AMETROOPIA - optomeetria. Objektiivse nägemise uurimine ja retinoskoopia (0)

Tallinna Tervishoiu  Kõrgkool  
optomeetria  õppetool  
 
 
 
 
 
 
 
OBJEKTIIVNE NÄGEMISE  UURIMINE  JA 
RETINOSKOOPIA  
Õppematerjal 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tallinn 2012 
 
 
 
1   AMETROOPIA   MÄÄRATLEMINE  JA   PRILLIDE  
MÄÄRAMINE 
Silmamudel 
Refraktsioonivigade   selgitamisel   on  aluseks  võetud  redutseeritud  silmamudel.  Silma 
sarvkesta   murdmisvõime  on  ligikaudu  43  dpt  e  70%  kogu  silma  murdmisvõimest. 
Redutseeritud  silmamudeli    refraktiivne  murdmisvõime  on  60  dpt  ja  silma   pikkuseks   on 
22,22 mm; murdumisindeks on 1,33 ja kumerusraadius on 5,55 mm. Redutseeritud silmas 
ei ole läätse, ainus murdev pind on  sarvkest . 
Kui  optilise   teljega   paralleelsed  kiired  koonduvad   võrkkestal   ja  silm  ei  akommodeeri  on 
tegemist emmetroopse silmaga. 
Ühe dioptriline kaugelenägev ehk hüperoopiline silm on lühem kui silmamudelis e see on 
21,85  mm  pikk,  kui  silmamurdmisvõime  on  60  dpt.  Ehk  siis  0,3  mm-ne  pikkusemuutus 
annab 1 dpt-lise refraktsioonivea. Praktikas on refraktsiooniviga tingitud silma pikkuse või 
murdmisvõime kombinatsioonist. 
Silma  refraktsiooniviga  e  ametroopia  sõltub  silma  murdmisvõime  või  pikkuse 
kõrvalekaldest. Tegemist on refraktiivse või aksiaalse ametroopiaga. Silma murdmisvõime 
on sageli kombinatsioon mõlemast ametroopiast. 
On uuritud, et 4% uuritavatest ei ole silma  aksiaalne  pikkus 22-26 mm 
Silma ametroopia,  
Silma pikkuste vahemik, 
Dpt 
aksiaalne pikkus mm 
+1,00 - +6,00 
20,6 – 26,5 
±0,00 - +1,00 
21,5 – 26,5 
-0,50 - -6,00 
22,00 – 28,0 
 
 
Redutseeritudsilma murdmisvõime arvutatakse kumeral pinna valemiga 
2 
 
n′ − n
D =
 
r
D = silma murdmisvõime, mis on redutseeritud silmas 60 dpt 
nʹ= silma murdumisindeks, mis on 1,33 
n= õhu murdumisnäitaja, mis on 1,00 
r = kumerusraadius, mis on 5,5 mm  
 
Refraktiivne ametroopia 
Refraktiivse  ametroopiaga  on  tegemist  siis  kui  silma  pikkus  on  22,22  mm  ja 
murdmisvõime on 60 dpt-st erinev. 
a)  Silma  murdmisvõime  on  võrreldes  silma  pikkusega  liiga  väike  ja  optilise  teljega 
paralleelsed  kiired  koonduvad  võrkkesta  taha.  Tegemist  on  kauglenägevusega  e 
hüperoopiaga. 
b)  Silma  murdmisvõime  on  võrreldes  silma  pikkusega  liiga  suur  ja  optilise  teljega 
paralleelsed  kiired  koonduvad  võrkkesta  ette.  Tegemist  on  lühinägevusega  e 
müoopiaga. 
 
 
Refraktiivne ametroopia jaotatakse alarühmadesse kõrvalekalde kvaliteedi järgi: 
•  Murdumisnäitajaametroopia:  sarvkesta,  kambrivedeliku,  läätse  või   klaaskeha  
murdumisnäitaja on  normist  erinev 
3 
 
•  Kumerusametroopia: sarvkesta või läätsekumerusraadiused on normist erinevad 
•  Ehituslikametroopia:  murdmisvõime  johtub  optilise  süsteemi  erinevate  osade 
asendi  kõrvale  kaldumisest   normaalsest .  (Näit  lääts  asub   tavalisest   sarvestale 
lähemal). Läätse puudumine on ehituslikuametroopia erijuhtum, mida nimetatakse 
afaakiaks. 
 
