Külmakahjustuste ravi (0)

Külmakahjustused jagunevad kohalikeks ja üldisteks. Kohalikud külmakahjustused on pindmine ja sügav külmumine . Üldine külmakahjustus on hüpotermia ehk vaegsoojumus. Külmakahjustuste teket kiirendavad tugev tuul ja märg nahk. (Kutsar:1998) Erinevalt alajahtumisest, mis puudutab keha kõiki organsüsteeme, on külmumiste korral tavaliselt tgemist miteohtlike lokaalsete külmakahjustustega, näiteks sõrmede või nina külmumine. Ka külmumise korral tuleb rakendada adekvaatseid prehospitaalseid meetmeid, et vältida hilisemaid kahjustusi. ( Adlas :2014)
Inimese kehatemperatuur säilib konstantsena ning see on ligikaudu 37, 5 C ( tsentraalne temperatuur). Kui kehasisene temperatuur jääb alla 35 C, räägitakse alajahtumisest (hüpotermiast). Vastupidi lokaalsele külmumisle on tegemist kogu keha aeglase jahtumisega väljaspoolt sissepoole. Meie laiuskraadidel tuleb alajahtumisega arvestada iga vigastatu puhul, kes on sunnitud pikemat aega looduses või kütmata ruumis viibima. Suvel alahinnatakse tihti halbadest ilmastikutingimustest, märjast ja tuulest tingitud alajahtumise ohtu. Keha jahtumise kiirus sõltub peamiselt vahetust ümbrusest. Kõige kiiremini alajahtub inimene külmas vees; vabas looduses toimub protsess aeglasemalt. Alajahtumine võib esineda ka ainsa vigastusena – eelkõige näiteks loodusesse eksimise või väsimise korral. (Adlas:2014)
Hüpotermia põhjused
-Raskemaid juhud on tingitud pikast külmale eksponeeritusest, nagu

• Pikalt ujumine või veepinnal hulpimine
  
• Ilma piisavate üleriieteta välistingimustes uinumine
  
• Kukkumine väga külma vette.
  

-Mõned ravimid ja alkohol võivad soodustada
-Raske sepsis
-Ähvardab rohkem vanureid, kui noori. (Elonen:2008)
Definitsioon
-Hüpotermia korral on kehatüve temperatuur alla 36 C
-Raske hüpotermia korral on kehatüve temperatuur alla 30 C. Organismi omad mehhanismid soojuse produtseerimiseks (lihasvärin) ei suuda enam tagada normaalselt kehatemperatuuri. Vajalik väline soojendamine .
-Väheneb organismi hapnikutarve.
-Südameseiskuse korral on kõige kasulikum, kui organism enne jahtub ja alles siis tekib südameseiskus.
-Elustada maksab ka siis, kui elutuse aeg on olnud pikk. (Elonen:2008)
Alajahtumise staadiumid ( Sveitsi skeem)
Staadium
Raskusaste
Sümptom
Kehasisene temperatuur
I
Kerge hüpotermia
Pt. reageerib kõnetamisele, lihased värisevad.
35-32 C
II
Keskmine hüpotermia
Pt. reageerib kõnetamisele halvasti, lihased ei värise.
32-28 C
III
Raske hüpotermia
Pt. ei reageeri kõnetamisele.
28-24 C
IV
Raske hüpotermia
Hingamise ja südame/vereringesüsteemi seiskumine.
24-15 C
V
Raske hüpotermia
Surm pöördumatu hüpotermia tagajarjel.
Alla 15 C (alla 9 C)
(Adlas:2014)
Patsiendi seisundi hindamine, anamnees ja patsiendi läbivaatamine
Suure külmaga õuest leitud patsientide puhul võib eeldada alajahtumist. Diagnoosile leiab kinnituse kõigepealt palja käega nahka katsudes ning seejärel tsentraalset temperatuuri mõõtes. Niisamuti tuleb alajahtumist kahtlustada nendel patsientidel, kes leitakse piiratud teadvusega eest tubastest tingimustest.
Esimese läbivaatuse eesmärk on kindlaks teha, kas vereringe ja spontaanne hingamine on säilinud. Ka alajahtunud patsientide puhul võib see keeruline olla. Hingamine on sageli tasane , aeglane ja raskesti kuulda, pulssi võib olla vaid väga õrnalt tunda. Seega tuleb hüpotermia korral otsida pulssi kuni 45 sekundit. Alajahtunud patsientide puhul esineb sageli patsiendi surnuks tunnistamise vigu.
Alajahtunud patsiendi päästmise veest on seotud teatud ohtudega, mis puudutavad ka abi osutaja ohutust. Seetõttu käsitletakse neid eraldi peatükkides.
Patsiendi seisundi jälgimine on tihti raske. Pulssoksümeetrit ei ole naha halva verevarustuse tõttu tavaliselt võimalik kasutada või siis annab see tulemuseks mittehinnatavad väärtused. Kuna alajahtumine võib tekkida ka teatud haiguste tagajärjel, millega kaasneb temperatuuri reguleerimise funktsiooni lakkamine, tuleb iseäranis tubastest tingimustest alajahtununa eest leitud patsientide puhul mõelda võimalikule mürgistusele või neuroloogilisele või sisehaigusele. Prognoosi määrab peamiselt põhihaigus. (Adlas:2014)
Kliiniline pilt
Kerge hüpotermia (33-35 C)
-Tugev sümpatikotoonia
- Tahhükardia
-Lihasvärinad (Elonen:2008)
Keskmine hüpotermia (30-32 C)
-Organismi elutegevus aeglustub.
-Lihasvärin lõppeb.
-Ataksia
-Segasus
-Teadvusetus
-Spontaansed supraventrikulaarsed rütmihäired (Elonen:2008)
Esmaabi kerge ja mõõduka hüpotermia korral

