2. kursuse kirurgia Õenduslugu ja õendusplaan (1)

Õenduslugu ja õendusplaan
õdede II kursusel kirurgilise haige õenduse õppepraktikal
Sissejuhatus
Oma kirurgia praktikat ma läbisin Kõrvakliinikus Kõrvakliiniku-kirugia osakonnas . Osakonnas oli minu juhendajaks Kaire Kärne ja koolipoolne juhendaja oli Helme Toss. Oma õendusloo patsiendiks ma valisin 34 aastase meesterahva. Valisin selle patsiendi, sest ta oli juba mõned päevad postoperatiivses perioodis ja pidi veel jääma mõneks ajaks haiglasse. Osakonnas, kus ma olin on väga raske valida sellist patsiendi, keda sul oleks võimalik jälgida pre –ja postoperatiivses perioodis piisavalt aega, et sa saaks jälgida muutumisi tema tervislikus seisundis, kuna patsiendid pärast operatsiooni lähevad tavaliselt samal või järgmisel päeval juba koju. Samas ma olin praktikal kümme päeva ja ei saanud loota, et selle aja jooksul tuleb mingi patsient , kes jääb kauemaks ajaks haiglasse. Veel minu valikut patsiendi valimisel mõjutas see, et osakonnas üleüldse oli ainult kaks haiget, kes jäid kauemaks ajaks haiglasse ja ühte valis tüdruk, kes käis samas osakonnas praktikal ja siis teist valisin mina, kuna patsient oli vene rahvusest ja mul oli lihtsameni teda küsitleda.
Patsienti kliiniline diagnoos : ……………... Ma sain jälgida patsiendi ainult postoperatiivses perioodis.
Minu jälgimisaeg 18.04-….04.2012
Õendusanamnees
Patsiendi nimi: I.K.
Sugu: mees
Sünniaeg, vanus: 21.03.1978, 34a.
Haiglasse pöördumise põhjus: …………………
Lähisugulased, kontaktisik: abikaasa(L.), tel. -5.......
Patsienti külastavad abikaasa ja lapsed.
Seisundi hindamine
Üldandmed: sugu - mees, vanus – 34a.
Elukoht: Tartu linn
Töökoht: ehitaja, hetkel töötu.
Sotsiaalne staatus: elab abikaasaga, omab 2 tütart.
Religioon :……………………………………………………………………………….
Hobid, harjumused: kalal käimine, ajalehtede lugemine.
Kahjulikud harjumused: kahjulikke harjumusi pole
Kaasuvad haigused:……………………………………………………………………………
Objektiivne uurimine :
Üldseisund: Patsient on heas üldseisundis, orienteeritud ajas ja kohas, suhtleb vene keeles, kõne arusadav.
Tarvitatavad ravimid :………………………………………………………………………..
Allergia : ei esine
Toitumus : Pikkus – ….cm; Kehakaal - ….kg
Kehatemperatuur 37,0C
Nahk: ……………………………..
Mao-sooletrakt, roojamine : Patsient sööb 4 korda ööpäevas, isuga probleeme pole. Patsiendi kehakaal ….kg. Kõht käib regulaarselt läbi (1x päevas). Kõhukinnisust, ega lahtisust ei esine.
Tugi liikumiselundkond : Patsient on füüsiliselt aktiivne. Lihas- ja liiges valusid ei kaeba.
Hingamiselundkond : …….. Hingamissagedus 15x/min. Hingamisrütm regulaarne . Esineb köha koos rögaeritistega.
Südame- veresoonkond : Kaebusi esine. Süda on südamestimulaatorita. Vererõhk 125/80 mmHg, pulss- 78x/min.
Urotrakt : urineerimine probleemideta, 6-8 korda ööpäevas, valulikust ei esine. Patsiendi sõnul kollakat värvi, lõhnatu. Päevas tarbib umbes 1,5-2 liitrit vedelikku.
Uni: magamine on häiritud. Patsient kaebab unetust, mis on tingitud valust kaela piirkonnas. Hommikuti on unine.
Valu: Patsient kaebab pidevat tuima valu (5palli) kaela piirkonnas. Valu leevendamiseks patsient kasutab valuvaigisteid (Diclofenac-i……….).
Funktsionaalne seisund ADL
Riietumine : patsient ei vaja abi, saab iseseisvalt hakkama.
Pesemine. Patsient ei vaja abi, saab iseseisvalt hakkama.
