Laserite kasutamine silmakirurgias (0)

Laserite kasutamine 
silmakirurgias
Mil est hakkan rääkima ?
 Ajalugu
  Laserid
 Laseri kiirguse bioloogiline toime
 Nägemishäired
 Kuidas saab neid ravida laserite abil 
  LASIK  (Epi­Lasik, Lasek, ...)
 FRK
 Mis mõtleb sellest FDA ?
Ajalugu

LASER (= valgus kvantgeneraator = optiline kvantgeneraator)
indutseeritud kiirguse omadustel põhinev seade, mis tekitab 
monokromaatilist elektromagnetkiirgust spektri optilises, kas 
siis UV, nähtavas või IR osas.

“Laser" tuleb ingliskeelsest fraasist light amplification 
by stimulated  emission  of radiation, mis sõna­sõnalt tõlkides 
tähendab valguse võimendamist stimuleeritud kiirguse kaudu. 

1916 – Albert Enstein pakub välja mõiste stimuleeritud emission.

1960 – Theodore Maiman demonstreerib Hughes Researchi laboris 
rubiinlaserit.

November 1961 – esimene rubiinlaseriga silmaoperatsioon New 
Yorgi  Harkness Eye Instiduudis.

1964 –  Kumar  Patel Bell Labs ehitab esimese CO  laseri.
2
Ajalugu (II) meditsiinis

Esimesed katsed meditsi ni valdkonnas (ki  rgus  kättesaadavatel 
lainepikkustel oli halvasti neeldav ja laseri võimsus oli raske kontrollida).

1964 aastal oli ehitatud argoon  ioon  laser (pidev spektri ala,  lainepikkus  
488 nm). Lihtsam kontrol ida.

Fotorefrakti vne keratektoomia. Esimesed  operatsioonid  1985 aastal.

Esimesed LASIK operatsioonid 1989 a.
Laserid. Tööpõhiprintsiip

Laseri tööks on vaja aines (seda nimetatakse 
töötavaks aineks) luua olukord, kus suuremale 
energiale vastavatel tasemetel on 
rohkem elektrone kui väiksemale energiale 
vastavatel tasemetel. 

Põhilised osad:
1. Optiliselt akti vne keskkond
2. Energia pöördhõive loomiseks
3. Peegel
4. Poolpeegel
5. Laseriki r
Laserid. Põhiomadused

Monokromaatsus (ajaline koherentsus) – kiirgus on kindla 
lainepikkuse väärtusega. 

Tugev ajaline ja ruumiline koherentsus ­ on ajas muutumatu 
faaside vahe ning ühesugune võnkesagedus ­ lained on 
kooskõlalised. 

Kol imatsioon –  kiirte  kimpu mitte 
hajuvus, korrapärasus, kõik ki red 
on paral elsed, mis võimaldab  fookus  
punktis saavutada väga kõrgeid 
energiatihedusi ja võimsustihedusi. 
Laserid. Tüübid

Lasereid li gitatakse:

pumpamise vi si (optiline pumpamine, elektronergastus 
ja keemilised reaktsioonid) 

töötava aine ( gaas ­, vedelik­,  pooljuht ­ ja 
dielektriklasereid) 

resonaatori ehituse

tööreži mi järgi (pidevreži mis töötavat ja impulsslaserid)

Jaotus  otstarbe  järgi

Kirurgiline  (lõikamine,  koorimine )

Teraapia ja  diagnostika  (kiiritamine nähtava valgusega).

Fototeraapia , silmakirurgia
Laserid. Tüübid (II)
Silmakirurgias kasutatakse eksimeer laserid:

Eksimer laserid: 

Argon fluoride (ArF, 193 nm),

Krypton clouride (KrCl, 222 nm), 

Krypton fluoride (KrF, 248 nm).

Lainepikkus ulatuses 190­350 nm, mis vastab UV spektrile. 
Võimsus 100 ˚C
- Söestumine, karboniseerimine 150 ˚C
- Fotolõikamine
-  Ablatsioon , plahvatuslik aurustumine
Termilised protsessid
Fotokeemilised protsessid
- Hüpetermia (43-45 ˚C)
- termoteraapia, ehk soojusravi (45-60 ˚C)
stimuleerimis mõju 
-  Koagulatsioon  (60-90 ˚C)
- Kollageeni vähenemine (62-64 ˚C)
tsütotoksiline mõju 
Kuidas saada vajalik bioloogiline toime ?

