Situatsioonuelesanded lahendused (0)

Situatsioonülesanne 1
43-aastane  mees, ülikooli õppejõud, hüpotüreoosi diagnoos 5 aastat, hüpotüreoos on  tekkinud autoimmuunse  türeoidiidi järgselt.
Lisaks on patsiendil 1. astme hüpertooniatõbi,raviskeemis on ramipril 5 mg päevas.
Patsiendil on kaebuseks  püsivalt väsimus, vahel südamekloppimise episoodid ja  kätevärin,  patsient kurdab  naha kuivust, kaal  on patsiendil olnud stabiilne viimaste aastate  jooksul. Patsient ise  arvab , et  türoksiini annus on patsiendi jaoks liiga kõrge,tekitades kliinilisi sümptomeid  ja seetõttu soovib kontrollida analüüse( viimased analüüsid teostati pool aastat tagasi).
Kuna TSH väärtused olnud mitme aasta jooksul 100 mikrg  levotüroksiini annuse foonil  eutüreoidsed,siis perearsti poolt planeeriti analüüside tesotamist ka edaspidi üks kord aastas.
Objektiivses leius RR 132/78 mHG, kuulatlusel südametoonid regulaarsed,   fr.76 x/min, nahk kuiv,puhas , perifeersete turseteta. EKG- siinusrütm, muutusteta varasemaga.
Patsiendile  teostatakse uuesti analüüsid.
Kliiniline veri on normis ( aneemia välistatakse),  TSH 2.47 mU/l (N 0,4- 4),FT4 16 pmol/l(N.10,4- 19,1).
Kas võib kindlasti väita, et levotüroksiinravi on sellel patsiendil tulemuslik ?
Milline on levotüroksiini  jätkuannus sellel patsiendil? Kui sageli  ja milliseid kilpnäärme seisundit täpsustavaid analüüse peaks sellisel patsiendil  kontrollima?
 
Lahendus nr.1:
See ülesanne on mõeldud õpetuseks olukorrale,kus võime öelda , patsiendi kilpnäärme funktsioon on eutüreoidne (TSH on eesmärgil) ja meil ei peaks tavalises situatsioonis olema teha muud,kui jätkata levothyroxinravi samas annuses ja kutsuda patsient aasta möödudes uuesti analüüsidele.
Paraku aga esines patsiendil kaebus südamekloppimisele,käte värisemisele ,aga ka väsimusele. Et justkui üle-ja alatalitluse tunnused koos?
Kui hindame ravi eesmärki,siis peale normaalse TSH-taseme seerumis ,peaks olema ka hüpotüreoosi sümptomite taandumine või ületalitluse sümptomite puudumine.
Tegelikult on nii,et selle ülesande lahenduse puhul tulebki kaaluda, kas annus jääb samaks või tuleks vähendada annust. Peame mõtlema, kumb on olulisim,kas analüüsi tulemus või patsiendi kaebus, millele siis oma otsuses toetume.
Kuna tegemist on näitega elust enesest(4 aastat tagasi),siis näitas minule aeg,kuidas patsiendiga läks.
Vestledes patsiendiga vastuvõtul sain teada,et õppejõul on suur loengukoormus igal nädalal Tallinnas ja Tartus ,ta sõidab kahe linna vahel , tekkinud on probleemid pereelus ,unehäired jms. Räägime ärevushäire võimalusest, patsient mõistab psüühika rolli, kuid ei ole veel valmis alustama medikamnetoosse raviga ,vaid lubab proovida luua taskaalu vaimse ja füüsilise koormuse vahele, töökoormust vähendada. Kui vaatate ülesandes toodud objektiivse leiu näite , siis patsiendil oli regulaarne pulss frekventsiga 76 x/min, samas patsient kurtis ka vastuvõtu ajal ,et „südamelöögid on kiired“.Küsides,mis tähendab „südamekloppimine“ patsiendi jaoks ja kas ta on pulssi mõõtnud,siis sellel küsimusele ta vastata ei osanud.
Konsultatsioon lõppeb pererarsti otsusega: EI MUUDA levothyroxini annust ,kuid kutsun patsiendi 6-8 nädala möödudes vastuvõtule tagasi, planeerin täpsustada siis veelkord psüühilise seisundi , kuulata kaebuste püsimist/mitte püsimist, objektiviseerida patsiendi kaebused läbivaatusega. Kodsu palun patsiendil vahepealsel perioodil mõõta pulssi ja see kirja panna.
Kaebuste püsimisel 6-8 nädala möödudes, planeerisin siiski mõõta uuesti TSH väärtuse ja selle alusel siis teha edasised raviotsused. Vajadusel jah,tuleb plaani võtta ka kardiaalsed uuringud(holterit olid mõned õppijad märkinud)
Läheb nagu tavaliselt- patsient ei tule kutsutud ajal vastuvõtule, kuid olles ise kindel , et ikka levotyhroxin kaebusi põhjustab, otsustab patsient ise annust vähendada, võttes vaheldumisi 50/100 mikrg päevas.
