Sotsiaalne õiglus, ebaõiglus ja ebavõrdsus tervises (0)

Sotsiaalne õiglus, ebaõiglus ja ebavõrdsus tervises
Anu Kasmel

Sissejuhatus

Viimasel aastakümnel on ilmnenud, et enamikes ühiskondades, ka nn. heaoluühiskondades suurenevad erinevused tervisenäitajates erinevate sotsiaalsete gruppide vahel. Enamikes Lääne-Euroopa ja Põhja-Ameerika riikides on keskmine eeldatav eluiga XX sajandi teisest poolest alates pidevalt tõusnud. Kui aga jälgida keskmist eeldatavat eluiga erinevates sotsiaalsetes gruppides, siis ilmneb, et mõnedes gruppides esineb püsiv langustendents (Marmot and McDowall, 1986; Borrell et al., 1997). Uuringu “Sotsiaalne ebavõrdsus tervises” ( Kunst et al., 2002) andmetel on kõrgharidusega meeste keskmine eeldatav eluiga 13,5 aastat pikem kui põhiharidusega meestel, naistel on vastav näitaja 8,6 aastat. Eksisteerib seaduspärasus, et tervisenäitajatele on iseloomulik sotsiaalne astmelisus – kõrgeima sissetulekuga inimeste tervisenäitajad on parimad, keskmise sissetulekuga inimestel on need vahepealsed ning madalaima sissetulekuga halvimad tervisenäitajad ( Adler et al., 1994).
Uuringute andmetest järeldub, et erinevused tervisenäitajates tulenevad nendest majanduslikest ja sotsiaalsetest tingimustest, millistes inimesed elavad. Ka tervistkahjustav eluviis seostub suuresti majanduslike ning sotsiaalsete probleemidega.
Sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamine rahvastiku tervises on tõusnud paljudes riikides üheks olulisimaks tegevusvaldkonnaks. Euroopa Liidu liikmesmaade ühisprojekti “Sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamine tervises” raames koostati poliitikutele dokument, mis sisaldab rida soovitusi , mida kasutada planeeritud lähenemisel sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamiseks (vt. LISA X). Nimetatud dokumendis toodud soovitused on ka käesoleva kokkuvõtte aluseks. Tegeledes sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamisega praktikas, oleneb selle efektiivsus eelkõige poliitilisest pühendumisest ja koostööst erinevate valdkondade ja sektorite esindajate vahel. Saavutamaks olulisi muutusi on samaaegselt vajalik:
◙ parandada inimeste elu- ja töötingimusi;
◙ saavutada omavalitsuste ja paikkondade tasandil haavatavate gruppide kaasatus nende tervist puudutavate otsuste tegemisse;
◙ mõjutada marginaalsete gruppide terviskäitumist sotsiaalse keskkonna muudatuste kaudu;
◙ võimestada haavatavaid gruppe ning arendada nende sotsiaalset sidusust ja sotsiaalset kapitali;
◙ saavutada muutusi makro-tasandil, majanduspoliitikas;
◙ Parandada sotsiaalselt haavatavate gruppide juurdepääsu terviseteenustele.
Sotsiaal-ökoloogiline lähenemine
Sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamine tervises eeldab indiviidide ja gruppide ning keskkonna omavahelise suhte mõjutamist. See tähendab, et nii poliitilised otsused, kui igasugused tervisedenduslikud vahelesekkumised, peaksid võtma arvesse indiviidide ja gruppide keskkonnakonteksti, st inimeste elu- ja töökeskkonda ning nende mõju tervisele. Uuringute andmetel on leitud, et sotsiaalselt haavatavate gruppide terviseprojektides saavutatakse strukturaalsete muutustega paremaid tulemusi kui käitumuslike lähenemistega ( Link and Phelan, 1995).
Sotsiaalmajanduslike tervisemõjurite teoreetiline raamistik
Sotsiaalmajanduslike tervisemõjurite teoreetiline raamistik demonstreerib makro-, meso - ja mikrotasandi mõjude omavahelisi seoseid (Turrell, 2004).
Makrotasandi mõjurid

Sotsiaalmajanduslik ebavõrdsus tervises on peamiselt ühiskonna ressursside ebavõrdse jaotatamuse tulemusel tekkinud terviseolukord. Sotsiaalmajanduslike determinantide all mõeldakse peamiselt inimeste haridustaset, nende tööhõivet, ametit, töö- ja elutingimusi, sissetulekut ja elukohta. Nimetatud faktorid on suuresti tingitud valitsuse poliitilistest otsustest, ajaloolistest ja ideoloogilistest ning mõningal määral ka globaalsetest mõjudest (Turrell, 2004).

