NEFROLOOGIA JA ÕENDUSABI – JUHTUMIUURING (0)

Tallinna Tervishoiu Kõrgkool
õenduse õppetool
Õ26kj(S)-2
NEFROLOOGIA JA ÕENDUSABI – JUHTUMIUURING
Iseseisev töö õppeaines Sisehaige õendus
Tallinn 2018
SISUKORD

NEFROLOOGILISE HAIGE JUHTUM 3
1. DEHÜDRATSIOONI SÜMPTOMID 4
2. PATSIENDI KÄSI LÄBIVAATAMINE 5
3. PATSIENDI VERERÕHU MÕÕTMINE 7
4. AKADEEMILINE ÕENDUSPLAAN 8
Objektiivsed andmed: 8
Subjektiivsed andmed: 8
Õendusplaan 9
5. PATSIENDI NÕUSTAMINE NEERE SÄÄSTAVA DIEEDI OSAS 11
6. PATSIENDI ÕPETAMINE KOMORBIIDSETE SEISUNDIGA TOIMETULEKUL 12
KASUTATUD KIRJANDUS 14

NEFROLOOGILISE HAIGE JUHTUM

Kristi Kaalikas on 32-aastane naispatsient, kes on tulnud vastuvõtule ja kurdab väsimust ja uimasust ning üldist halba enesetunnet.
Anamneesist selgub , et patsiendil on 8-aastaselt diagnoositud I tüübi diabeet . Lisaks on tal diagnoositud krooniline neerupuudulikkus diabeetilise nefropaatia tüsistusena. Patsient käib viimase kolme aasta jooksul regulaarselt hemodialüüsil.
Kristi Kaalikas on kahvatu, kõhn, tundub kergelt pidurdunud. Patsiendi nahk on kuiv ja soe, turgor on langenud, limaskestad kuivad.
Elulised näitajad on järgmised: AVR 150/88mmHg, fr 116x’, HS 18x’, temp 37.7°C. Patsient räägib, et ta on oksendanud viimased kaks päeva ja seega pole ta söönud ega joonud kuigi palju. Samuti kaebab ta kõhulahtisuse üle.

1. DEHÜDRATSIOONI SÜMPTOMID

Millised sümptomid viitavad dehüdratatsioonile, põhjenda!
Dehüdratsioon tekib siis, kui kehast väljub rohkem vett ja vedelikke kui sinna siseneb. Isegi madal dehüdratatsiooni tase võib põhjustada peavalusid, kõhukinnisust, patsiendi halba enesetunnet, väsimust ja uimasust. (Crosta 2017 ).
Dehüdratsioonile viitavad kuivad limaskestad, kiirenenud pulss , kõhulahtisus (keha kaotab vedelikku, elektrolüüte), vererõhu tõus, palavik , oksendamine (mineraalainete ja vedeliku kadu). Samamoodi võib palavik põhjustada higistamise suurenemist ja patsiendi veetustumist, eriti kui esineb ka kõhulahtisust ja oksendamist. Diabeet - kõrge veresuhkru tase põhjustab sagenenud urineerimist ja vedelikukadu. Samuti on ohustatud veetustumisest kroonilise haigusega inimesed, nagu diabeet, neeruhaigus , neerupealiste häired. (Crosta 2017).
Dehüdratsioonile võib viidata ka see, et patsient on kõhn ja kuna ta oksendas 2 päeva, ei söönud ega joonud , siis sellega on seotud ka kuivad limaskestad, nahk ei saa piisavalt niiskust, turgor on langenud. Inimene vajab vett selleks, et organismist uhutaks välja mürgid ja et toitained jõuaksid kudedesse. (Crosta 2017).

2. PATSIENDI KÄSI LÄBIVAATAMINE

  Patsiendi käsi näeb välja selline. Mis see on? Miks see on tekkinud? Mida sellega teha?

