Reieluukaela murd (3)

REIELUUKAELA MURD
POSTOPERATIIVNE PERIOOD
Iseseisev töö
REIELUUKAELA MURD
Reieluukaela murd tekib kõige sagedamini kukkumise tagajärjel. Reieluukaela murrud on tüüpilised vanemaealistele inimestele luude hapraks muutumise tõttu, kuid murde võib esineda ka noorematel inimestel tugeva trauma toimel. ( Roberts jt 2007.)
Luude hapraks muutumist suurendavad osteoporoos (luustiku süsteemne haigus, mille tagajärjel luud hõrenevad), arterioskleroos, pikaajaline kortisoonravi, südamepuudulikkus ja diabeet (Mustajoki jt 2001).
Reieluukaela murdude arv maailmas oli 1990. aastal 1,7 miljonit, arvatakse, et see tõuseb 2050. aastaks 6,3 miljonini (Maasalu 2004).
Murru tunnused:

• Tugev valu murru piirkonnas pärast kukkumist
  
• Ei saa jalale toetuda
  
• Selili lamades ei saa jalga liigutada
  
• Turse murru kohas
  
• Jalalaba välisrotatsioonis (harva sissepoole pöördunud)
  
• Vigastatud jalg on lühenenud (Kutsar 1998).
  
• Võivad esineda verevalumid ja muhud (Mustajoki jt 2001).
  

Uuringud Radioloogilised uuringud aitavad selgitada murru lokalisatsiooni, väärasendit ning võimalikku killustumist (Roberts jt 2007). Röntgenülesvõte tehakse mõlemast puusast, et saada ettekujutus ka tervest puusast. Selgitatakse kukkumise põhjus ja vigastuse mehhanism (nt. komistamine, ootamatu haigushoog, eelnev halb enesetunne, peapööritus, valu). Mõõdetakse vererõhku ja pulsisagedust, arvestatakse seesmise verejooksu ja verejooksust tingitud šoki võimalikkust. (Mustajoki jt 2001.)
Ravi on tänapäeval enamasti kirurgiline , üksikutel juhtudel piirdutakse vaid säästliku režiimi rakendamisega (Meitern 2001). Opereeritakse võimalikult varakult, soovitavalt 1.-2. päeval vigastuse tekkimisest. Murru fikseerimise meetodina kasutatakse osteosünteesi (liugnael, kruviplaat, gammanael), pool- või täisproteesi. (Mustajoki jt 2001.)
Liigese poolprotees ehk hemiprotees (reieluupea asendatakse metallist tehisliigese komponentidega) on hea lahendus eakatele (üle 70.a.) patsientidele dislotseerunud (nihkunud) murdude puhul, see lubab varast mobilisatsiooni ja talub varast koormamist (Roberts jt 2007).
Reieluukaela piirkonna murru paranemine võtab tavaliselt aega 6-12 kuud, kuid võivad jääda ka jääknähtudena valulikkus puusaliigeses või jäseme lühenemine, võivad tekkida tüsistused, luumurd ei pruugi paraneda ja võib osutuda vajalikuks kordusoperatsioon. (Meitern 2001.)
Reieluukaela murru tagajärjel sureb 20% patsientidest esimesel aastal, kahe aasta jooksul kuni 40% patsientidest (Maasalu 2004). Reieluukaela murru järel elama jäänud patsientidest 40% ei ole võimelised iseseisvalt liikuma ja 60% vajavad abi igapäevastes toimingutes ( Laas 2008).
Operatsiooni järgne taastusravi peab olema aktiivne ja mobilisatsioon kiire. Sellega vähendatakse trombemboolilisi komplikatsioone, lihasjõu vähenemist, liigeste jäigastumist, lamatiste teket ja ennekõike haige psüühilist ning sotsiaalset allakäiku. (Roberts jt 2007.)

POSTOPERATIIVNE PERIOOD

Varajase operatsiooni järgse ravi eesmärk on patsiendi narkoosist toibumine, vereringe soodustamine ja hingamisfunktsiooni kindlustamine (Mustajoki jt 2001).
Jälgimine:

• Teadvus - kas esineb unisust, segasust, rahutust
  
• Hingamine – hingamissagedus, kas esineb õhupuudust
  
• Kas esineb oksendamist, iiveldust
  
• Valu – intensiivsus ja paiknemine
  
• Nahk – naha niiskus, värv ja temperatuur
  
• Haava piirkond – kas esineb voolust , turset , punetust, valu
  
• Kateetrite, infusioonide funktsioneerimine ja paigalpüsimine
  
• Hinnatakse urineerimise, roojamise, oksendamise ja higistamise eritiste hulka, iseloomu ja välimust.
  