Mesotasandi mõjud Sotsiaalsed, füüsilised ja majanduslikud tegurid ning keskkond, kus me elame oma elu jooksul, mõjutavad tervist kas kaudselt , psühhosotsiaalsete protsesside ( stress , sotsiaalne kontroll, isolatsioon , jne) ja käitumise (toitumine, kehaline aktiivsus, sõltuvusainete kasutamine, jne) kaudu või otseselt, kas vigastuste, õnnetuste, vägivalla, jt tegurite kaudu. Siit tulenevalt – inimesed, kel on kehvad materiaalsed võimalused, kannatavad sagedamini psühho-sotsiaalsete terviseprobleemide all ning nende käitumine on suurema tõenäosusega tervistkahjustav. Sotsiaal-majanduslikud probleemid, mida on kogetud lapseeas , omavad eriti tugevat negatiivset mõju täiskasvanueas (Turrell, 2004). Ka on leitud, et mida pikema perioodi oma elust inimene kogeb häirivaid sotsiaalmajanduslikke probleeme, seda tõsisemad on selle tervisemõjud (Turrell, 2002).
Mikrotasandi mõjud
Haigestumine on ebasoodsa bioloogilise reaktsiooni tagajärg, mis on seotud muutuste või häiretega mitmesugustes füsioloogilistes, sh immuun- ja endokriinsüsteemides. Siit tulnevalt – viletasam tervis sotsiaal-majanduslikult kehvemal järjel olevatel gruppidel on nende füsioloogiliste ja bioloogiliste muutuste tulemus, mis kujunevad välja psühho-sotsiaalsetel ja käitumuslikel mõjutustel (Brunner, 1997). Viimased omakorda on aga sotsiaalsete, füüsiliste, majanduslike ning keskkondlike mõjutuste tulemus. Need tegurid ongi selleks põhjuseks, millest tervise sotsiaalmajanduslik ebavõrdsus pärineb.

Meetmed sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamiseks tervises

Sotsiaalmajanduslike tervisetegurite raamistikust tulenevad ühtlasi meetmed, mis aitaksid parandada nende gruppide tervislikku seisundit, kellede tervisemõjurid on kõige tervisthävitavamad. Raamisktik demonstreerib, millisel tasandil ja millist vahelesekkumist on vaja, et vähendada sotsiaalset ebavõrdsust tervises. Oldenburg , McGuffog & Turrell (2000) on välja toonud konkreetsed meetmed sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamiseks tervises, mis on järgmised:
■ muutused makro-tasandil - sotsiaal- ja majanduspoliitilised meetmed, kas kogu rahvastikku mõjutades või spetsiifilistele gruppidele suunatuna;
■ muutused mesotasandil - sotsiaalse keskkonna muudatustele suunatud meetmed spetsiifilistele marginaalsetele gruppidele - paikkondade mõjuvõimu suurendamine kohalike otsustuste tegemisel, indiviidide ja gruppide võimestumine, sotsiaalsete võrgustike areng, elu- ja töötingimuste parandamine, juurdepääsu parandamine terviseteenustele sotsiaalselt haavatavatele gruppidele;
■ muutused mikrotasandil - sotsiaalsete, majanduslike ja keskkonna konteksti mõjutavad meetmed inidiviidi suhtumistele ja käitumisele.
Kõige tulemuslikum on kõigi tasandite samaaegne mõjutamine.
Meetmed makrotasandil ehk valitsuse vastutusvaldkonnas
