valu, 30 minutit peale valuvaigistite manustamist valu kadus. Patsient haiglast lahkudes valuvaba. (22.04.2015)
2)Oht infektsiooni tekkeks, tingitud perifeersest veenikanüülist, kopsuoperatsioonist ning operatsioonihaavadest.
Infektsiooni risk
Eesmärk: infektsiooni ei teki
1)Dokumenteerin veenikanüüli paigaldamist kellaaja- ja kuupäevaliselt* ( Morris ja Tay 2008).
2)Jälgin, et kanüüli ümbrus ei oleks punetav , valulik, turses ning palun patsiendil koheselt teatada , kui märkab põletiku tunnuseid.*
3)Hoian kanüüli ja kanüüliümbruse puhtana, loputades kanüüli peale ravimi manustamist 0,9% NaCl lahusega ning vahetades kanüülikorki ning ümbritsevat sidet.*
4) Sidumise teostamisel panen tähele võimalikke põletiku tunnuseid, haava puhastamisel järgin aseptika reegleid, dokumenteerin kõike.*
5)Teha koostööd füsioterapeutidega, kes õpetavad hingamisharjutusi, et kopsud oma töövõime taastaksid.*
Infektsiooni ei tekkinud
3)Teadmiste puudus dreenikasti käsitlemisest, mis väljendub dreeni ebaefektiivses töös.
Vähesed teadmised
Eesmärk: patsient oskab dreenikastiga ümber käia ning dreen töötab efektiivselt
Seletan patsiendile, et magama peab selle külje peal, kus pole dreeni. Samuti peab jälgima, et miski ei pitsitaks juhet . Kast peab olema alati püstiasendis ning soovitavalt võimalikult tihti laadijas. Kast hoida rinnakust allpool. *
Patsient sai aru, kuidas dreenisüsteemiga ümber käia, komplikatsioone ei tekkinud.
4)Teadmiste puudus kodusest haavaravist.
Vähesed teadmised
Eesmärk: patsient on teadlik kodusest haavaravist ning oskab haava eest hoolitseda
1)Seletan patsiendile, et haava võib voolava sooja vee all pesta, vältida seebi kasutamist.*
2)Paluda patsiendil tähele panna põletiku tunnuseid: valu, punetus , turse ning nende tekkimisel pöörduda perearsti poole.*
3)Operatsioonihaavad hoida kuivana.*
Patsient on teadlik kodusest haavaravist.
5)Teadmiste defitsiit taskaalustamata toitumisest, mis väljendub ülekaalus.
Tasakaalustamata toitumine: rohkem kui organism vajab.
Lähieesmärk: patsient teab, mis on tervislik toitumine
Kaugeesmärk: patsient on 3 kuuga kaotanud 4kg
1) Selgitan patsiendile, et süüa tuleks ettenähtud kaloraaži piires. Päevasest energiat 15% valgud, 30% rasvad ja 55-60% süsivesikud . Eelistada aed- ja juurviljadest tulenevaid süsivesikuid* (Eesti Arst 2008).
2)Selgitan, et tuleks piirata soola tarbimist, sest see põhjustab ka kõrget vererõhku. *
3)Soovitan süüa regulaarselt päeva jooksul 5 korda, süües õhtul kergemat toitu (sealiha asemel lahjat liha või kala).*
Patsient on teadlik tervisliku toitumise põhimõtetest.