Määrata kolm põhilist kiirgus  parameetrid :

Lainepikkus
Lainepikkus määrab kiirguse läbimissügavuse koes.

Mõju kestvus
Laseri mõju kestvus määrab lõpliku ravimis efekti. Mõju kududele.

Energeetilised   karakteristikud /omadused
Valguse energia doos. 
Nende parameetri muutuse kombinatsioon võimaldab saada meile 
kogu laserite bioloogiliste toime spektrit alates mikronitäpsusega 
abilatsioonist kuni suure ruumilise koe koagulatsioonini.
Silma refraktsiooni haigused
Kuidas parandada ?
Pril id
Läätsed
Operatsioon  ?
Nägemishäired

Lühinägevus 
ehk müoopia on nägemissüsteemi 
omapära, mille puhul kaugelasuvaid 
objekte on raskem selgena näha kui 
lähedalasuvaid objekte.

Kaugnägelikkus 
ehk hüpermetroopiat põhjustab liiga 
lühike optiline telg või silma optilise 
süsteemi nõrkus.

Astigmatism  
on silma  sarvkesta  või läätse kuju 
muutus, mille tõttu valgus murdub 
silma läbides  normaalsest  erinevalt 
ning pilt on moonutatud. 
Ravimine
Mida valida ?

LASIK

Epi­Lasik

Super  Lasik

FemtoLasik

FRK
LASIK

LASIK meetod ilmus 1989 
aastal.

Tänapäeval kõige levinum ja 
kasutatav nägemisparandamise 
meetod. 

LASIK ravi kasutatakse 45 riigis.

Viimase 10 aasta jooksul oli 
tehtud üle 15 miljoni 
operatsiooni.
Mil al sobib LASIK ?

Lühinägevus kuni ­15,0 D

Kaugnägelikkus + 6,0 D

Astegmatism ± 3,0 D
LASIK 1 etapp

Pärast anasteesia silmatilgute 
kasutamist, silma peale fikseeritakse 
rõngas, mida tsentreeritakse silma 
servkesta ümber. 

Antud rõngas stabiliseerib silma 
positsiooni, ehk peatab ebasoovitavat 
li kumist ja veel suurenedab rõhu 
servkestale, et teostada 
mikrokeratoomi lõikamist. 

Saaghambad  radadel  võimaldavad 
teha ületäpse lõikamist. 

Patsient vaatab helendavale punktile, 
et tsentreerida silma asukoha.
LASIK 2 etapp

Nagu oli juba enne öeldud 
mikrokeratome on ületäpne  rist , ta on 
mehaaniline pardel, kus kasutatakse 
teravat  tera  mis ligub edasi­tagasi 
suure kiirusega. 

Hammasrattad  kasutatakse erinevate 
kiiruste jaoks. 

Operatsiooni ajal lõigatakse silma 
sarvkestast mikrokeratoomi abil lahti 
õhuke lapike (paksus 130­150 μm).

Patsiendid  tunnevad  sel el ajal kerget 
survet  silmale, kuid see pole valus. 

Lapi lõikamine võtab aega umbes 20 
sekundit.
Sarvkesta ehitus

Epiteelia  kiht

Bowmani   membraan

Stroma kiht

Endoteeliumi kiht
LASIK 3 etapp

Pärast, kui fikseerimis 
rõngas ja mikrokeratoom 
on eemaldatud, 
servkesta  lapp  on 
volditud eemale.
LASIK 4 etapp

Eksimeerlaser kasutatakse, et 
eemaldada elu  koed  ja ümber 
kujundada servkesta tsentri.

Kudude hulka, mis eemaldatakse 
sõltub kui tugev on lühinägelikkus. 

Eemaldatakse lapikese alt 
sarvkestasisemusest laseri abil 
arvutis ette määratud kogus 
sarvkestakude. 

Kui silm on lühinägelik, kujundatakse 
sarvkesta lamedamaks, 
kaugnägelikkuse puhul kumeramaks 
ning astigmatismi puhul 
sfäärilisemaks. 
LASIK 5 etapp

Seejärel asetatakse lapike oma kohale 
tagasi, kus see kinnitub.

Lapike kinnitakse väga tugevalt juba 
paari minuti pärast adhesioonijõudu 
tõttu. 

