LAKTOOSITALUMATUS (0)

Tallinna Tervishoiu Kõrgkool
Õenduse õppetool
LAKTOOSITALUMATUS
rühmatöö
Tallinn
2018

Haiguse olemus ja esinemissagedus

Laktoositalumatuse ehk hüpolaktaasia põhjuseks on inimorganismi võimetus toota piisavalt laktaasi ehk ensüümi, mis lõhustab piimasuhkrut ehk laktoosi.
Laktoos on disahhariid , mis ei ole võimeline imenduma läbi peensoole seina, mistõttu peab enne lagunema kaheks lihtsuhkruks – glükoosiks ja galaktoosiks. Pärast piimasuhkrut sisaldavate toitude söömist satub laktoos laktaasi puudumisel jämesoolde, kus jämesoole mikrofloora ta lagundab , tekitades gaase (vesinikku, metaani ja süsinikdioksiidi) ning happeid. Haigusnähud võivad olla erinevad, alates kergest kõhuvalust kuni krampide ja kõhulahtisuseni.
Madala laktaasiaktiivsusega inimesed taluvad laktoosi erinevalt. Näiteks võib klaas piima põhjustada haigusnähtusid 50–60% laktoosi mittetaluvatel inimestel. Kui aga juua piima koos toiduga, talub haige laktoosi paremini, kuna laktoosi imendumine on aeglasem. Sama kehtib ka rasvase piima kohta, kuna rasv aeglustab mao tühjenemist.
Laktaas ilmub loote soolestikku umbes 8 nädalat enne sündi ja on kõige suurema aktiivsusega imikueas . Kui lapse toidusedelisse ilmuvad teised toidud ja puudub vajadus nii suure koguse laktaasi järele, väheneb ensüümi aktiivsus.
Umbes kolmel neljandikul Maa elanikkonnast, eriti kollase ja musta rassi esindajatel, on laktaasi aktiivsus väga väike, mistõttu ei talu nad piima. Põhja-Euroopa rahvastel ja nende järeltulijatel Põhja-Ameerikas, kes on pikka aega tegelenud karjakasvatusega, on see aktiivsus säilinud paremini. Arvatakse, et umbes veerand Eesti elanikkonnast kannatab laktoositalumatuse all, kuid paljud ei ole sellest teadlikud ja see ei ole neile ka probleemiks, sest nad ei joo nii palju piima.

Laktoositalumatuse 2 vormi

Laktoositalumatus esineb kahes vormis. Primaarne laktoositalumatus on geneetiliselt päritav, sõltub vanusest ja avaldub tavaliselt 5 ja 20 eluaasta vahel. Tavaliselt säilib 50–70% laktaasi aktiivsusest. Haigus ei ole ravitav. Sekundaarne laktoositalumatus on tingitud peensoole ajutistest kahjustustest, mis võib omakorda olla tekkinud alatoitumise, tsöliaakia, peensoolepõletiku, gastroenteriidi või teiste haiguste tagajärjel. Sekundaarset laktaasidefitsiiti esineb ka beebidel ja väikelastel soolehaiguste järel. Haigusnähud kaovad tavaliselt 2–4 nädala jooksul.