Söömine ja joomine: patsient sööb tavalist toitu; 4 korda ööpäevas; isuga probleeme pole; patsiendil puudulik hammastik; ööpäevas tarbib 1,5-2l vedelikku.
Tualeti kasutamine: patsient kõrvalabi ei vaja, saab iseseisvalt hakkama.
Liikumine: patsient liigub iseseisvalt, abivahendeid ei kasuta.
Vaimne seisund
Depressioon: patsiendil depressiooni ei esine.
Nägemine: on korras, prille ei kasuta.
Kuulmine. on korras.
Psüühiline seisund
Emotsionaalne seisund: patsient on kontaktivõimeline, meeleolu on hea, tähelepanu korras.
Reaktsioon haigusele: patsient on leppinud oma seisundiga ja diagnoosiga, kui loodab elukvaliteedi parandusele.
Hingelised vajadused: pere
Hoiakud ja väärtused.: väärtustab oma peret ja tervist
Sotsiaalmajanduslik seisund
Sotsiaaltoetused : invaliidsuspension
Perekond ja sõbrad: patsient elab abikaasaga, on head suhted lastega..
Elutingimused : patsient elab 2 toalises kõige mugavustega korteris.
Sissetulek: hetkel invaliidsuspensioon
Medikatsioon
Uuringud ja analüüsid.
18.04.2012
Hemogramm:
WBC: 8,6 E9/L
RBC: 4,7 E12/L
HCT: 48%
18.04.2011
S,P-Glükoos 7,9mmol/L
S,P -Na 131 mmol/L
S,P-K 4,9 mmol/l
S,P.kreatiniin 258umol/l
UURINGU TEOSTAMISE KIRJELDUS:
ETTEVALMISTUS:
UURINGU KÄIK:
Jälgimisleht
Pikkus/ kaal 170cm/70kg
Toit: dieet - TAV
18.04 19.04 20.04 21.04 22.04
Kehatemperatuur 36,6C 36,8C 36,4C 36,8 36,4C
pulss 75x/min 68x/min 82x/min 71x/min 69x/min
RR hommik 135/78 127/81 156/80 140/76
õhtu 135/75 150/80 143/74 135/83 140/79
Nasogastraalsond - - - - -
Ülekantud vedelikud
Tsentraalse veeni kanüül
Perifeerse veeni kanüül in(vasak käsi) ex in(parem käsi) ex
kell 15.45 kell16.00 kell 7.30 kell 12.00
Põiekateeter (16C H) paigaldatud eemaldatud kell18.00
kell8.00
Roojamine x x x x x
Oksendamine - - - - -
Päevik.
18.04.2011
Patsient saabus osakonda . Üldseisund hea. Patsiendil võetud anamnees , vajalikud vereproovid. Mõõdetud kehatemperatuur, vererõhk mille väärtus oli 180/90mmHg ja pulss 78x/min. Patsient kaebas valu alaseljas(6palli),põhjendab et liikus täna rohkem, arsti korrasldusel mannustaud arsti poolt määratud valuvaigistav i/m süst Tramadoli.(kell-12.00). Kell13.30 valu on leevenenud. Saatsin patsienti EKG- tegema. Kuna patsiendile oli määratud järgmiseks hommikuks angiograafia, rääkisin patsiendile selle olemusest ja võimalikutest tüsistustest, samuti et hommikul ei tohi süüa. Kell 15.45 paigaldatud perifeerne veeni kanüül (vasak käsi). Kell 17.00-mannustatud T.Ramipril 5mg. Kell 18.00 mõõdetud vererõhk-
135/75mmHg.
19.04.2011
Kell 7.30 mõõdetud vererõhk -135/78mmHg, kehatemperatuur 36,8C. Patsienti ettevalmistamine angiograafiaks.
Kell 10.00 patsient tuli uuringust tagasi- seletatud patsiendile lamamisreziimi vajalikusest, ja et liivakotti peab peal hoidma 4t.Mannustatud määratud ravimid. 4tunni jooksul pidev patsienti jälgimine( verejooksu oht).
Kell 16.00 eemaldatud perifeerne veenikanüül. Patsient järgmisel päeval läheb operatsioonile, patsient vestles anestesioloogiga ja kirurgiga. Räägitud patsiendile narkoosi järgsetest tüsistustes ja hingamisharjutuste vajalikusest.
Kell 17.00 mannustatud T.Ramipril 5mg
Kell 18.00 mõõdetud vererõhk 150/80mmHg.