Adhesioonijõud on üks kallogeeni 
kudude põhiomadusest. Silma 
servkesta põhiaine moodustub 
kallogeen. 

Silma esipind on nüüd muutunud 
lamedamaks, kuna lapp kleebitakse 
servkestale.

Sarvkesta pestakse puhtaks 
spetsiaalse lahusega. Ja tilgutakse 
põletikuvastased tilka.
LASIK. Taastus

Patsient hakkab hästi näha juba 1­2 tunni peale korrektsiooni.

Parem nägemine tuleb paare päeva pärast, tavaliselt 3­5 päeva. 
Väga individuaalne ja sõltub silmast.
LASIK. Eelised

Võite tööle minna juba järgmisel päeval ja jätkata tavapärane 
eluviis.

Sarvkesta epiteelia kihi ei kahjustata

Operatsioon teostatakse ambulatoorselt, “ühe päeva” reziimis.

Kasutatakse ainult tilga tuimastid, mis ei kutsu järelnähtusi.

Võimalik teha operatsiooni kahele silmale ühel päeval.

Lühike taastusperiood

Laiad   rakenduse  pi rid

Ei kutsu sarvkesta hägususe
LASIK. Vastunäidustused
Piirangud:
­ Vanus, vanem kui 18 aastat vana. (Vajalik, et silmamuna 
oleks lõpuni arenenud).
­  Rasedus  ja rinnaga  toitmine  kogu perioodi jooksul. 
(Oodata kui taastuv garmooniline taust).
Absoluutset vastusnäidustused:
­ Autoimmuunhaigused (kollageenhaigus,  artriit )
­ Primaarne ja  sekundaarne  immuunpuudulikkus
­ Süsteemsed haigused, mis mõjutavad  paranemise  
protsessi
­ Üks silm
­ Servkesta paksus vähem kui 450 (440) μm
­  Katarakt
­ Glaukoom
LASIK. Vastunäidustused (II)
Suhtelised vastusnäidustused:
­  Diabeet
­ Südamesimulaatori olemasolu
­ Psühhoos
­ Ägedad ja kroonilised silma põletikud
LASIK. Tüsistused

Tõenäosus, et patsiendil tuleb mitte parandatav tüsistus 6 kuud peale 
operatsiooni on 3­6%. Lasik operatsiooni ei soovitata teha ilma mingit 
meditsi nilist näidustusi. On tähtis hinnata riskifaktorit iga patsiendi eraldi.

Keratokoonus (degenerati vne, mitte põletiku moodi silmahaigus, kus 
servkest vedeldab/lüheneb ja võtab  kooniline  kuju). Antud tüsistus võib 
ilmuda  paar aastat peale operatsiooni (1­8 aastat, sagedamini 3 aastat).

’ Kuiva’’ silma sündroom

Silma teravuse fluktuatsioonid

Valguse tundlikkus

Astigmatism

Võõrkehad või vedelik lõigatud operatsiooni ajal lappi all.
LASIK. Tüsistused (II)
Epi­Lasik (Ephithelial LASIK)

Säästab kõik tavalise LASIKu korrektsiooni eelised, kuid 
võimalik rakendada õhukese sarvkesta puhul.

Säästab sarvkesta struktuurse terviklikkuse, sellega 
annab veel lühema taastuvuse aega.

Vähendab “Hazy”  ilmumise  tõenäosus.
Mil al sobib Epi­Lasik ?

Lühinägevus kuni ­10,0 D

Müoopiline astegmatism kuni ­4,0 D

Kaugnägelikkus + 6,0 D

Hüperoopiline astegmatism ± 4,0 D
Epikeratoom

Ainukene erinevus korrektsiooni teostamisel, et 
kasutatakse mikrokeratoomi asemel epikeratoom 
(Epi­K).

Epikeratoomi konstruktsiooni tõttu formeeritakse veel 
õhusam lapike.

Erinevalt LASIK meetodist ei tehta lõiget mitte silma 
sarvkesta põhikihis (130­160 mikroni sügavusel), vaid 
epiteelikihi ja põhikihi vahele (60 mikroni sügavusel).

Epikeratoom libiseb läbi sarvkesta pinda. lõikab 
epiteeli  ja basaali kihi vahel ja ei lõika Bowmani 
membraani.