Aksiaalne ametroopia 
Redutseeritud silma murdmisjõud on 60 dpt ja pikkus on 22,22mm-st erinev. 
a)  Silm  on  liiga  lühike  võrreldes  murdmisvõimega  ja  optilise  teljega  paralleelsed  kiired 
murduvad võrkkesta taha (hüperoopia). 
b)  Silm on liiga pikk ja valguskiired murduvad võrkkesta ette (müoopia). 
 
 
 
 
Silmapaari refraktiivne erinevus e  anisometroopia  
Võrkkestakujutiste suuruse erinevus e aniseikoonia 
 
Kui  silmapaarile  saadakse  nägemisuurimise  käigus  erinev  refraktiivnetugevus,  siis  on 
tegemist  anisometroopiaga.  Anisometroopia  võib  olla  vaid  0,25  dpt  suurune.  Väike 
4 
 
anisometroopia ei vaja prillide määramisel erimeetmete kasutuselevõttu. Kui silmade vahel 
on  erinevus  ligikaudu  kaks  dioptrit  peab  uurija  arvestama,  et  võrkkestakujutised  võivad 
olla erinevate suurustega e tegemist võib olla aniseikooniaga. Liiga suur võrkkestakujutiste 
erinevus tekitab aju nägemiskeskuses raskusi parema ja vasaku silma piltide ühildamisega 
e fusiooniga. Inimene ei näe kahe silmaga ühte kujutist e silmade binokulariteet on häritud. 
Kaebusteks võivad olla  topelt  pilt või ühe silma kujutise kadumine e supressioon.  
Kui võrkkesta kujutiste erinevus on ligikaudu 2% või suurem, võib see tekitada fusiooni e 
binokulariteedi probleeme. Ühe dioptri suurune erinevus kahe silma vahel annab umb 1% 
suuruse  erinevuse.  Erinevates  uurimustes  on  saadud  viiteid,  et  aksiaalne  ametroopia  ei 
põhjusta  nii  suurt  aniseikooniat,  kui  refraktiivneametroopia.   Uuria   peaks  välja  selgitama, 
milal on tegemist aksiaalse ja millal refraktiivsea metroopiaga. 
Silma  pikkust  ei  saa   tavalises   nägemise   uurimises   mõõta,  küll  aga  saab  mõõta  silma 
murdmisvõimet.  Kui  silmade  sarvkestad  on  sama  kumerustega,  siis  ei  ole  tegemist 
refraktiivse ametroopiaga.  Kui silmades on siiski märgatav anisometroopia, võib oletada, 
kui  see  ei  põhjusta  uuritavale  binokulariteedi  kaebusi,  et  tegemist  on  siiski  aksiaalse 
ametroopiaga. 
 
 
 
 
Prilliläätsed anisometroopia korral 
Prilliläätsedega saab vähendada kujutise suuruse  erinevust parema ja vasaku silma vahel. 
Mida õhemad on prilliläätsed või mida lamedam on prillläätse esipinna kumerus või mida 
lühem on vertex  distance  seda väiksem on on kujutiste erinevus võrkkestal. 
Hüperoopilise silma kaugpunkt e punctum remotum (PR) on silma taga. Kuna küsimus ei 
ole  selge  pildi  koht,  vaid  virtuaalse  pildi  asukoht  kasutatakse  PR  asukoha  märkimiseks 
+PR. Silma murdmisvõime on liiga nõrk võreldes silma pikkusega või silm on liiga lühike 
võrreldes silma murdmisvõimega.  
 
5 
 
Kui  hüperoopilise  silma  ette  panna  plusslääts,  mille  tugevus  vastab  silmast  puuduvale 
tugevusele  ja  optilise  teljega  samas  suunas  kulgevad  kiired  lõikuvad  võrkkestal  ja   terav  
kujutis tekib võrkkestale. 
 