• Jälgitakse opereeritud jäseme värvi, asendit ja liikuvust, turse esinemist .
  

Vererõhku ja pulsisagedust mõõdetakse tihedamini, kui on haavavoolus, suur operatsioon ja pikaajaline anesteesia , suurenenud verejooksuoht. Hinnatakse hapnikusaturatsiooni, normaalne üle 90%. Kontrollitakse kehatemperatuuri, verevalumite imendumistemperatuur on 38 C, saehambuline palavikukõver ilma lokaalsete sümptomiteta viitab komplikatsioonile.
Hingamisfunktsiooni hõlbustab hingamisteede puhastamine limast köhimis- ja hingamisharjutuste abil. (Mustajoki jt 2001.)
Postoperatiivse valu adekvaatne ravi

• võimaldab füsioloogilisi toiminguid (köhimine, sügav hingamine, liikumine, soolestiku motiilsus jne), kiiremat mobilisatsiooni, rehabilitatsiooni (füsioteraapia)
  
• vähendab südame-, kopsu- ja infektsioonikomplikatsioone
  
• takistab valu krooniliseks muutumist.
  

Valu tugevuse määramiseks küsitakse patsiendilt valu esinemise ja intensiivsuse kohta nii rahulolekus, köhides kui liikudes. Valuvaigistamise eesmärgiks on rahulolekus valu alla 3 ja köhides või liikudes alla 6 palli.
Visual Analogue Scale (VAS) – visuaalne, patsient paneb joone valuskaalal õigesse kohta;
Verbal Rating Scale (VRS) – sõnaline, patsient valib skaalal valu iseloomustava numbri.
0 = valu puudub…………10 = valu on väljakannatamatu
Põhiravimina kasutatakse regulaarselt Paratsetamooli p.o. või NSAID p.o., i/m, pöörates tähelepanu vastunäidustustele. Mõõduka ja tugeva valu korral opioid vastavalt vajadusele. NSAID- idele on tüüpiline nn katustoime – annuse suurenedes üle teatud piiri valuvaigistav toime enam ei suurene. NSAID- e tuleb analgeetilistes doosides ettevaatlikult kasutada eakatel, südame isheemiatõbe põdevatel ja ateroskleroosist tingitud veresoonte ahenemisega patsientidel, kiiritusravi , tsütostaatikume või kortisooni saavatel ja maohaavandi patsientidel. (Ala-Opas jt 2008.)
Tromboosi profülaktikat alustatakse võimalusel juba enne operatsiooni ja jätkatakse peale lõikust madalamolekulaarse hepariiniga (nt. Fragmin) (Roberts jt 2007).
Trombembol ( tromb ehk ummistav verehüüve, embol ehk koos verega liikuma läinud tromb) tekib kanüüli peale või veresoone seina külge kinnitunud verehüübe liikuma hakkamisel. See võib liikuda veenivereringes koos verevooluga südame paremasse poolde ja sealt edasi kopsuvereringesse. Seda saab vältida kasutades väikesi kanüüle, mis võimaldavad vere küllaldase ja pideva kõrvaltvoolamise. Alati peaks valima väikseima võimaliku kanüüli ja suurima võimaliku veresoone.(Iivanainen jt 1997.)
Rasvemboolia põhjustajaks on pikkade toruluude ja vaagnaluude murrud. Rasvemboolia võib areneda välja juba mõne tunni jooksul, kuid suurem on risk umbes kolmandal päeval pärast traumat. Jälgitakse patsiendi vitaalfunktsioone; organismi hapnikuga varustatust, vajadusel kasutatakse hapnikumaski, CPAP -maski (püsiv positiivne ventilatsioonirõhk); hemoglobiini taseme langedes manustatakse erütrotsüütide massi ja trombotsüüte. (Sorsa jt 1998.)
Õnnetuste vältimiseks rahutu patsiendi puhul paigaldatakse voodile küljepiirded, ravivahendid paigutatakse ohutusse kaugusesse (Mustajoki jt 2001).
Temperatuuri säilitamiseks kaetakse patsient pärast operatsiooni soojendustekkidega, sest pikaajaline üldanasteesia ja pikk operatsioon jahutavad patsienti (Mustajoki jt 2001).
Operatsioonihaava ravi eesmärgiks on verevalumite, haavainfektsiooni ning haava avanemise vältimine. Pärast operatsiooni hoitakse sidemeid peal 24 – 48 tundi, eemaldatakse teisel operatsioonijärgsel päeval. Kuid sidemete läbiimbumisel verest või haavaeritistest, tehakse steriilne sidemevahetus varem vastavalt vajadusele. Patsient võib 24 – 48 tundi pärast operatsiooni käia dušši all, haava ei seebitata ja kuivatatakse ettevaatlikult tupsutades. (Mustajoki jt 2001.)