Vii kannatanu toasooja ruumi.

Võta ära märjad riided ja jalanõud . Anna kannatanule kuivad riided ja jalanõud või mässi ta sooja teki sisse.

Soojenda kannatanut aeglaselt ja ettevatlikult (soojaveekotiga, elektripadjaga, sooja õhuga , abistaja kehasoojusega) kehapinnalt, kaenla alt, kubemetest. (NB! Ära soojenda kannatanu jasemeid.)

Taga kannatanule rahu, ära luba tal liikuda .

Anna kannatanule juua sooja jooki, soovita tal juua aeglaselt.

Ära luba kerge hüpotermiaga kannatanul pärast ülessoojendamist minna uuesti külma kätte.

Vii mõõduka hüpotermiaga kannatanu haiglasse. (Kutsar:1998) Säästev päästmine ja liigutamine. Edasise jahtumise vältimine, lamavas asendis transport lähimasse EMO-sse, pidev elutähtsate funktsioonide toimimise kontrollimine (südame rütmihäirete tekke oht!). (Adlas:2014)
Raske hüpotermia (alla 30 C)
-Sügav teadvusetus
-Lõdvad jasemed
-Kõõlusreflekside puudumine
-Vererõhk pole mõõdetav
- Pulss pole palpeeritav
-Muutused EKG-s (pikenenud QT-aeg, laienenud QRS- kompleks , J-laine)
-Suurenenud vatsakeste fibrilatsiooni risk (vatsakeste fibrilatsioon ei reageeri defibrilleerimisele).
-Seisundi eristamine surmast võib olla raske. (Elonen:2008)
Esmaabi raskekujulise hüpotermia korral

Kohtle (tõsta, abista) kanatanut väga ettevaatlikult, ära liiguta teda järsult ja asjatult .

Mässi kannatanu sooja teki sisse või isoleerivasse kilesse.

Ära hakka kannatanut soojendama.

Vii kannatanu kiiresti haiglasse. (NB! Elutunnuste puudumisel alusta kannatanu elustamist). (Kutsar:1998) Stabiilne küliliasend. Pidev monitooring (võimalusel EKG). Intravenoosne juurdepääs juhul, kui edasist jahtumist kindlasti enam ei toimu ning kui kanüüli saab paigaldada kiiresti (3-5 minutit). Kui venitee rajamine ei õnnestu , kasutada luunõela. Reanimatsioonivalmidus! (Adlas:2014)
Alajahtunud patsiendi reanimatsiooni eripärad

• Karootise pulsi otsimine/hingamise kindlakstegemine üle 30-40 sekundi.
  
• Tsentraalne temperatuur: rektaalne või sisekõrvast mõõtmine.
  
• Kui kehasisene temperatuur jääb alla 30 C, siis vatsakeste virvenduse korral ainult üks defibrillatsiooniseeria (3 sokki ).
  
• Kui kehasisene temperatuur jääb alla 30 C, ei pruugi mingisugusele ravimite manustamisele tulemust järgneda. Mitu korda järjest ei tohi ravimit manustada.
  
• Kui kehasisene temperatuur on üle 30 C, tuleb ravimeid manustada suuremate intervallidega.
  
• Pideva südamemassaazi saatel transport EMO-sse.
  