Laktoositalumatuse diagnoosimine ja kontrolli all hoidmine

Laktoositalumatust võib aimata juba haigusnähtude põhjal. Kuna laktoositalumatuse puhul peaks vähendama laktoosi sisaldavaid piimatooteid , millel aga on küllalt oluline koht inimese toidusedelis, siis on põhjust kindlalt veenduda, et tegemist on just selle haigusega.
Laktoositalumatuse diagnoosimiseks kasutatakse laialdaselt kaudseid meetodeid , milleks söödetakse patsiendile 50 g laktoosi (vastab umbes liitris piimas olevale laktoosikogusele) ja määratakse 10–15 minuti möödudes vere glükoosisisaldus. Kui vere glükoosisisaldus ei tõuse, on tegemist laktoositalumatusega. Teine võimalus on analüüsida väljahingatavat õhku. Kui vesinikusisaldus õhus tõuseb, viitab see asjaolule, et laktoos kääritakse jämesoole mikrofloora poolt ja tegemist on laktoositalumatusega.
Olenevalt haiguse raskusastmest peab suuremal või vähemal määral vähendama laktoosi sisaldust toidusedelis. Tavaliselt talub hüpolaktaasia all kannatav inimene 2–3 g laktoosi päevas. Kindlasti tuleks eelistada hapupiimatooteid, milles osa laktoosist on käärinud piimhappeks ja eriti probiootilisi baktereid sisaldavaid toiduaineid, kuna osa baktereid eritab laktaasi. Laktoositalumatuse korral võib tekkida kaltsiumidefitsiit. Heaks kaltsiumi allikaks on pika valmimisajaga juustud , mille laktoosisisaldus on minimaalne. Müügil on ka laktaasi sisaldavad kapslid , mida võib tarbida koos piimasuhkrut e. laktoosi sisaldava toiduga. Ettevaatlik peaks olema toidulisandite või ravimite tarbimisel, sest laktoosi kasutatakse sageli täiteainena.

Soovitused laktoositalumatusega patsiendile

Laktoositalumatusega patsient ei tohi piimatooteid mingil juhul menüüst välja jätta! Piimas sisalduv kaltsium on oluline igas vanuses. Et vältida osteoporoosi teket, on väga tähtis saada toidust piisavas koguses kaltsiumi, sest muidu aeglustub luude uuenemine.
Piimhappebakterid oksüdeerivad laktoosi piimhappeks ja tekkiv hapupiim enam laktoosi ei sisalda. Seetõttu talutakse hüpolaktaasia puhul hapendatud piimatooteid, näiteks hapupiima, hapukoort, keefirit, jogurtit, kohupiima ja juustu. Müügil on ka palju erinevaid laktoosivabu tooteid (piim, hapukoor, jogurt , kodujuust , või, juust), mida tarbida.
Laktoositalumatusega seotud seedehäirete ärahoidmiseks lähtuge järgmistest soovitustest:
Soovitatavad toidud
hapendatud, fermenteeritud või laktoosivabad (LV) piimasaadused:

• hapupiim
  
• keefir
  
• jogurt
  
• juust
  
• piim LV
  
• kodujuust LV
  
• jogurt LV
  
• või LV
  
• kodujuust LV
  

Toidud, mida tuleks tarbida mõõdukalt
mõõdukalt piimasuhkrut sisaldavad toiduained:

• sulatatud juust
  
• juust
  
• hapukoor
  
• kohupiim
  
• sai
  
• või
  
• majonees
  

Toidud, millest tuleks loobuda või tarbida väga vähe

• piim
  
• kakao piimaga
  
• jäätis
  
• pett
  
• piimakokteil
  
• piimašokolaad
  
• piimapulbriga segatud pannkoogijahust valmistatud koogid
  

Kui inimene ei talu absoluutselt piima ega ka hapupiimatooteid, on kaltsiumivarude täiendamisel head alternatiivid ka pähklid ja seemned, oad, apelsinid , spargelkapsas ehk brokoli ning sojatooted .
Oluline on pidada meeles, et kaltsium ei saa imenduda ilma rasvlahustuva D-vitamiini juuresolekuta. Selle vitamiini põhilised allikad on kala (lõhe, makrell , tuunikala) ja muna. Nii et kui saada kaltsiumi taimsetest toiduainetest, tuleks kõrvale süüa midagi rasvast, mis sisaldab D-vitamiini. Parim valik ongi kala, mis samal ajal varustab organismi oomega-3 rasvhapetega.
Tähelepanu tuleks pöörata ka teistele toiduainetele, mida ei valmistata piimast, ning medikamentidele. Konsistentsi, maitse ja aroomi parandamise huvides lisatakse toiduainetööstuses laktoosi näiteks vorstidele, farmaatsiatööstuses aga kasutatakse seda teatud ravimites täiteainena. Seetõttu tuleks laktoositalumatusega patsiendil hoolikalt uurida iga toiduaine ja ravimi koostist.
Põhineb riiklikel toitumissoovitustel.
Käesoleva info on kinnitanud
Ida-Tallinna Keskhaigla juhatuse esimees
6. juulil 2009 ja täiendanud Riin Jõgi (endine ETSi juhatuse liige)