Müoopilise  silma  PR  on  silma  ees.  Silma  mudmisvõime  on  liiga  tugev  võrreldes  silma 
pikkusega või on silm liiga pikk võrreldes murdmisvõimega. 
 
Kui  üoopilise  silma  ette  panna  miinuslääts,  mlle  tugevus  vähendab  silma  liigset 
murdmisvõimet ja optilise teljega samas suunas kulgevad kiired võrkkestal ja terav kujutus 
tekib võrkkestale 
 
 
 
 
Nägemisteravuse  sõltuvus  refraktsiooniveast 
Subjektiivse refraktsiooni määramise aluseks on hea hinnata vaba visust. 
Vaba visusarv toimib lühinägeva uuritava juures. Noore kaugelenägeva uuritava oma silma 
akommodatsioon  korrigeerib  vea  ka  siis  kui  seda  on  mitu  dioptrit  ja  näeb  ka  kõige 
väiksemat  visusrivi  kuigi  silm  ei  ole  emmetroopne.  Uuritava  liiga  suur 
akommodatsioonivajadus  ilmneb  silmade  väsimustundes,  pea-  ja  silmavaludes  ja  muudes 
ebamäärastes kaebustes. 
Visusarvuga  saab  hinnata  ka  kasutusel  olevate  prillide   toimimine .  Kui  kasutusel  olevad 
prilliläätsed  on  väga  kriimustunud  või  on  pinnakatted  kahjustunud  ja  läbi  nende  näeb 
halvasti.  Siis  alati  ei  peagi  prilliläätse  tugevusi   muutma ,  vaid   piisab   nende  vahetamisest 
uute  vastu.  Sellises  olukorras  tuleks  olemasolevate  prilliklaaside  tugevused  panna 
prooviraami või foropterisse ja kontrollida visused nende abil. 
6 
 
Kaugelenägevad ehk hüperoopilised silmad võivad  korrigeerida  isegi 10 dpt refraktsiooni 
vea  läätse  murdumisvõime  ehk  akommodatsiooniga.  Kui  viga  on  +3,0  dpt,  võib  silm 
saavutada  maksimaalse  visuse  mis  võimalik,  akommodeerides.  Aja   möödudes  
hüperoopilise  silma  kohanemisvõime  väheneb  ja  ta  ei  suuda  enam  nii  palju 
akommodeerida. 
Tabel  visuse  sõltuvus  refraktsiooni  veast  annab  viite,  kuidas  lühinageva  silma 
refraktsiooniviga on suhtes visusarvuga. 
Visuse sõltuvus refraktsiooni veast 
VISUS 
REFRAKTSIOONIVEA 
SUURUS 
1 
0 – - 0,5 dpt 
0,5 
-0,5 – - 1,0 dpt 
0,25 
-1,0 – -1,50 dpt 
0,12 
-1,5 dpt 
0,06 
-2,0 dpt 
 
Nagu tabelist näha, poole dioptriline viga vähendab  olemasolevat  visuse arvu poole võrra. 
Tabelis on parim visus küll 1, kuid mõnede  uuritavate  nägemisteravus on siiski parem kui 
1,0.  Reaalsuses  asi ei ole tegelikult nii lihtne, visuse arv ei tõuse ega lange lineaarselt. 
 Kõigis nägemisuuringutes on vaja püüda saavutada võimalikult kõrge visus. 
 
 
Nägemise kontrollimise kulg 
Igal nägemisuurijal on oma kontrollimisjärjestus, mis kujuneb välja kogemuste põhjal. 
Pärast    objektiivset  refraktsiooni  määramist  võib  nägemiseuurimist  jätkata  binokulaarselt 
või  monokulaarselt.  Binokulaarne  uurimine  eeldab  foropteri  ja  diaprojektori  kasutamist. 
Prooviraamidega  võib  samuti  binokulaarselt  uurida,  kuid  selleks  vajatakse   polariseeritud  
filtreid. 
Järgnev nägemiseuurimise järjestus on ettepanek.  
 