Makromajanduslikud ja sotsiaalpoliitilised otsused ning seadusandluse muudatused, mis on suunatud vaesuse vähendamisele on rahvastiku tervise ja heaolu parendamisel primaarseks lähenemiseks. Need otsused jaotuvad peamiselt nii toetavat füüsilist keskkonda arendavateks otsusteks (spordi ja vaba-aja asutuste arendamine, koolide, lasteaedade, transportsüsteemi, tervishoiusüsteemi jne arendamine) kui ka toetavat sotsiaalset keskkonda arendavaks ( haridus , sotsiaalne turvalisus, sotsiaalne sidusus, sotsiaalne aktiivsus jne). Tulemuslikud on progresseeruva maksusüsteemi kasutuselevõtt, sotsiaalse toetussüsteemi loomine ning tööhõivesse kaasamise poliitika, mis sisaldab nii ümberõppe- kui täiskasvanute koolitussüsteemi loomist ja reguleerivad gruppide elu- ja töötingimusi ning juurdepääsu terviseteenustele..
Meetmed mesotasandil ehk omavalitsuse vastutusvaldkonnas
Kohalikul omavalitsusel on mitmeid tegevusvaldkondi, mille kaudu sotsiaalset ebavõrdsust tervises ning paikkonna heaolu ja tervist mõjutada. Kuigi igal omavalitsusel on oma prioriteetsed valdkonnad, eksisteerib neli erinevat dimensiooni sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamisel tervises ja kohaliku elanikkonna heaolu arendamisel:
■ füüsiline dimensioon – elamistingimuste parendamine , parkide, spordiväljakute, kultuurirajatiste ja muude vaba aja veetmise võimaluste arendamine;
■ sotsiaalne dimensioon – kohaliku elanikkonna aktiivne kaasamine otsuste tegemise ja kohaliku elu arendamise protsessi, nende võimestamine ja suutlikkuse arendamine toimetulekuks oma elukorralduse ja tervisemõjuritega;
■ majanduslik dimensioon – majandusarengu soodustamine ja hüvede õiglane jaotamine;
■ keskkonna dimensioon – hoolimine looduskeskkonnast nii, et see oleks inimsõbralik ja tervistsoodustav.
Kohalikul omavalitsusel on võimalus mõjutada kogu paikkonda, keskendudes erinevatele tegevusvaldkondadele:
◘ Keskendumine elanikkonnale – tervise ja heaolu edendus seadusandluse, transpordikorralduse, teede ja parkide ehituse, jäätmemajanduse korralduse, maakasutuse, elamu- ja linnaplaneerimise, puhkeaja korralduse, kultuurielu korralduse, turvalisuse, terviskasvatuse, sotsiaalse kapitali arenduse ning võrdsete võimaluste loomise kaudu.
◘ Keskendumine sihtgrupile – haiguste ja sotsiaalsete probleemide ennetamine terviskasvatuse, sotsiaalse kaasatuse, oskuste arendamise, motivatsiooni tõstmise ja juurdepääsu kindlustamise terviseteenustele kaudu.
◘ Keskendumine tegevustele – hooldus ja toetus nõustamiste, teenuste ja rehabilitatsiooni korraldamise kaudu.
Kohaliku omavalitsuse edukuse eeltingimuseks sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamisel tervises on tegevusplaani koostamine. Siinjuures on oluline, et haavatavad grupid osalevad planeerimisprotsessis ning prioriteetide määratlemisel. Nende inimeste endi panus, keda probleemid puudutavad on eriti väärtuslik, kuna nemad teavad kõige paremini, millised lahendused on sobivaimad.
Meetmed mikrotasandil.
Otsesed , inidiviidi tasandi mõjutused nõustamiste, teadlikkuse tõstmise, oskuste arendamise kaudu.