JÄLGIMISLEHT

Op. kuupäev ja postop päev
22.04.2015.
OP
23.04.2015
1. postoperatiivne päev
27.04.2015.
5. postoperatiivne päev
29.04.2015.
8. postoperatiivne päev
Kehatemperatuur
7.00: 36,7°C
20.00: 36,6°C
7.00: 36,5°C
20.00: 36,8°C
7.00: 36,3°C
20.00: 36,9°C
7.00: 36,2°C
20.00: 36,4°C
Vererõhk
8.00: 100/70mmHg
8.00: 110/85mmHg
20.00: 120/85mmHg
8.00: 120/85mmHg
20.00: 120/90 mmHg
8.00: 120/80mmHg
20.00: 128/90mmHg
Pulss (8.00)
88x’
86x’
88x’
84x’
SpO2 (8.00)
92%
95%
96%
95%
Toit
Hommikul söömata, joomata, õhtul sõi õhtusööki.
Sõi 3 korda päevas.
Sõi 3 korda päevas.
Sõi 3 korda päevas.
Pikkus, kaal
93kg
181cm
93kg
181cm
93kg
181cm
93kg
181cm
Ülekantud vedelikud
Perifeerse veeni kanüül
Sisestatud perifeerne veenikanüül(dex G 18)
Kanüül põletiku tunnusteta
Kanüül vahetatud 26.04, põletiku tunnuseid pole.
Kanüüli ümbrus põletiku tunnusteta.
Roojamine
Oksendamine
Sidemed
Teostatud operatsioonihaava ja dreeniümbruse sidumine.
Operatsioonihaava ja dreeniümbruse sidumine, dreenihaavale lisatud Braunovidon salvi , sest koht punetab.
Mobilisatsioon
Liigub iseseisvalt enne operatsiooni. Peale operatsiooni sai õhtul juba jalutada.
Liigub osakonna piires iseseisvalt, teeb koostööd füsioterapeudiga.
Liigub aktiivselt ja iseseisvalt, liikumispiiratust pole.
Liigub aktiivselt, käib vahepeal ka alumistel korrustel jalutamas.
Ravimite manustamine
T. Ketoprofen 100mg p/o 11:30; 21:00
T. Paracetamoli 1g p/o 9:00; 12:30
S. Zephazolinum 1g i/v 4x.
Ühekordselt: T. Dormicum 7,5g p/o 9:00
T. Paracetamoli 1g p/o 9:00; 13:00; 17.00
T. Ketoprofen 50mg p/o 9:00; 15:00; 21:00
T. Paracetamoli 1g p/o 9:00; 13:00; 17.00
T. Ketoprofen 50mg p/o 9:00; 15:00; 21:00
S. Clexane 0,6ml s/c 10:00
S. Augmentin 1,2g i/v 6:00; 14:00; 22.00
T. Paracetamoli 1g p/o 9:00; 13:00; 17.00
T. Ketoprofen 50mg p/o 9:00; 15:00; 21:00
S. Clexane 0,6ml s/c 10:00
S. Augmentin 1,2g i/v 6:00; 14:00; 22.00
Epiduraalkateeter
Op. kuupäev ja postop päev
01.05.2015
9. postoperatiivne päev
06.05.2015
OP
07.04.2015.
1. postoperatiivne päev
Kehatemperatuur
7.00: 36,6°C
20.00: 36,3°C
7.00: 36,9°C
20.00: 36,0°C
7.00: 36,1°C
20.00: 36,0°C
Vererõhk
8.00: 100/65mmHg
20.00: 130/75mmHg
8.00: 115/80mmHg
20.00: 120/75mmHg
8.00: 120/80mmHg
20.00: 120/90 mmHg
Pulss (8.00)
85x’
84x’
88x’
SpO2 (8.00)
92%
95%
96%
Toit
Patsient sõi 3 korda päevas.
Enne operatsiooni söömata ja joomata, õhtul sõi õhtusööki.
Sõi 3 korda päevas.
Pikkus, kaal
93kg
181cm
93kg
181cm
93kg
181cm
Ülekantud vedelikud
Perifeerse veeni kanüül
Perifeerne veenikanüül vahetatud 30.04.
Vahetatud veenikanüül.
Põletiku tunnuseid pole.
Roojamine
Oksendamine
Sidemed
Teostatud dreeniümbruse ja operatsioonihaava sidumine. Dreeniümbrus punetav, määritud peale Braunovidon salvi.
Mobilisatsioon
Liigub aktiivselt osakonna piires ilma abivahenditeta.
Enne operatsiooni jalutab ringi. Peale operatsiooni lamab , õhtul püüab siiski kõndida.
Valu ei kurda, saab osakonnas iseseisvalt ringi jalutada.
Ravimite manustamine
T. Paracetamoli 1g p/o 9:00; 13:00; 17.00
T. Ketoprofen 50mg p/o 9:00; 15:00; 21:00
S. Clexane 0,6ml s/c 10:00
S. Augmentin 1,2g i/v 6:00; 14:00; 22.00
T. Paracetamoli 1g p/o 9:00; 13:00; 17.00
T. Ketoprofen 50mg p/o 9:00; 15:00; 21:00
T. Augmentin 1,2g p/o 20:00
Ühekordsed ravimid:
T. Dormicum 7,5mg p/o 12:00
S. Zephazolinum 2g i/v 4x.
T. Paracetamoli 1g p/o 9:00; 13:00; 17.00
T. Ketoprofen 50mg p/o 9:00; 15:00; 21:00
S. Clexane 0,6ml s/c 10:00
T. Augmentin 1g p/o 8:00; 20:00
Epiduraalkateeter