Laktoosi taluvuse proov , LTT (50g Lac/1kg BW PO)

• Glükoos paastuplasmas enne laktoosi manustamist, fP-Gluc 0 min (pre Lactose PO)
• Glükoos plasmas 20 minutit pärast laktoosi manustamist P-Gluc 20 min (post 50g Lactose PO)
• Glükoos plasmas 40 minutit pärast laktoosi manustamist, P-Gluc 40 min (post 50g Lactose PO)
Laktoosi taluvuse proovi eesmärgiks on peensoole limaskesta ensüümi laktaasi puudulikkuse diagnoosimine. Proov võimaldab hinnata, kas laktaasi aktiivsus peensooles on piisav, et lõhustada laktoosi ehk piimasuhkrut glükoosiks ja galaktoosiks, mis imenduvad läbi sooleseina vereringesse. Hüpolaktaasia korral ei lagundata laktoosi peensooles täielikult, mistõttu laktoos satub jämesoolde ja laguneb sealse mikrofloora toimel. Tekivad erineva raskusastmega gastrointestinaalsed nähud (gaasid, kõhupuhitus, - valud , -lahtisus jm).
Laktaasi aktiivsust või puudulikkust väljendavad glükoositaseme väärtused paastuplasmas ja järgnevates proovides (20, 40 minutit) pärast kindla laktoosiannuse manustamist.
Laktaasi puudulikkus võib olla primaarne ehk geneetiliselt päritav või sekundaarne, ehk tingitud gastrointestinaalsetest haigustest .
Proovi ei tehta kliiniliselt selge laktoositalumatuse korral.
Näidustus: Kahtlus laktoositalumatusele
Proovi läbiviimine:
• Esimene vereproov võetakse tühja kõhu glükoosi väärtuse määramiseks, patsient peab eelnevalt olema vähemalt 12 tundi söömata.
• Seejärel joob patsient 5 minuti jooksul 50 g laktoosi.
Kuni 2 aastastele lastele antakse kehamassi kg kohta 4 g laktoosi ja üle 2 aastastele lastele kehamassi kg kohta2 g laktoosi, kuid mitte üle 50 g.
• Teine ja kolmas vereproov võetakse vastavalt 20 ja 40 min peale laktoosilahuse joomist .
Analüüsimeetod: Fotomeetria
Referentsväärtused:
Laktoosikoormusele järgnev plasma glükoosisisalduse tõus algväärtusest: > 1,7 mmol/l- normaalne
1,1-1,7 mmol/l- diagnostiliselt ebaselge
Tõlgendus:
Oluline on hinnata tulemusi koos kliinilise pildiga ja diferentsiaaldiagnostiliselt arvestada erinevate gastroenteroloogiliste haigustega: põletikulised soolehaigused (Crohni tõbi, ultseratiivne koliit, tsöliaakia jt), infektsioosne enteriit, Giardia lamblia infektsioon, tsüstiline fibroos, kartsinoidne sündroom jt.
Diabeetikutel on proovi interpretatsioon süsivesikute metabolismi häire tõttu mitteusaldusväärne.
SITUATSIOON:
Perearsti vastuvõtule tuleb patsient on 18- aastane neiu . Patsient õpib gümnaasiumis. Tütarlaps elab koos vanematega. Patsiendi kaal on 64 kg ning pikkus 172 cm. Patsiendi vererõhk on 118/68mmHg ja pulsi sagedus 70 korda minutis . Neiu on harva haige, mida on näha perearsti dokumentatsioonist. Patsient ütleb ,et ta hakkas jooma piim igal hommikul , et saada vajalikud ained, aga piima klassi pärast patsiendil on gaasid ja kõhuvalu. Perearst määras laktoositalumatuse analüüs.
LAKTOOS
Laktoos ehk piimasuhkur on disahhariid, mis moodustab peamise osa piima süsivesikutest ja mille imendumiseks on vaja eelnevat lõhustumist glükoosiks ja galaktoosiks peensoole limaskesta laktaasi toimel. Laktaasi aktiivsus limaskesta harjasäärises on peaaegu kõigil imetajatel sünnijärgselt kõrge, kuid kaob peale emapiimast võõrutamist. Erandi moodustab osa inimkonnast, kel laktaasi aktiivsus jääb püsima kogu eluks.
Primaarse hüpolaktaasia puhul toimub geneetiliselt determineeritud selektiivne laktaasi aktiivsuse vähenemine, millega ei kaasne muid muutusi imendumises ega teiste ensüümide aktiivsuses. See pärandub autosoom-retsessiivselt ja selle esinemissagedus erinevates populatsioonides on erinev (Eestis 20–28%). Sekundaarne hüpolaktaasia on seotud peensoole limaskesta haigustega, millega kaasnevad ka muud struktuuri ja harjasäärise ensüümide funktsiooni muutused ning limaskesta transpordimehhanismide häirumine. Sekundaarne hüpolaktaasia võib esineda nt tsöliaakia, Crohni tõve jm soolehaiguste korral.
Hüpolaktaasia kliiniline pilt (meteorism, kõhulahtisus, kõhuvalu) võib olla väga erineva raskusastmega ja sõltub laktoosi hulgast dieedis, mao tühjenemise kiirusest, peensoole passaažiajast ning seedetrakti mikrofloora seisundist (antibakteriaalse ravi järel võib kliiniline taluvus oluliselt väheneda). Suurel osal hüpolaktaasiaga inimestest ei esine kliiniliselt väljendunud laktoositalumatust ja ka küllaltki suured piimasuhkru kogused ei põhjusta neil märkimisväärseid vaevusi .
LAKTOOSI TALUVUSE PROOV
Uuringu eesmärgiks on laktaasi puudulikkuse diagnoosimine: laktoosi taluvuse proovi abil hinnatakse organismi võimet omastada piimasuhkrut ehk laktoosi. Laktoos lõhustatakse peensoole limaskestas leiduva laktaasi toimel glükoosiks ja galaktoosiks, mis imenduvad läbi peensoole seina. Laktaasi defitsiidiga kaasnevad gastrointestinaalsed sümptomid. Tervetel vastsündinutel on peensooles suur laktaasi kontsentratsioon ja nad on suutelised laktoosi hästi seedima. NB! Laktoosi intorelantsus ei ole piimaallergia , vaid piimasuhkru imendushäire. Minimaalsegi laktaasi hulga olenasolul peensooles on väikesed piimakogused talutavad.
Näidustused: malabsorptsioonisündroomi diferentsiaaldiagnostika (piima ja piimatoodete talumatuse diagnoosimine)
Õe tegevus preanalüütilises faasis