7 
 
ABINÕUD ENNE SUBJEKTIIVSET REFRAKTSIOONI MÄÄRATLEMIST 
1.   anamnees  
2.  peitetest + silmade liikuvustest 
3.  konvergentsi lähipunkti mõõtmine 
4.  visus olemasolevate prillidega ja vaba visus 
5.  objektiivse refraktsiooni määramiseks lisada retinoskoopialäätsed +1,5 
6.  visusarvu kontroll; enne retinoskoopiat peab visus koos retinoskoopia-läätsedega olema 
0,3 – 0,1 
7.  retinoskoopia või autorefraktomeetria 
8.   visusarvu kontroll refraktsiooniga ja koos retinoskoopialäätsedega. 
Kui  retinoskoopia  on  tehtud  hästi,  peab  visus  olema  1,0  või  rohkem  ilma 
retinoskoopialäätsedeta; koos retinoskoopialäätsedega peab visus olema 0,2 või vähem. 
 
Lugemis- ja tööprillide määramisel lähtutakse kaugrefraktsioonist ja kaugprillidest.  
8 
 
Subjektiivse kontrolli kulg 
Refraktsiooni tulemuste põhjal toimub prillide 
määramine.
 
9 
 
Enne uurimise  alustamist tuleb kindlaks teha, miks uuritav on nägemise  kontrolli tulnud. 
Täpne ja hoolikas probleemide ja soovide  selgitamine  kiirendab kontrolli.  
Anamneesi võtmine võimaldab vaadelda  patsienti  üldiselt: peaasend, näo sümmeetria, naha 
värvus,  vanus,  üldine  tervislik   seisukord .  Küsitlusest   selgub ,  kuidas   klient   on  rahul  oma 
praeguste prillidega, läätsedega; millised on tema  kaebused  jne.  
Anamnees ei tohi olla küsitlusvormis. Uurija peab oskama süveneda patsiendi probleemi ja 
teda  ära   kuulama .   Patsient   peab  aru  saama  kõigest,  millest  uurija  räägib.   Terminoloogia  
peaks  lahti   seletama   lihtsalt,  et  oleks  uuritavale  arusaadav.  Mida  lühemad  ja 
konkreetsemad on küsimused, seda kergem on neile vastata. 
VESTLUSE VAJADUS: 
1.  Info kogumine 
2.  Probleemide määratlemine ja järelduste tegemine 
3.   Õpetamine , soovitamine 
4.  Olukorra hindamine koos uuritavaga 
5.  Püüda mõista erinevaid seisukohti 
6.  Uuritavale toe ja turvalisuse pakkumine 
 
 
VESTLUSE OSATEGURID 
Kuulamine  
 
Tähelepanekute (vaatluse) tegemine 
 
Leida ühine keel 
Vestluse täpne keelekasutus: 
1.  Küsimuste esitamine 
2.  Pauside pidamine 
3.  Terminoloogia 
Hoolikalt tehtud anamnees on hea nägemisuurimise aluseks.  
 
 
 
10 
 
ABINÕU  
KÜSITLUS/ VAATLUS  
ABINÕU 
VAHENDID 
ISIKUANDMED 
Nimi, vanus, amet, telefon 
Vestlus  
 
Kaebused,  ettevalmistav  
MIKS TULITE? 
Vestlus 
 
teave nägemisest 
Millal ostetud, milliste 
Vestlus 
Dioptrimeeter 
ENDISED   PRILLID  
tugevustega, PD, läätsetüüp, 
Mõõtmine 
Mõõta PD 
kogemused 
SILMAHAIGUSED   -
OPERATSIOONID  
RAVIMID , 
Nägemist  mõjutavad tegurid 
Vestlus 
 