Hemodialüüs on protseduur , mis kasutatakse ägeda neerupuudulikkuse ja kroonilise neerupuudulikkuse ravimisel organismist vedeliku ja jääkainete eemaldamiseks, juhul kui neerud ei ole võimelised seda ise tegema (neerude alatalitlus ) ning ka elektrolüütide tasakaalu normaliseerimiseks organismis (Smeltzer jt 2008: 1531).
Enne hemodialüüsiga alustamist on vajalik väike operatsioon , tavaliselt käel – valmistatakse arteriovenoosne fistel (AV fistula) ehk “veretee”, mille kaudu on võimalik juhtida veri dialüsaatorisse ja tagasi patsiendi vereringesse. Fistel on arteri ja veeni otseühendus, mis tagab vajaliku verevoolu kiiruse: 250-350 ml/min. Iga hemodialüüsi ajal punkteeritakse käsivarrel asuvat fistlit kahe nõelaga. Need ühendatakse voolikutega, mis transpordivad vere koos jääkainetega dialüsaatorisse, kus ta puhastatakse ja viiakse teise nõela kaudu organismi tagasi. (Eesti Neeruhaigete Liit 2009).
Arteriovenoosse fistelite kasutamisega on seotud palju vähem potentsiaalseid probleeme kui tsentraalveenikateetri kasutamisel . Fistlid on selles mõtes palju ohutumad kateetritega võrreldes.(Garber jt 2010: 268, Eesti Neeruhaigete Liit 2009).

Vaatamata fistli eelistele selle kasutamisega on seotud järgmised potentsiaalsed probleemid: käe turse , hematoomad, verejooksud , haavainfektsioonid, naha nekroos , tromboos , stenoos , valud fistli piirkonnas. Samuti võib arteriovenoosne fistel tromboseeruda ning sellel juhul tuleb kirurgilist operatsiooni korrata (Ilmoja 2011).

Pildil on fistli arm, mis on rikutud arsti vea tõttu. Patsiendi sõnul, mõned tervishoiutöötajad, ei ole teadlikud fistlitest ja teevad vigu patsiendi vere võtmisel või vererõhu mõõtmisel fistli kohal, seetõttu fistli arm on rikutud. Et seda ennetada ja vältida, peab patsient ise ütlema enneigatprotseduuri et ta on hemodialüüsi ravis . Arterio - venoosse fistuliga kätt (ja ka a-v fistulit) ei tohi kasutada vereanalüüside võtmiseks, i/v ravimite manustamiseks või infusioonraviks. (Koidla jt 2005: 10).

Vigastuse risk on seotud fistli paigaldamisega ja infektsioonidega. Õde peab jälgima patsienti et märkima ja ära tundma varajaseid probleeme, hindama patsiendi seisundit .Kindlasti peab jälgima kätehügieeni nõudeid ja fistli punkteerimise piirkondi infektsiooni tunnuste osas.Veeniteed võib nimetada ka dialüüsipatsientide „eluliiniks“. Hoolitseda veenitee eest, seda jälgida ja säilitada.Õe töö aitab võimalikult vara avastada tüsistusi ning vältida komplikatsioone. Seda saavutatakse veenitee korrektse hooldamise, dialüüsiaegse monitoringu ning efektiivsuse hindamisega. (Koidla jt 2005: 11).
Arteriovenoosne fistel (AV Fistula)

3. PATSIENDI VERERÕHU MÕÕTMINE

 
Jätkad läbivaatust ning näed, et abiõde tuleb patsiendil vererõhku mõõtma ning asetab manseti  tema vasakule käele. Kas sa teed midagi? Mida? Miks?
Kuna patsiendil vasakul käel on fistli arm ja vererõhu mõõtmise ajal mansett pumbatab, siis proa Kaalikasel võib tekkida valu või ebamugavuse tunne. Sellel juhul ma peatan abiõde ja palun teda aseta manseti paremale käele, aga protseduuri pärast selgitan oma tegevused.

4. AKADEEMILINE ÕENDUSPLAAN

Objektiivsed andmed:

• Naine
  
• 32 a. v.
  
• I-tüübi diabeet
  
• Krooniline neerupuudulikkus diabeetilise nefropaatia
  
• Käib viimase kolme aasta jooksul regulaarselt hemodialüüsil
  
• AVR 150/88mmHg
  
• fr 116x’
  
• HS 18x’
  
• Kehatemperatuur 37.7°C
  
• Patsiendi nahk on kuiv ja soe, turgor on langenud, limaskestad kuivad
  

Subjektiivsed andmed:

• Patsient kurdab väsimust ja uimasust ning üldist halba enesetunnet
  
• Patsient räägib, et ta on oksendanud viimased kaks päeva ja seega pole ta söönud ega joonud kuigi palju.
  