• Patsiendi identifitseerimine ja ettevalmistus (protsessi kirjeldamine).
  
• Käte hühieen.
  
• Sobivate töövahendite kokkupanek (glükoosi inhibiitoriga katsuti).
  
• Patsiendi ettevalmistus : antbiootikumide tarvitamisest peab olema möödunud vähemalt 2 nädalat. Uuringu teostamine toimub hommikul, patsient peab olema eelnevalt vähemalt 12 tundi söömata. Uuringuks on vajalik 50 g laktoosi, mis väljastatakse patsiendile apteegis valmis lahusena .
  
• LTT vereproovid võetakse: 1) vahetult enne laktoosi lahuse manustamist, 2) 20 minutit pärast laktoosilahuse manustamist, 3) 40 minutit pärast laktoosilahuse manustamist.
  
• Saatelehe vormistamine – saatekirjal peab olema märgitud: patsiendi ees ja perekonnanimi , isikukood, sugu, tellija andmed, raviasutus ja –arst, analüüsid, mida soovitakse tellida , mida teostatakse eelisjärjekorras kliinilise vajaduse või analüütiliste tingimuste ebastabiilsuse tõttu, proovimaterjali võtmise kuupäev ja kellaaeg ja muu oluline kliiniline info, nt ravimid .
  