ALLERGIA , 
ÜLDHAIGUSED 
Laud, side-,  sarv -,  vikerkest  
SILMADE  VÄLINE 
Kontroll 
Pliiatslamp 
Pupill (suurus, kuju) 
VAATLUS  
Vaatlus 
Mõõta PD 
Silmade asend ja  asetus  
PD, monokulaarne,         
PD mõõta 
SILMAVAHE 
Mõõtmine 
Binokulaarne 
pupillomeetriga 
Silmade lihastetasakaal 
Kaugele / lähedale 
PEITETEST 
Horis. / vertik. suunas 
Testimine  
Okluuder 
Fooriad ja troopiad 
korrigeerimise kiirus 
SILMADE 
Lihaste töö ja võimalikud 
Pliiatslamp 
Vahelduv H 
LIIKUVUSTEST 
häired 
Pilt 
pliiats  või 
KONVERGENTSI 
Konvergentsi võimalikud 
Mõõtmine 
pliiatslamp 
LÄHIPUNKT  
puudused 
pilt 
Pea asend, püsti /  viltu  → 
Vaatlus 
VÄLINE OLEMUS 
astigmatismi kompensatsioon 
 
Jälgimine 
pikad käe jne. 
Raskused kohanemisel 
PUPILLIREFLEKS  
Testimine 
Pliiatslamp 
valguse vaheldudes, haigused 
Vaatevälja suuruse 
Võrreldakse 
VAATEVÄLJA 
mõõtmine, võimalik 
uurija 
ja  pliiatslamp 
UURIMINE 
ahenemine  (täpsem uurimine 
uuritava 
perimeetriga) 
vaatevälja 
TONOMEETRIA 
Silmasiserõhk 
Mõõtmine 
NCT 
SILMASISENE 
sarv-,  viker - ja võrkkesta, 
UURIMUS 
Kontrollimin
Pilulamp, 
läätse, klaaskeha ealised 
MIKROSKOOPIA , 
e 
oftalmoskoop 
muutused 
OFTALMOSKOOPIA 
binokulariteet, 
STERONÄGEMINE 
Mõõtmine 
Spetsiaaltestid 
stereonägemise tase 
VÄRVINÄGEMINE 
värvinägemise häired 
Testimine 
Spetsiaaltestid 
KONTRASTI-
puudused, muutused 
Testimine 
Spetsiaaltestid 
TUNDLIKKUS 
 
 
11 
 
2  PEITETEST JA SILMADE LIIKUVUSTEST 
 
Heterofooriate kontrollimiseks tuleks peitetesti teha nägemiseuurimise alguses. 
Peitetest  on  tõenäoliselt  kõige  lihtsamalt  sooritatav  optomeetriline  uuring,  kuid  üks 
raskemini  tõlgendatav.  Seda  testi  peaks  tegema  kõigile  patsientidele,  kellel  on  kaks 
töötavat silma. 
Peitetesti abil saab kindlaks teha, kas esineb uuritaval nähtavat või varjatud kõõrdsilmsust, 
mis  suunas  ja  kui  suur  see  on.  Vahendid  selle  testi  sooritamiseks  on  lihtsad:  silma  kinni 
katmise jaoks okluuder ja pastakas fiksatsiooni jaoks. 
 
Testi  sooritamine  
Kui  patsient  kannab   prille ,  peaksid  need  testi  ajal  ees  olema.  Kui  on  kindlaks  tehtud 
silmade tasakaal prillidega, võib testi  korrata  ka ilma prillideta.  
Fiksatsioonipunkti suurus peaks olema vastavalt inimese nägemisvõimele.  Valgustus  peaks 
olema hea, et väikseimgi  liigutus  oleks näha. 
Uuritav  vaatab  mõlema  silmaga  umbes  30  cm  kaugusel  olevale  fiksatsioonipunktile,  nt 
pastakale. Ta peab nägema mõlema silmaga pastakat. Pastakat hoitakse nina kõrgusel. Kui 
pastakas on liiga all, siis silmalaud raskendavad selle jälgimist. 
Parem silm kaetakse hoolikalt kinni, et uuritav ei näe nina ja okluuderi vahelist pastakat. 
Kui  kinnikatmata  silm  ehk  vasak  liigub,  esineb  patsiendil   troopia   ehk  kõõrdsilmsus.  Kui 
kumbki silm ei liigu, siis seda ei esine (ortotroopia). 
Kui parem silm on kinni kaetud, liigutatakse pastakat silmade ees  kõigepealt  paremale ja 
siis vasakule. Seejärel madala kaarega vasakust silmast alates üle silmade ja alt tagasi. Siis 
pastakas  keskele . 
12 
 