• Südamemassaazi ja kunstliku hingamise tegemine nagu normaalse kehatemperatuuriga patsiendi puhul. (Adlas:2014)
  

Alajahtumisega patsiendi surma kindlakstegemine on eriti raske. Raske alajahtumisega patsienti saab ka pärast tundidepikkust asüstooliat edukalt üles soojendada . Seepärast tuleb enne surma konstateerimist alati välistada hüpotermia IV staadium. (Adlas:2014)
Tegutsemine haiglas

• Südameseiskusega hüpotermilise patsiendi raviks on esmajärjekorras soojendamine kunstliku vereringe aparaadi abil.
  
• Eesti tingimustes TÜK või PERH .
  
• Kaugselt tuues (ka 100 km) peaks patsiendi nendesse keskustesse transportima alustades. (Elonen:2008)
  

Kunstliku vereringe aparatuur pole saadaval

• Kui kunstliku vereringe aparatuur pole saadaval, kasutatakse muid aktiivse soojendamise meetodeid (vt allpool) ja elustatakse pausideta, kuni patsiendi temperatuur on üle 35 C.
  
• Neis tingimustes tagab parima vereringe otsene südamemassaaz torakotoomia kaudu.
  
• Samal ajal võib pleuraõõnt ja mediastinumi loputada soojade lahustega . (Elonen:2008)
  

Spontaanse vereringe olemasolul

• Kuivata nahk.
  
• Kata patsiendi termokilega.
  
• Kasuta soojaõhupuhuriga tekki.
  
• Liigeste piirkonda võib asetada soojakotid (näiteks soojendatud infusioonipudelid).
  
• Soojad infusioonilahused, 37-40 C
  
• Nende meetoditega tõuseb kehatemperatuur umbes 0,5 kraadi tunnis.
  
• Kui veregaasianalüüsi alusel on gaasivahetus neis tingimustes piisav, ei intubeerita teadvusetut haiget ilma spetsiifiliste näidustusteta rütmihäirete riski tõttu. (Elonen: 2008)
  

Temperatuur alla 30 C

• Temperatuuri võib tõsta, kasutades aktiivset soojendamist
  

• Intubeeritud haigel sissehingatava õhu soojendamine
  
• Korduvad peritoneaalõõne loputused ja/või maoloputused soojade lahustega
  
• Välise vedelikuringe soojendamisega dialüüsiaparaadi kasutamine.
  

• Patsiendid on sageli hüpovoleemilised (külmadiurees) ja vajavad rohket infusiooni soojendatud lahustega.
  
• Nende meetoditega tõuseb temperatuur kuni 4 C tunnis. (Elonen: 2008)
  

Lokaalne (pindmine) külmumine
Külmumiseks nimetatakse lokaalseid külmakahjustusi näiteks varvastel, sõrmedel, kõrvadel või ninal. Raske külmumine, mille kahjustused avalduvad alles mõne aja pärast, jagatakse temperatuuri ja mõju avaldumise kestuse järgi erinevateks staadiumideks. Kuna sündmuskohal ei ole võimali neid staadiume üksteisest eristada ning esmaabi jaoks ei ole neil ka erilist tähtsust, siis prekliiniliselt külmumisi ei klassifitseerita. (Adlas:2014)
Iga lokaalse külmumise korral võib nimetada kas ühe või mitu tegurit, millele tähelepanu pöörates oleks ohtu saanud olulisel määral vältida. Näiteks: vedelikupuudus, väsimus, nõrk füüsiline vorm, ebapiisav kaitse külma eest, niiskus, tuul, piiratud liikumisvõimalus, vigastused, olemasolevad haigused (nt diabeet ), kõrgus, eelnevad külmumised, alkohol , nikotiin, ravimid ning varustuse (nt mägironimistrakside, kitsaste jalanõude, käekella või sõrmuste ) soonimise tõttu häiritud vereringlus . (Adlas:2014)
Pindmise külmumise tunnused on:

• naha värvi muutumine algul punetavaks, hiljem valkjaks;
  
• algul kerge kipitav valu, holjem tundlikkuse kadumine. (Kutsar:1998)
  

Kuidas käituda lokaalse külmumise korral

• Eemalda külmavõetud käelt käekell , käevõrud ja sõrmused. (Kutsar:1998)
  
• Soojenda külmunud kehaosa sooja käega, pane jäse riiete või kaenla alla sooja, kuni taastub naha normaalne värv ja tundlikkus. (Kutsar:1998)
  
• Käsi kannatanul liigutada varbaid, sõrmi, käsi. (Kutsar:1998)
  
• Kata ülessoojendatud kehaosa soojade riietega või tee sellele mitmekihiline soe side. (Kutsar:1998)
  
• 1 tablet t aspiriini või ibuprofeeni , et parandada verevarustust . (Adlas:2014)
  
• Ära hõõru k