RAVIMITE MANUSTAMINE

Patsiendi enda ravimid
T. Canocord 16 mg 1x päevas p/o. Toimeaine kandesartaantsileksetiil. Patsiendil on hüpertoonia ning Canocord langetab vererõhku.
T. Etacizin 50mg 1x päevas p/o. Toimeaine aethacizinum. Ravim on südame rütmihäirete vastu.
T. Hjertemagnyli 75mg 1x päevas p/o. Toimeaine atsetüülsalitsüülhape ja magneesiumoksiid . Patsient kasutab ravimit tromboosi ennetamiseks.
Haiglas manustatavad ravimid
T. Paracetamoli alates 24.04 1g 3x päevas (9:00; 13:00; 17:00) p/o. Toimeaine paratsetamool. Paracetamol on valuvaigisti, mis aitab ennetada operatsioonijärgset valu.
T. Ketoprofeni 22.04-23.04 2x päevas (9:00; 21:00) p/o ning alates 27.04 50mg 3x päevas (9:00; 15.00; 21:00) p/o. Toimeaine ketoprofenum. Ketoprofeen on põletikuvastane ning valuvaigistav ravim. Ennetab operatsioonijärgset valu.
T. Augmentini 24.04-26.04 1g 2x päevas (9:00; 21:00) p/o. Alates 25.04-04.05 S. Augmentini 1,2g 3x päevas (6:00; 14:00; 22:00) i/v. Alates 05.05 uuesti tabletivorm 2x päevas. Toimeaine klavuaanhape. Antibiootikumi kasutatakse infektsioonide tekkimise vältimiseks.
S. Clexane alates 24.04 0,6ml 1x päevas (10:00) s/c. Toimeaine naatriumenoksapariin. Clexane väldib operatsioonijärgselt trombide teket.
Ühekordselt manustatud ravimid
T. Dormicum 22.04 ja 06.05 1x päevas (vastavalt 9:00 ja 12:00) p/o. Toimeaine midasolaan. Kasutatakse kirurgilise protseduuri eelseks rahustamiseks.

DIAGNOSTILISED PROTSEDUURID

Röntgenograafia:
(19.04): Paremal II-III roidevahemikus lateraalsel 1.4 cm varjustus.
(23.04): Esineb pneumotooraks kihipaksusega kuni 4,0 cm. Paremal rindkere pehmetes kudedes on õhku.
(24.04): Võrreldes 23.04.15 ülesvõttega on pneumotooraksi maht paremal vähenenud
(26.04): Võrreldes 24.04.15 ülesvõttega on paremal pleuraõõnes õhku vähem, 1,5 cm. Mõlemal pool kaelal pehmetes kudedes ja rindkereseinas on õhku rohkem. Pleuradreen on vasakul endises asendis.
(28.04): Pneumotooraks paremal vähenes.
(30.04): Pneumotooraks paremal suurenes.
(04.05): Õhkrind paremal alles, võrreldes 30.04.15 ülesvõttega mahult vähenenud.
(07.05): Õhkrind ülaväljas kuni 1cm paksuse kihina; võrreldes 04.05.15 pisut suurenenud.
EKG: teostatud 19.04 ning 20.04

LABORATOORSETE ANALÜÜSIDE VÄÄRTUSED

Vereanalüüside kõrvalkalded:
19.04: CRP 12 mg/L ↑, muud väärtused normis
26.04: kaalium 4.8 mmol/L ↑, CRP 172 mg/L ↑, ALAT 52 U/L ↑, ASAT 37 U/L ↑.
28.04: CRP 136 mg/L ↑. Hb 133 g/L ↓
30.04: CRP 81 mg/L ↑, ALAT 69 U/L ↑, ASAT 44 U/L ↑.
05.05: CRP 22 mg/L ↑. ALAT 102 U/L ↑, ASAT 55 U/L ↑.
Normväärtused:
CRP (