Pannakse kaitse lääts, mis kiirendab samuti 
taastavust. Lääts eemaldatakse 3­5 päeva pärast, 
sõltub epiteeli seisundist.
Sarvkesta ehitus

Epiteelia kiht

Bowmani  membraan

Stroma kiht

Endoteeliumi kiht
Super Lasik/ Wavefront Lasik

Võimaldab teha silma korrektsiooni inimestele, kel el on 
lühinägevuse või kaugnägelikkuse reskemad vormid või erinevad 
kõrge järku aberatsioonid.

Soovitatakse inimestele kel e eluviis, amet nõuab väga hea 
nägemise kvaliteedi.

Tähtsamad asjad on:  adaptatsioon  pimedus, nägemuse teravus, 
kontrastiline tundlikkus, hämarasuses nägemine.

Laserite mõju parameetrid uuritakse omapärase ristil nimega 
Wave  Scan  (Laine frondi analüsaator).

Arvestab iga inimese silma ehituse iseärasusi, arvutab ja 
modeleerib maksimaalse täpsusega parameetrid laseri jaoks, mis 
kompenseerivad kõik olevaid moonotusi.
Sarvkesta ehitus

Epiteelia kiht

Bowmani membraan

Stroma kiht

Endoteeliumi kiht
Super Lasik. Eelised

Kõrged nägemise karakteristikud.

Nägemuse teravuse võimalik saada kuni 1,0 D.

Uue sarvkesta kuju modeleeritakse iga inimesle 
individuaalselt.

Kasutatakse silma jälgimise süsteem (Eye  tracking ).
FemtoLasik

Kõige  uuem  silma korektsiooni meetod.

Võimalik teha õhukese sarvkesta puhul ja “kuiva silma” 
sündroomil.

Suureks eeliseks on ületäpne sarvkesta lapikese 
modeleerimine, kontrollides tema läbimõõt, paksus, 
tsentrilisus ja morfoloogilisus, tehes minimaalse 
struktuurse kahjustusi ja muutmisi.
Mil al sobib FemtoLasik ?

Lühinägevus kuni ­15,0 D

Kaugnägelikkus + 6,0 D

Astegmatism kuni ± 3,0 D
Etapid

Sarvkesta lapike tehakse ainult 6 sekundi 
jooksul laseri abil, mitte mehaaniliselt nagu 
teiste meetodite puhul. Rakendatakse laseri 
impulsid femtosekundi(1015 s) kestvusega, 
mis  tekkivad  mikrolõikamised.

Laseri IR impuls eraldab koed kindlal 
sügavusel, “Fotolõikamine”.

Tehakse tuhandeid selliseid lõikamisi, mis 
paiknevad üksteisega kõrval. Tehakse nii 
nimetatud kihistamine sarvkesta sees pool. 
Lapikese  servad  tehakse terava nurga all, 
mis võimaldab pärast seda kinnitada täpselt 
samal kohal, nagu ta oli enne lõikamist.

Peale kihistamist lapike nihutatakse eemale. 
Ja toimub tavaline kudude ablatsioon 
eksimeer  laseriga .
Sarvkesta ehitus

Epiteelia kiht

Bowmani membraan

Stroma kiht

Endoteeliumi kiht
FemtoLasik. Eelised

Sarvkesta struktuur jääb muutumatu

Nägemise kiir taastuvus

Kuna lapike tehakse samuti laseriga, mitte mehaaniliselt 
siis vähendatakse postoperatsiooni tagajärjed ja 
tõsistused.

Laiad rakendamis piirid

Vähendab tõenäosuse, et tekkib keratokoonus
FRK (Fotorefrakti vne keratektoomia)

Esimene meetod silmakirurgias nägemise korektsiooni 
teostamiseks eksimeer laseriga.

Esimesed operatsioonid 1985 a.

Mõju sarvkesta pinnalähedastele kihtidele Ilma kontaktita sisemiste 
silma striktuuridega.

FRK meetodi puhul muudetakse, ehk kahjustatakse sarvkesta 
välised  kihid , nagu epiteelia kiht ja Bowman’i membraan.

Tehakse ainult ühe silmale korraga.
Mil al sobib FRK ?

Lühinägevus ­1,0 D kuni ­6,0 D

Kaugnägelikkus + 3,0 D

Astegmatism ­0,5 D kuni ­3,0 D
FRK

See vorm laseriga nägemise korrigeerimist 
eemaldab täpne kudude hulka kasutades 
"külm" ultraviolettki rguse laserit. 