• Patsient kaebab ta kõhulahtisuse üle.
  

Õendusplaan

Patsienti nimi: Kristi Kaalikas
Kuupäev: 28.11.2018a.
Õendusdiagnoos koos seonduva teguriga
Eesmärk
Õendustegevus/õendussekkumised
Hinnang ja kuupäev
Väsimus (00093), mis on seondub kehalise seisundi halvenemisega, millest annab tunnistust unisus , jõuetustunne.
(Herdman 2016 : 223)
- Patsient tunneb end kolma päeva jooksul energilisemalt.
- Väsimustunne ei teki.
-Taga puhkus ja voodirežiim äärmusliku väsimuse leevendamiseks.
-Taga rahu;
-Töö arsti korralduse järgi;
-Jägi patsiendi seisund;
-Dokumenteeri.
(Braunwald 2006: 235)
- Patsiend tundis end kolma päeva pärast energilisemalt.
-Dokumenteeritud.
Naha terviklikkuse kahjustus (00046), mis on seondub naha turgori muutusega, millest annab tunnistust naha terviklikkuse muutus (turgor langenud, nahk kuiv).
(Herdman 2016: 399)
-Naha seisund on paranenud 24 tunni möödudes.
-Teosta haava sidumine;
-Selgita patsiendile ravi põhhimõtteid;
-Jälgi terve keha naha seisundit.
-Dokumenteeri.
( Bryant 2016: 75)
Naha seisund püsis 29.11.18 muutusteta.
Dokumenteeritud.
Ülekuumenemine (00007), mis on seondubvedelikupuudusega ja haigusega, millest annab tunnistust unisus.
(Herdman 2016: 427)
-Patsiendi kehatemperatuur langeb 37.7 kraadi kuni 36.6 kraadini 3 tunni jooksul.
-Manusta patsiendile arsti poolt määratud ravimit;
-Õhuta võimalusel ruumi;
-Taga patsiendile mugav asend;
-Anna patsiendile rohkelt juua;
-Dokumenteeri.
-Patsiend kehatemperatuur oli 3 tunni möödudes 36,7C.
-Dokumenteeritud
Veresuhkru ebastabiilse taseme risk (00179), mis on seondub seisundi halvenemisega, kehakaalu langusega ja vähese toitainete tarvitamisega viimased ajal.
(Herdman 2016: 00179)
-Ennetada veresuhkru ebastabiilse taseme risk.
-Jälgi patsiendi veresuhkru seisund;
-Selgita patsiendile veresuhkru mõõtmine reeglid;
-Selgita, milline on sobiv dieet.
-Dokumenteeri.
(Past 2005: 6)
-Veresuhkru ebastabiilse taseme risk ei tekkinud.
-Dokumenteeritud.
Elektrolüütide tasakaalutuse risk (00195), mis on seondub kõhulahtisusega, oksendamisega ja neerude talitluse häirega.
(Herdman 2016: 175)
-Elektrolüütide tasakaalutuse risk kaob 12 tunni jooksul.
-Anna patsiendile juua mineraalaineid sisaldavat vett;
-Jälgi vedelikubilanssi;
-Jälgi ravimi toimet ja kõrvaltoimeid;
-Dokumenteeri.
-Elektrolüütide tasakaalutuse risk kadus 12tunni pärast.