 
Joonis. Petetestil pastaka liikumine 
Eemaldatakse  peitekate.  Kui  selle  taga  olnud  silm  nüüd  liigub  pastaka  peale,  siis  on 
uuritaval varjatud kõõrdsilmsus ehk heterofooria. 
Uurija  märkab  silma  puhkeasendit.  Peitekatte   eemaldamisel   silmad   vaatavad  
fokusseerimispunkti ehk pastakat, mis põhjustabki korrigeeriva  liigutuse . 
Samamoodi kontrollitakse vasakut silma. Vasak silm kaetakse kinni, kui parem silm liigub, 
on tegemist troopiaga. Pärast pastaka jälgimist eemaldatakse okluuder. Kui vasak silm teeb 
liigutuse, on tegemist vasaku silma heteofooria ehk varjatud kõõrdsilmsusega. 
Kui kaetud silma seadeliigutus on väljapoolt sissepoole, on tegemist eksofooriaga. 
 
               Fiksatsioonipunkt                                               seadeliigutus 
 
 
Kui kaetud silm liigub seestpoolt väljapoole, on tegemist esofooriaga. 
13 
 
  
                   fiksatsioonipunkt                                 seadeliigutus 
 
Kui seadeliigutust ei toimu siis fooriaid ei esine e on tegemist ortofooriaga. 
Testi võidakse korrata ka kaugele, nt 5 m kaugusele. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
3  KONVERGENTSI LÄHIPUNKT 
 
Konvergentsi lähipunkti võib mõõta enne tõelist nägemiskontrolli ehk enne prooviraamide 
või  foropteri  ette  panekut.  Konvergentsi  lähipunkt  mõõtmine  ja  peitetesti  sooritamine 
üksteise järel on  loogilised  ja kumbki ei unune. 
Selle abil saame teada, kas silmad töötavad koos ehk kas on olemas binokulaarne koostöö. 
 
Konvergentsi lähipunkti mõõtmine 
Uuritavale  antakse  sihtpunktiks  näiteks  pilt  või  pastakas  50-60  cm  kaugusele.  Mõlemad 
silmad  fikseerivad  pastakale. 
 Pliiatsit    tuuakse  uuritava  ninale  lähemale.  Et  silmad  näeksid  pastakat  ühtse  pildina  ehk 
üht  pastakat,  siis  peavad  nad  konvergeeruma  ehk  sissepoole   pöörama .  Kui  konvergentsi 
võimekus on saavutatud, siis edasi näeb patsient pastakat topelt. 
Mõõdetakse  kaugus  sarvkestast  pastakani  enne  selle  topelt  muutumist.  (Korja  1993:39) 
Normaalne konvergentsi kaugus on erinevate  autorite  järgi erinev:  
•  umbes 5-8 cm. (Korja 1993:39) 
•  umbes 12-15 cm. ( Elliot  1999:37) 
Mõõtes  konvergentsi  lähipunkti  peab  uurija  jälgima  silmade  konvergeerumist.  Uurija 
märkab  konvergentsi  lõppu,  kui  üks  silmadest  või  mõlemad  silmad  lõpetavad 
konvergeerumise  ja  silm  võib  pöörduda  väljapoole.  Uuritav  ise  ei  pruugi  märgata  ühe 
silma fiksatsiooni lõppemist. 
Konvergentsi  lähipunkti  mõõtmisesse  kuuluvad  nii  uuritava  subjektiivne  teade 
konvergentsi lõppemisest kui ka uurija objektiivne vaatlus. 
 
Sagedasemad vead testi sooritamisel 
•  Lastakse patsiendil segi ajada testmärgi hägustumine ja kahelinägemine. 
•  kasutatakse mittesobivat fiksatsioonipunkti. 
•  liigutatakse testmärki silmadele lähemale liiga kiiresti ja ebasujuvalt. 
•  ei õhutata patsienti pingutama silmi, et topelt nägemine kaoks. 
15