• Uurimismaterjali transport ja säilitamine. Materjali säilivus ja transport: Plasma (NaF): 15-25 °C 24 tundi.
  

Õe tegevus analüütilises faasis:

• Laborispetsialist võtab vastu katsuti proovimaterjaliga, skanneerib triipkoodi kleepsult, saatekirjalt patsiendi andmetega ; registreerib proovimaterjali saabumise, patsiendi nime, kellaaja ja tellitud analüüsi.
  
• Teostamise aeg ja koht: argipäeviti, kliinilise keemia labor .
  
• Mõõtmismeetod: fotomeetria.
  
• Referentsvahemikud: 20 või 40 minutit pärast laktoosi manustamist P-Gluc suurenemine
  

1,7 mmol/l algväärtusest

• Tõlgendus:
  

P-Gluc suurenemine 1,1–1,6 mmol/l ei ole diagnostiliselt tõlgendatav
P-Gluc suurenemine

infektsioosne enteriit, bakterite vohamine soolestikus, põletikulised
soolehaigused (Crohni tõbi jt)

Giardia lamblia infektsioon

tsüstiline fibroos

kartsinoidne sündroom jt
Segavad tegurid: süsivesikute patoloogilise metabolismi tõttu diabeetikutel ei
võimalda laktoosi taluvuse kõver usaldusväärset tõlgendust.
Õe tegevus postanalüütilises faasis:

• Õe koostöö arstiga, õde täidab arsti korraldusi.
  
• Õde jälgib patsiendi seisundit .
  
• Õde informeerib patsienti , rahustab ja seletab kõik lahti.
  

ÕE TEGEVUS PREANALÜÜTILISES FAASIS

• Patsiendi kuulamine , ülevaatus, kehatemperatuuri mõõtmine.
  
• Patsiendi ettevalmistamine.
  
• Patsiendi identifitseerimine.
  
• Arst küsib patsiendi sümptomeid.
  
• Diagnostika kinnitamiseks määrake: Primaarse laktoosi talumatuse geneetiline testimine
  
• Enne proovi võtmist peab patsient olema vähemalt üks tund söömata, joomata. Ka hammaste pesemisest peab olema möödunud üks tund.
  
• Hügieen, desinfektsioon
  

ÕE TEGEVUS ANALÜÜTILISES FAASIS

• Sobivateks materjalideks on:
  1. Täisveri (EDTA lisandiga katsut)
  2. Suulimaskesta kaabe (Isohelix Buccal Swab)
  
• Laborispetsialist võtab vastu katsuti proovimaterjaliga, skanneerib triipkoodi kleepsult, saatekirjalt patsiendi andmetega; registreerib proovimaterjali saabumise, patsiendi nime, kellaaja ja tellitud analüüsi.
  
• Laborispetsialist võtab katsuti proovimaterjaliga, paneb analüsaatori sisse. Katsuti liigub edasi, seejärel pritsib reageent. Seejärel tulemused peegelduvad arvutiprogrammis;
  
• Vastus:
  1. Genotüüp C/C viitab primaarsele laktoosi talumatusele
  2. Genotüüp T/T ja T/C viitab primaarse laktoosi talumatuse
  puudumisele
  
• Analüüside tulemuse põhjal koostab laborispetsialist analüüside vastuse ja saadab tellijale;
  
• Analüüs teostatakse kemoluminestsentsmeetodiga;
  
• Analüüsi teostas laborispetsialist.
  

ÕE TEGEVUS POSTANALÜÜTILISES FAASIS

• Õe koostöö arstiga, õde täidab arsti korraldusi. Kuna cTnT referentsväätuse piir oli kõrgenenud, siis arst määras täiendava uuringu (teha kordusanalüüs 1 tunni pärast);
  
• Õde jälgib patsiendi seisundit – monitooring (RR, pulss , kehatemperatuur, saturatsioon , SpO2);
  
• Kordussanalüüs näitass sama tulemust (kõrgenenud S-hs-cTnl), arst korraldab patsiendi hospitaliseerimise;
  
• Õde informeerib patsienti, rahustab ja seletab kõik lahti.