Omavalitsuse roll tervislike paikkondade loomisel

Sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamisel tervises on peamine roll kohalikul omavalitsusel. Ainult omavalitsus on suuteline mõjutama keskkonda nii, et see muutuks tervisttoetavaks ja kohalikele inimestele nauditavaks. Nii majandusareng , haridus, kohalike inimeste elamistingimused, toitumine kui tervisekaitse ja paljud muud valdkonnad on kohaliku omavalitsuse igapäevatöö. Omavalitsus hoolitseb tööhõive, sotsiaalteenuste, jäätmemajanduse, vaba aja veetmise võimaluste ja ka inimeste kaasatuse eest oma kodukandi arengusse . Kohalikud juhid on vastutuskohustulikud ja seda on võimalik mõjutada valimiste kaudu. On väga oluline, et kohaliku omavalitsuse liikmetel on selge arusaam tervist mõjutavatest teguritest, kohalike inimeste kaasatuse olulisusest igapäevaotsuste tegemisse ja selle mõjust paikkonna tervise arengusse. Tervisedenduse praktikute ülesanne on kohalike omavalitsuste otsustetegijate järjepidev nõustamine, protsesside selgitamine ja lobby-töö. Informatsioon peab sisaldama tervisemõjurite, eriti sotsiaalsete tervisemõjurite, mis viivad sotsiaalsele ebavõrdsusele tervises, osatähtsuse selgitamist ning võimalike lahendusviiside pakkumist. Hea on pakkuda näiteid erinevate riikide tulemuslikest programmidest, millega on saavutatud ebavõrdsuse vähendamine tervises erinevates haavatavates gruppides.
Kohalik omavalitsus vastutab oma halduspiirkonnas igapäevaelu ladusa funktsioneerimise eest. Neil on ka kohustus luua keskkond, mis on elanikele soodne ja tervisesõbralik. Allpooltoodud mudel (Joonis X) illustreerib omavalitsuse rolle ja võimalikke meetmeid tervislike paikkondade loomisel.
Joonis X: Omavalitsuse rollid sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamisel tervises
JUHTIV ROLL
PAKKUJA ROLL
TULEMUSED
Tervise ja heaolu mõjutamine järgmiste protsesside kaudu:
▪ juhtimine
▪ esindatus
▪ strateegiline partnerlus
▪ investeeringud
▪ haridus
▪ monitooring
Omavalitsuse programmide elluviimine järgmiste protsesside kaudu:
▪ vahendamine
▪ finantseerimine
▪ regulatsioon
▪ pakkumine
▪ töötamine erinevate gruppidega ja paikkondadega
Suutlikkuse arendus:
▪ indiviidide
▪ perekondade
▪ paikkonna gruppide
▪ teiste organisatsioonide
Paikkond, mida iseloomustab elanikkonna heaolu:
▪ heade tervisenäitajatega elanikkond
▪ aktiivne osavõtt paikkonna tegevustest
▪ turvaline ja tervisttoetav keskkond
▪ vajadusel juurdepääs terviseteenustele
(Dibley & Gordon , 2004).
Kohaliku omavalitsuse võimuses on luua oma elanikele tervislik ja inimestest hooliv sotsiaalne keskkond. Töövõimelise ja aktiivse paikkonna võimuses omakorda on arendada kohalikku majandust. Rääkides majandusvaldkonna terminites toodab üks kapitali vorm teist kapitali vormi ning moodustub paikkonna arenguspiraal ehk õitsenguring (Dibley & Gordon, 2004)).
Joonis X: Paikkonna arenguspiraal.
Tervislik ja hooliv
sotsiaalne keskkond
Ebavõrdsuse vähenemine,
kvaliteetsed teenused, Majandusareng,
turvaline kodukant mis kindlustab tööhõive
Kokkuvõtteks
Sotsiaalset ebavõrdsust tervises eksisteerib kõikides ühiskondades, kus seda on uuritud (Turrell, 2004). Mõnedes riikides, nende hulgas ka Eestis paraku lõhe sotsiaalses ebavõrdsuses tervises kasvab püsivalt ja järsult hoolimata sellest, et kogu rahvastiku üldised tervisenäitajad mingil määral paranevad (Kunts et al., 2002). Nimetatud olukord nõuab konkreetseid samme iga tasandi otsustetegijate ja tervisedenduse professionaalide poolt. Ainsateks tulemuslikeks meetmeteks on rahvusvaheliste kogemuste andmetel sotsiaal-ökoloogilise lähenemise kasutamine haavatavate gruppide kogu elukaare ulatuses ning erinevate tasandite (makro-, meso- ja mikrotasandi) meetmete samaaegne rakendamine komplekssetes tervisedenduslikes programmides, seades esiplaanile haavatavate gruppide võimestamise ja nende suutlikkuse arendamise, toime tulemaks oma elukorraldusega. Keskendumine kogu rahvastikule ei vähenda sotsiaalset ebavõrdsust tervises, vaid reeglina suurendab seda veelgi.
Sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamine tervises nõuab erinevate sektorite esindajate pika-aegset pühendumist elanikkonna tervisele.
Kasutatud kirjandus
Adler, N.E., Boyce, T., Chesney, M.A., Cohen, S., Folkman, S., Kahn, R.L. and Syme, L. (1994). Socioeconomic status and health: the challenge of the gradient . American Psychologist, 49: 15-24-
Borrell, C., Plasencia, A., Pasarin, I. And Ortun, V. (1997). Widening social inequalities in mortality : the case of Barcelone, a southern European city. Journal of Epidemiology and Community Health, 51: 659-667.
Brunner, E. (1997). Stress and the biology of inequality. British Medical Journal, 314: 1472-1476.
Dibley, G. and Gordon, M. (2004). Leading the way: making common sense of the social determinants of health. In R. Moodie and A. Hulme (Eds.) Hands-on Health Promotion . Melbourne, IP Communications.
Kunst, A., Leinsalu, M., Kasmel, A. and Habicht , J. (2002). Social inequalities in health in Estonia. Tallinn, Publications of the Ministry of Social Affairs.
Link, B.G. and Phelan, J. (1995). Social conditions as fundamental causes of disease . Journal of Health and Social Behaviour, extra issue : 80-94.
Marmot, M. and McDowall, M.E. (1986). Mortality decline and widening social inequalities. The Lancet, 2(8501): 274-276.
Oldenburg, B., McGuffog, I.D. & Turrell, G. (2000). Socioeconmic determinants of health in Australia : policy responses and intervention options. Medical Journal of Australia, 172: 489-92.
Turrell, G. And Kavanagh, A. (2004). Socioeconomic determinants of health: from evidence to policy. In (Eds.) R. Moody and A. Hulme. Hands-on Health Promotion. Melbourne: IP Communications.
Turrell, G., Lynch, J.W., Kaplan, G.A., Everson, S.A., Helkala, E.L. and Salonen, J. (2002). Socioeconomic position across the lifecourse and cognitive function in late middle age. Journal of Gerontology,: Social Sciences , 57: S43-51.
9