Laser kasutab  arvuti programm, mis arvutab ja eemaldab täpse hulka koed 
ühe servkesta keskkohast ja sellega väheneb tema kõverust.
 
Mõõtmistulemused sisestatakse laseroperatsioonide planeerimise tarkvarasse, 
selle põhjal määrab  tehnoloogia  laseri poolt töödeldava ala suuruse, täpse 
paiknevuse silmal ja silma sarvkesta kuju muutmiseks vajaliku profiili. 

Pärast protseduuri asetatakse silmadele  spetsiaalsed  üliõhukesed hapnikku 
läbilaskvad kontaktläätsed, mille all silmad taastuvad mugavamalt ja kiirelt. 

Kontaktläätsed eemaldatakse 5–6 päeva möödudes.
Sarvkesta ehitus

Epiteelia kiht

Bowmani membraan

Stroma kiht

Endoteeliumi kiht
FRK (II)

Pärast anasteesia silmatilgute kasutamist, silma peale fikseeritakse 
rõngas, mida tsentreeritakse silma servkesta ümber. Antud rõngas 
stabiliseerib silma positsiooni, ehk peatab ebasoovitavat li kumist.

Patsiend vaatab helendavale punktile tema ees, et tsentreerida silma 
asukoha.

Laseri abil eemaldatakse epiteelia kiht.

Eksimeer laseri abil formeeritakse uus sarvkesta pinnakuju.

Peale laseri korrektsiooni sarvkest pestakse puhtaks spetsiaalse 
lahusega ja tilgutakse põletikuvastased tilka.

Eemaldatud kihid pärast kaetakse üle kasvanud epiteelia kihiga.
FRK. Taastus

Välimise kihi taastus periood on 2­4 päeva.  See protsess kaasneb 
ebameeldiva tunnetega, nagu valguskartus, võõrkeha tunne, 
pisaratevool, teravvalu.

Ebameeldiva efekti vähendamiseks ja silmade kaitsmiseks kasutatakse 
läätsed, kantakse kuni 5 päeva.

Ja lõplikult nägemine taastab 3­4 nädala pärast.

Hea nägemisteravus saabub järk­järgult mõne nädala jooksul, 
nägemiskvaliteedi maksimum sujuvalt 2–3 kuu jooksul.
FRK. Vastunäidustused

Noorem kui 18 aastat vana.

Rasedus ja rinnaga toitmine kogu perioodi jooksul.

Autoimmuunhaigused (kol ageenhaigus, artri t)

Primaarne ja sekundaarne immuunpuudulikkus

Süsteemsed haigused, mis mõjutavad paranemise protsessi

Diabeet

Silma häigused (Glaukoma, Keratokoonus)
FRK. Tüsistused

Silmade  kuivus

Korduv erosioonid une ajal

Pikk paranemise periood

Valud

Vähendatud nägemisteravus hämaras

Suurenenud valguse  tundlikkus
FDA  results  (LASIK)

The FDA  report  was  based  in  part  on information obtained from 
1,600  eyes  that underwent laser  vision  correction as part of the 
clinical  trials.

These  eyes were followed for 3  years  after treatment.

at 6 months 95%  could  see 20/40 or better  without   glasses

at 6 months 66% could see 20/20 or better without glasses

at 1  year  98.8 % were able to obtain the  same  or better pre­
operative vision either with or without glasses

at 1 year 1.2% of patients had  lost  2 lines of vision 
(e.g. vision decreased from a pre­operative level from 20/20 to 
20/40)

No patients lost more  than  2 lines of  best  corrected vision
FDA results (II)

The fol owing adverse  events  occurred in at  least  1% of patients 
within  6 months fol owing treatment:

Night  vision difficulty
1.0%

Elevation of intraocular pressure
1.8%

Corneal Haze (sarkesta uduvine)
2.3%

Overcorrection ( became  farsighted)
5.0%

Undercorrection (remained nearsighted)
5.6%

Halos around  lights
9.7%

Glare (pimestav valgus)
10.0%
K­Card
K­Card (II)
Kui kal id need operatsioonid on ?

FemtoLasik
2500 €

Epi­Lasik
1980 €

Super Lasik
1790 €

Lasik
1640 €

FRK
880 €
Äitah !
Küsimused ?

Document Outline

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38
• Slide 39
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Slide 46
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54