Eritamine Kui patsient pole kuus tundi peale operatsiooni urineerinud, teostatakse ühekordne kateteriseerimine. Soooletegevuse eest hoolitsetakse vajadusel lahtistitega. (Mustajoki jt 2001.)

Vaimne reipus ja meeleolu on tervenemisel olulisel kohal. Patsienti informeeritakse tehtavatest protseduuridest ja paranemist soodustavatest teguritest. Lubatakse kohtuda omastega. Selgitatakse võimaliku rahutuse põhjustaja (nt. valu, ebapiisav hapniku saamine, urineerimisvajadus). (Mustajoki jt 2001.)
Toitumine Tuimastusega operatsiooni järel võib patsient harilikult süüa, iiveldusest hoidumiseks soovitatakse algul ettevaatlikult toitu maitsta . Parenteraalse toitumise puhul esinevat suukuivust ja halvalõhnalist hingeõhku välditakse tõhustatud suuhügieeniga. Katuga kaetud keelt pestakse hambaharjaga, suud niisutatakse vatitampooniga ja huuli kreemitatakse. (Mustajoki jt 2001.)
Lamatiste vältimisel on olulised asendravi, hügieen, hea üldseisundi säilitamine ning abivahendite kasutamine. Lamatiste riskipiirkondadeks on kõrvalestad, küünarnukid, abaluude otsad , selgroog, ristluu , vaagnaluu harjad , istmikuluu, pahkluud, jalakannad ja sääreluu. Riskiteguriteks lamatiste tekkel on kõrge iga, tundetus, perifeerse vereringe häire, kõhnus, nahaaluskoe ja kollageenide vähenemine, ülekaalulisus, halb hügieen, immobilisatsioon, teadvusetaseme langus või teadvusetus. Lamatiste vältimiseks tõhustatakse liikumist, hügieeni ja asendi muutmist . Voodihaigel muudetakse asendit 2-4 tunni tagant riskipiirkondi kontrollides (naha punetus , nahavigastused), asendravis pannakse toeks padjad, hoidutakse voodi peatsiotsa pikaajalisest kõrgendusest (reieluumurru ravis peaaegu horisontaalne asend), nahka pestakse pesemisemulsiooniga ja kuivatatakse tupsutades, määritakse salviga. Ratastoolis istuva patsiendi istmikupiirkonnale suunatud koormust vähendatakse paar korda tunnis end käte abil üles kergitades. (Mustajoki jt 2001.)
Pneumoonia teke sõltub sageli patsiendi üldseisundist, immobilisatsioonist. Kopsupõletiku vältimiseks õpetatakse õiget hingamistehnikat, toetatakse köhimist, valu puhul valuvaigistid . (Sorsa jt 1998.)
Varane mobilisatsioon Liigeste jäigastumise, lihaste atrofeerumise ja immobilisatsioonist tingitud komplikatsioonide vältimiseks on vajalikud tervete jäsemete ja liigeste liikumis - ja võimlemisharjutused mitu korda päevas. Harjutustega alustatakse kohe esimesel päeval pärast operatsiooni. (Mustajoki jt 2001.)
Taastusravi algab juba mõni päev pärast operatsiooni ja selle eesmärgiks on uuesti liikuma õppimine (esialgu abivahendite abil) ning lihasjõudluse taastamine (Meitern 2001).
Esimese voodist ülestõusmise ajal on õde alati patsiendi juures ja juhendab. Voodist tõusmine: vaagna ja jalgade nihutamine voodiäärele terve puusa poolel, küünarvartele tõusmine ja terve alajäseme asetamine põrandale, selja tagant kätega voodilt lükkamine, samal ajal opereeritud jala viimine põrandale, istumine voodiäärel, jalad põrandal ja kätega voodile toetudes. Voodisse minek toimub vastupidises järjekorras.
Endoproteesiga jalga võib harilikult koormata vastavalt valule, kuid libiseva naelutusega jalga alati mitte. (Mustajoki jt 2001). Puusaliigese poolproteesiga võib jalale toetuda kohe. Osteoporootilise luu kildmurru puhul võib jalale toetuda tunduvalt hiljem. Kui murd on vaatamata fikseerimisele instabiilne, soovitatakse 3 – 6 nädalat voodirežiimi ja alles seejärel täielikku jalale toetumist. (Kunnamo jt 1995.)
Osteosünteesi puhul maksimaalsele liikumisamplituudile piiranguid pole. Pärast poolproteesi paigaldamist peab kahe esimese kuu jooksul vältima ulatuslikku sise- ja välisrotatsiooni ja ka üle 90-list külgfleksiooni. See hoiab ära proteesi nihestuse . (Kunnamo jt 1995.)
Liikumis- ja istumispiirangud ning käimise abivahendid valitakse individuaalselt – küünarkargud, rulaator. (Mustajoki jt 2001.)
Küünarkargud on mõeldud inimesele, kes vajab tuge ühele või mõlemale jalale mõjuva koormuse vähendamiseks. Keharaskus ei tohi toetuda kaenlatugedele, vaid kantakse üle käepidemetele, surudes karkude ülaosa vastu keha ja sirutades küünarliigeseid. Liikuma hakkamisel saab karke vastu põrandat surudes keharaskust ülajäsemete ja terve alajäseme vahel ühtlaselt jagada. Vigastatud alajäseme koormamine on lubatud tavaliselt 10-15 kiloga. Kui vigastatud jala koormamine on täiesti keelatud, ei või jalga põrandale toetada. Küünarvarrekepid reguleeritakse nii, et käepidemed on inimese püstiasendis randmete kohal, tuleb arvestada nii käepideme kui küünarnuki õiget nurka.
Kõndimisraamid on kas ratastega või ilma. Ratasteta kõndimisraamid ehk „kelgud” on inimestele, kes vajavad liikumiseks toekat abivahendit. Kelgu kõrgus reguleeritakse nii, et käsivarred ja selg on enam-vähem sirged . Ratastega kõndimisraam toetab kogu rindkeret ja kergendab jalgade tööd ning aitab tasakaalu kontrollimisel. (Iivanainen jt 2003.)
Nõustamine Omakseid motiveeritakse toetama patsiendi taastumist. Antakse suulised ja kirjalikud juhised, mis sisaldavad toitumisjuhiseid, haavaravi - ja õmbluste eemaldamise juhiseid, liikumis- ja võimlemisjuhiseid, taastumisravi, medikamentoosse ravi juhiseid. Selgitatakse abivahendite ja koduse abi vajadus. (Mustajoki jt 2001.)
Enne kojukirjutamist või järelravile suunamist tuleks kindlustada, et antud mobilisatsiooni- ja jäsemele toetumise juhiseid oleks võimalik järgida (Roberts jt 2007).