20.04.2011
7.30- mõõdetud vererõhk 127/81mmHg, pulss 82x/min, kehatemperatuur 36,4C. Kell 9.00 on patsiendil plaaniline operatsioon , enne seda küsitud kas patsient on ikka söömata joomata, eemaldatud hambaproteesid ja teostatud suuhügieen, palutud patsiendil tühjendata põit.Kell 8.00 paigaldatud veenikanüül paremale käele. Kell 14.00 patsient saabus intensiivravi palatisse, kus tal jälgiti elulised näitajad ja mannustati määratud ravimid. Õhtul kuell 18.00 patsiendil vererõhk 143/74mmHg. Üldseisund rahuldav, patsient kaebab valu. Mannustatud valuvaigistid. 20.00 valu on leevenenud..
21.04.2011
Öö möödus patsiendil rahulikult , patsient on ravuldavas seisundis,tunneb ennas hästi,valu ei kaeba, vererõhuväärtused 156/80mmHg, pulss71x/min, kehatemperatuur 36,8C. Mannustatud määratud ravimid T.Betaloc Zok 100mg, T.ramipril 5mg, T.Norvax 10mg, T.Micardis 80mg. Räägitud patsiendile kehalise aktiivsuse vajlikusest, tromboosi tekke vältimiseks. Teostatud haava sidumine.Operatsioonihaav on puhas,kohati esineb turse ja punetus , serosse vedeliku ei ole. Kell17.00 mannustatud määratud ravimid. 18.00 - eemaldatud põiekateeter, mõõdetud vererõhk 135/83mmHg.
22.04.2011
Patsient magas öösel hästi, enesetunne hea, valu ei kaeba. Hommikul viidud üle tavapalatisse. Kell 9.00 mannustatud määratud ravimid T.Betaloc Zok 100mg, T.ramipril 5mg, T.Norvax 10mg, T.Micardis 80mg. Kell 12.00 eemaldatud veenikanüül.Patsiendi kehaliine aktiivsus on tõusnud. Teostatud haava sidumine. Haav puhas, turse ja punetus on alanened, seroosse vedelikku ei ole.
Kuupäev
Probleem
Eesmärk
Tegevus
Hinnang
18.04.11
kell 11.00
Valu alaseljas (6palli), mis on tingitud füüsilisest koormusest
Lähieesmärk:
valu leeveneb
(2palli)
Kaugeesmärk.
Valu ei esine
-Vähenda patsiendi füüsilist aktiivsust
-Anna patsiendile sobiv asend
-Mannusta valuvaigistit, vastavalt arsti korraldusele
-Dokumenteeri
18.04.11
Kell 12.30
Valu on leevenenud(1palli)
22.04.11
valu ei esine
18.04.11
11.30
Kõrgenenud vererõhk, mille väärtused on 180/90mmHg
Lähieesmärk:
vererõhk alaneb
Kaugeesmärk:
vererõhu väärtused püsivad normipiirides
(140/90mmHg)
-Mannusta vererõhu alandavaid ravimeid, arsti korraldusel
-Nõusta toitumise osas(soola piiramine)
-Mõõda vererõhku 2 korda päevas, vajadusel tihedamini
-Dokumenteeri
18.04.11
kell 13.00
vererõhk on alanenud 135/75mmHg
22.04.11
Vererõhuväärtused on noormipiirides.