5. PATSIENDI NÕUSTAMINE NEERE SÄÄSTAVA DIEEDI OSAS

Patsient saadetakse hemodialüüsile ning 24 h pärast on tema seisund paranenud. Ta saab iseseisvalt süüa ja juua. Samas on patsient mures, et ta ei ole korrektselt mõistnud dieedispetsialisti soovitusi neere säästva dieedi osas. Kuidas sa patsienti aitad , sinu soovitused?
Anamneesis kirjas, et patsient käib viimase kolme aasta jooksul regulaarselt hemodialüüsil.
Hemodialüüs ehk HD on protseduur, mille käigus eemaldatakse organismist ureemilised jääkained (uurea, kreatiniin) ja liigne vedelik spetsiaalse hemodialüüsiaparaadi abil. HD ajal liigub mööda ühte vereliini veri organismist HD aparaati, kus toimub vere puhastamine ureemilistest jääkainetest ja vedelikust ning seejärel mööda teist vereliini liigub puhastatud veri aparaadist tagasi organismi. Hemodialüüsi teostatakse dialüüsikeskuses tavaliselt kolm korda nädalas, kestusega 4–5 tundi. (Tamm : 2017 ).
Neerusid peetakse elutähtsateks elunditeks , mille töö häirumine ja/või lakkamine võib mõjutada organismi seisundit nii, et organism ei saa nendeta igapäevast tööd jätkata.Neerud aitavad kontrollida ka vererõhku, toota punaseid vereliblesid ja reguleerivad luu ainevahetust. Neeruhaiguse riskitegurid on diabeet, kõrge vererõhk, ülekaalulisus, vanus üle 50 aasta, suitsetamine ning varasem südame- ja neeruhaigus või diabeet perekonnas (Eesti Neeruhaigete Liit : 2009 ).
Õe poolt võib anda järgmised soovitused neeru säästva dieedi puhul :
1. Patsient peab järgima arsti korraldusi.
2. Patsiendil , kellel on diagnoositud suhkurtõbi eriti peavad jälgima dieet ja nälgus nende jaoks on keelatud.
3. Patsient peab aru saama , et dieeti jälgimine ja suhkurtõbi ravi on elutähtis.
Dialüüsravi ajal ei ole vaja järgida erilist madala valgu dieeti, mis tähendab, et saab tagasi pöörduda peaaegu normaalse toitumise juurde. Siiski tuleb pöörata tähelepanu toitumisreziimile ja piirata vedeliku tarbimist, sest dialüüsravi vaheajal jõuab organismi koguneda jääkaineid ja vedelikku.

6. PATSIENDI ÕPETAMINE KOMORBIIDSETE SEISUNDIGA TOIMETULEKUL

Kroonilise neerupuudulikkusega patsiendil on suur tõenäosus komorbiidseteks seisunditeks. Identifitseeri viis seisundit, mis sellist patsienti võivad ähvardada, leia sobiv õendusekkumine ning oodatav tulemus. Samuti õpeta patsienti nende seisunditega toime tulema .
1.Hüpertoonia 2 rühma terminaalse neerupuudulikkuse korral. Vee ja soolapeetusest põhjustatud hüpertoonia. Patsiendi elulistest näitajatest võime näha, et AVR 150/88mmHg, mis viitab kõrgendatule vererõhule. (Pechter 2008: 16).
Hüpertoonia kujunemisel vähendada soola tarbimist ja kasutada AKE-inhibiitoreid (enalarpiil) saavutamaks vererõhu väärtusi 120/80 mmHg. Kehvveresuse ehk aneemia raviks tarvitada raua preparaate või erütropoetiini (EPO). (Pechter 2008: 16).
Neerupuudulikkuse korral on oluline silmas pidada, et paljude ravimite väljutamise kiirus organismist on vähenenud ning sama efekti saavutamiseks läheb vaja palju väiksemaid annuseid. Tuleb hoiduda ka neerusid kahjustavate ainete kasutamisest. (Pechter 2008: 18).
2. Kroonilise neerupuudulikkuse korral võivad esineda kesknärvisüsteemi häired. Kontsentreerumise Nõrkus, somnolents kuni kooma , psühhoosid, polüneuropaatia, toonilis-kloonilised krambihood (hüpertoonia tagajärjel), sageli reflekside elavnemine. (Pechter 2008: 18).
Kroonilise neeruhaigusega patsientidele on soovitatav mõõduka intensiivsusega aeroobne treening võimalusel vähemalt 30 minutit korraga viis korda nädalas. Arvestama peab patsiendi füüsilist võimekust, kroonilise neeruhaiguse raskusastet ning kaasuvaid haigusi. Kroonilise neeruhaigusega patsientidel on soovitatav alkoholi tarvitamist hoida väikese riski piirides. (Pechter 2008: 19).
3. Mao-sooletrakt
Ureemiline gastroenteriit oksendamise kõhulahtisusega (wink) võimalikud eksikoosid), sooleverejooksud. (Patsient räägib, et ta on oksendanud viimased kaks päeva ja seega pole ta söönud ega joonud kuigi palju. Samuti kaebab ta kõhulahtisuse üle.) Sageli kasutatakse maohappe toimet ning tootmist vähendavaid ravimeid — Almagel, tsimetidiin, ranitidiin , omeprasool. (Höckerstedt 2003: 45).
Helicobacter pylorit ei ravita kõigil inimestel, vaid ainult neil, kellel see põhjustab seedetrakti kaebusi. Helicobacterit ravitakse 7 päeva kestva niinimetatud kolmikraviga, mis tähendab mao soolhappe tootmist vähendava ravimi (omeprasooli) ja kahe antibiootikumi (näiteks amoksitsilliini ja klaritromütsiini) samaaegset kasutamist. (Höckerstedt 2003: 45).
4. Ureemiline vina , nõrkus, sügelus. peavalu, naha värvus (= aneemia + urokroomid). Neerupuudulikkuse dekompenseerimisel kuseerituse vähenemine + kehakaalu tõus, võivad esineda tursed (kehakaalu kontroll). (Beers 2005: 23).
Vee, elektrolüütide ia happe-aluse tasakaalu kontroll ja hälvete korrigeerimine, Reeglipärane 
elektrolüültide ( seerumis uriinis, bilanseerimine), urini hulga ja kehakaalu kontrollimine. 
Keedusoolavaequs on saqedasim kuseerituse vähenemise põhjusi Igapäevasel NaCl 
manustamisel lähtuda selle eritumisest uriiniga. (Beers 2005: 23).
5. Trombotsütopeenia (-) võimalik terminaalne hemorraagiline diatees
Ravi sõltub põhjustavast haigusest, näiteks ravimist põhjustatud trombotsütopeenia korral tuleb ravimi kasutamine lõpetada. Immuuntrombotsütopeenia raviks kasutatakse kortikosteroide. (Braunwald 2006: 126).