KASUTATUD KIRJANDUS

Alas-Opas, M., Haapiainen, R., Kemppainen, E., Lepäntalo, M., Pettilä, V., Sipponen, J. (toim.) (2008). Valvekirurgi käsiraamat. Tallinn: AS Medicina .
Iivanainen, A., Jauhiainen, M., Korkiakoski, L. (toim.) (1997). Õenduse käsiraamat. Tallinn: AS Medicina.
Iivanainen, A., Jauhiainen, M., Pikkarainen, P. (toim.) (2003). Õendusoskused. Tallinn: AS Medicina.
Kunnamo, I., Jousimaa, J., Ellonen, M., Eskola, K., Keinänen-Kiukaanniemi, S., Klaukka, T., Mäkelä, M., Pitkälä, K., Saarelma, M., Voutilainen, S. (toim.) (1995). Üldarsti käsiraamat. Tallinn: Kirjastus Medicina.
Kutsar, K. (1998). Õnnetused ja esmaabi. Tallinn: Valgus.
Laas, K. (2008). Osteoporoos – raske haigus, mida on võimalik ära hoida ja ravida.
http://www.med24.ee/eesti/apteeker/article_id-624 (23.11.2008).
Maasalu, K. (2004). Luumurde saab ennetada.
http://www.menopaus.info/website/content/articles/1_2_test.asp (23.11.2008).
Meitern, K.(2001). Reieluu kaela murd. http://www.inimene.ee/pages.php3/06?haigus=629 (22.11.2008).
Mustajoki, M., Maanselkä, S., Alila, A., Hyvärinen, S., Huttunen, R., Rasimus, M. (toim.) (2001). Õe käsiraamat. Tallinn: AS Medicina.
Roberts, P. J., Alhava, E., Höckerstedt, K., Kivilaakso, E. (toim.) (2007). Kirurgia . Tallinn: AS Medicina.
Sorsa, T., Larkio, M., Manninen-Kauppinen, E., Vierula, S. (toim.) (1998). Intensiivravi käsiraamat õele. Tallinn: AS Medicina.
9