18.04.11
13.00
Hirm ja ärevus, mis on tingitud teadmiste defitsiidist eelseisvate uuringute ja operatsiooni ees
Patsient on rahulik ja teab uuringute ja operatsiooni kulgu ja tüsistusi
-Rahusta patsienti
-Anna informatsiooni uuringute ja operatsiooni ettevalmistustest, kulust , tüsistustest ja nende ennetamiseks(õpeta hingamisharjutused, köhimisharjutused, liikumise vajalikust)
-Korda vajadusel mitu korda
-Vasta patsienti küsimustele
-Informeeri peret
18.04.11
patsient on rahulik ja teadlik uuringute ja operatsiooni kulust ja tüsistustest
18.04.11
15.45
Potensiaalne infektiooni oht, mis on tingitud perifeersest veenikanüülist
Infektsiooni ei teki
-Järgi a-ja antiseptika reegleid
-Jälgi kanüüli piirkonda põletikutunnuste suhtes, vajadusel vahetada kanüüli(max 72tundi)
-Dokumenteeri
19.04.11
16.00
Infektsioon ei tekinud
19.04.11
10.00
Verejooksu teke oht, mis on tingitud teostatud angiograafiast
Verejooksu ei teki
-Räägi patsiendile lamamisreziimi vajalikusest
-Räägi liivakotti asendamise vajalikusest(4tundi)
-Jälgi patsienti
-Mõõda RR, pulssi
-Dokumenteeri
19.04.11
16.00
Verejooks ei tekinud
20.04.11
18.00
Valu(7palli), mis on tingitud operatsiooni haavast
Lähieesmärk:
valu leeveneb
(3palli)
Kaugeesmärk:
valu ei esine
-Asendravi
-Mannusta arsti poolt määratud ravimid
-Dokumenteeri
20.4.11
20.00
Valu on leevenenud
(2Palli)
22.04.11
Valu ei esine
20.4.11
Osaline liikumisriiratus, mis on tingitud operatsiooni haavast
Patsient liigub vastavalt oma võimetele
-suurenda patsienti kehalist aktiivsust järk-järgult vastavalt patsiendi võimetele-
-Õpeta patsiendile harjutused mida ta saab hakkata juba voodis tegema
-Paku patsiendile liikumis abivahendeid ja õpeta neid kasutama
vajadusel abista patsienti
-Jälgi patsienti hingamissagedust(dokumentee-ri)
22.04.11
Patsient i liikumine on taastunud, patsient liigub vastavalt oma võimetele
20.4.11
Osaline enesehoolduse defitsiit, mis on tingitud operatsiooni haavast
Patsient on hooldatud ja puhas
-Too patsiendile pesemisvahendid voodisse
-Vajadusel abista patsienti pesemisel
22.04.11
Patsient on puhas ja hooldatud
20.4.11
Potensiaalne infektiooni oht, mis on tingitud perifeersest veenikanüülist
Infektsiooni ei teki
-Järgi a-ja antiseptika reegleid
-Jälgi kanüüli piirkonda põletikutunnuste suhtes, vajadusel vahetada kanüüli(max 72tundi)
-Dokumenteeri
22.04.11
Infektsioon ei tekinud
20.4.11
Potentsiaalne urortakti oht, mis tingitud põiekateetrist
Infektiooni ei teki
-Järgi põiekateetri paigaldamise tingimusi
-Jälgi patsiendi uriini värvust, kogust, lõhna
-Küsi patsiendi valu ja enesetunde kohta
-Dokumenteeri
21.04.11
Infektsiooni ei tekinud
20.4.11
Potentsiaalne troboosi oht, mis on tingitud füüsilise aktivsuse langusest
(voodireziimist)
Tromboosi ei teki
-Suurenda patsiendi kehalist aktiivsust järk.järgult vastavalt patsiendi võimetele
-Jälgi et aktiivne peroiood vahelduks puhkusega
-Jälgi patsiendi hingamissagedust
Mannusta verdvedeldavaid ravimeid vastavalt arsti korraldusele
22.04.11
Tromboosi ei tekinud
20.4.11
Potentsiaalne haava infektsiooni oht, mis on tingitud operatsioonist
Infektsiooni ei teki
-Järgi A- ja antiseptika reegleid
opi.haava hooldusel
-Kasuta steriilseid sidumismaterjale
-Jälgi haava muutusi ja dokumenteeri
22.04.11
Infektsiooni ei tekunud
20.4.11
Potentsiaalne oht operatsiooni haava õmblustest lahti minemisel
Operatsiooni haav ei lähe õmblusest lahti
-Jälgi patsiendi haava iga päev
-Jälgi a- ja antiseptika reegleid
-Väldi patsiendile koormavaid liigutusi
-Vajadusel kutsu arst
-Õpeta patsiendile voodis asendi muutmist
22.04.11
Patsiendi haav on parenemise järgus
Diagnoos……………
Sümpomid
Diagnoosimine
Ravivõimalused
Ennetamine
Patsient lahkus osakonnas 25.04.2011.
Patsiendi üldseisund hea. Vererõhk 135/75mmHg, pulss 77x?min, kehatemperatuur normis . Haava sidimine teostatud 25.04.2011. Haav puhas, turse ja punetuse vaba, serooset vedelikku ei esine. Siidide eemaldamine 30.04.11(patsient tuleb osakonda). Arsti korraldusel jääb sama raviskeem:
T.Betaloc Zok 100mg x 1;
T. Ramipril 5mg x 2;
T.Norvax 10mg x1;
T.Micardis 80mg x1.
Vajadusel valuvaigistajad Tramadoli tilgad 20tilka.
12. Kasutatud kirjandus
Foobia lämbumise ees, unetus ,