KASUTATUD KIRJANDUS

Beers MH., Berow R. (2005). The Merck Manual of Diagnosis and Therapy . USA.
Braunwald, E., Isselbacher, k.J., Wilson  , J.D. (2006). Harrison 's Principles of Internal Medicine. Mcgraw-Hill; 14th edition .
Bryant, R. (2016). Acute & Chronic Wounds:  Current Management Concepts. Elsevier eBook on VitalSource, 5th Edition.
Crosta, P. (2017) What you should know about dehydration? Medical News Today https://www.medicalnewstoday.com/articles/153363.php (29.11. 2018 ).
Eesti Neeruhaigete Liit. (2009).
http://www.neer.ee/moodul.php?moodul=CMS&Komponent=NewsFront&f=viewNews&id5 (27.11.2018).
Garber, J. S., Slonim, A. D., Gross, M. (2010). Avoiding Common Nursing Errors. Lippincott Williams & Wilkins .
Herdman, T., Kamitsuru S. (Eds.) (2014). NANDA. International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.
Höckerstedt, K. (2003). Gastroenteroloogia . OY Duedecim/AS Medicina
Ilmoja, M. (2011). Neerude asendusravi . Eesti Diabeetide Liit. http://www.diabetes.ee/diabetes-artikkel.php?lk=13615 (29.11.2018).
Koidla, K., Tikkop, T., Sarap-Kont, E. (2005). Muljed rahvusvaheliselt neeruasendusravi konverentsilt. Eesti õde, 4, 10-11.
Past, M. (2005). Diabeet II tüüp. Eesti Diabeediliit. Tallinn.
Pechter, Ü., Ots, M., Maaroos , J. (2008). Vee ja soolapeetusest põhjustatud hüpertoonia. Eesti Arst. 82 (1): 16–21.
Smeltzer, S. C., Bare , B. B. (2008). Textbook of Medical Surgical Nursing. USA: Lippincott Williams and Wilkins.
https://www.kidneybuzz.com/fistula/ (28.11.2018).
Tamm, T. (2017). Millised on tõsise neeruhaiguse tunnused? Ida - Tallinna Keskhaigla. Uroloogia osakond .
http://www.terviseuudised.ee/kusi-arstilt/2017/09/21/millised-on-tosise-neeruhaiguse-tunnused (25.11.2018 ).
Eesti Neeruhaigete Liit , (2009). Hemodialüüs. Põhja-Eesti Neeruhaigete Selts. http://www.neer.ee/moodul.php?moodul=CMS&Komponent=Lehed&id=66&sm_id=212 (25.11.2018 ).