Patsient jõuab perearsti vaatevälja rohkem kui 6 kuud hiljem,kuna kardiaalsed kaebused- südamekloppimine, rütmihäire tunne püsivad või on isegi süvenenud. Objektiivselt ei tuvastanud perearst südametegevuse kiirenemist vastuvõtul, vererõhk on normis. Teen uuesti analüüsid , kuna perearst mõtleb ikka kogu aeg uuringufondi ülekulule ja samas tegelikult korrigeerime thyroxini annust eelkõige TSH numbri järgi , võtan patsiendil vaid TSH ja vastuseks on 7,8 mU/l (N 0,4- 4).
Tagantjärele mõeldes õpetas see lugu mulle,et minu otsus mitte muuta eutüreoidsel haigel levothyroxini annust oli õige, kuid ilmselt ei olnud ma patsiendi jaoks veenev selgitamaks psüühikahäire mõju inimese füsioloogiale. Tänaseks on patsient korrastanud elutempot ja püsib sama levothyroxini annusega eutüreoidne ja ilma kardiaalsete kaebusteta.
Situatsioonülesanne 2
28-aastane naine, aasta tagasi  sünnitas terve poeglapse,  lõpetas kuu tagasi  rinnaga toitmise ja alustas  seejärel reumaatilise haiguse tõttu (Sjögreni sündroom) reumatoloogi poolt määratuna ravi  prednisoloniga 15 mg päevas langevas annuses   ja plaqueniliga 200 mg päevas. Reumaatiline haigus diagnoositi, kui laps  oli 4- kuune , raviga ei saanud  alustada kohe diagnoosimise järgselt lapse rinnaga toitmise tõttu.
Hüpotüreoosi diagnoos, autoimmuunse türeoidiid järgselt, diagnoositi patsiendil 4 aastat tagasi. Levotüroksiini annus olnud pärast sünnitust 5 päeval nädalas(E-R) 125 mikrg die, 2 päeval nädalas(L,P)  100 mikrg die. Rasedust patsient  hetkel ei planeeri.
Analüüsides TSH 7.802 mU/l, (N. 0,4-4) FT4 14.04 (N.10,4-19,1)pmol/l.
Milline on levotüroksiini  jätkuannus sellel patsiendil? Kui sageli ja milliseid kilpnäärme funktsiooni täpsustavaid analüüse peaks kontrollima sellel patsiendil?
Lahendus nr2:
Antud ülesande eesmärk oli õpetada hindama võimalikke ravimite koostoimeid. Nagu propüültiouratsiil, beetablokaatorid , joodi sisaldavad kontrastained ,siis ka glükokortikoidid inhibeerivad T4 muutumist T3-ks.
Prednisoloonravi langetamine 5 mg võrra toimus 10 päevaste vahedega(skeem määrati reumatoloogilt , vabandust ,et ei olnud seda Teile lahti kirjutanud!) ,seega analüüsid võeti ajal, kui patsiendi ravikuur prednisoloniga hakkas lõppema(kuu oli võtnud).
Tänased teadmised ei oska lõpuni kinnitada või ümber lükata,kas ka süsteemse haiguse lisandumine mõjutas kroonilise autoimmuunse türeoidiidi järgselt tekkinud kilpnäärmehaiguse kulgu või mitte, mõned teist olid ka selles osas mõtteid mõlgutanud .Väga usinad olid teist üles otsinud Sjögreni haiguse olemuse, soovitus- lugege üksteise töid!
Tõstsin annust 125 mikrg-le iga päev , analüüsidele kutsusin patsiendi 6-8 nädala möödudes. Patsient tuli vastuvõtule ,oli kaebusteta , ravis plaquenil ,süsteemne haigus ägenemisteta, määrasin TSH ,mille väärtus oli jõudnud normi ülapiirile. Siinkohal lõppeb selle patsiendi „ajalugu“, järgnevalt plaanin kontrollida TSH väärtust 6 kuu möödudes , eeldusel et reumaatiline haigus ei progresseeru ja reumatoloogi poolt ei määrata uuesti suukaudset glükokortikoidravi .Selgitasin patsiendile ,et selle annuse thyroxini foonil ei tohiks tekkida kilpnäärme talitluse häirele viitavaid kaebusi, nende tekkimisel palun kontakteeruda varem.
Situatsioonülesanne 3
26-aastane naine, raseduse 19. nädal. Hüpotüreoosi diagnoos 6 aastat, autoimmuunse türeoidiidi järgselt. Thyroxini annusega 125 mikrg päevas  on patsiendil  püsinud  eutüreoidne seisund mitme aasta jooksul.
Analüüsides TSH 3,8 mU/l (N 0,4-4) , FT4  11,1 pmol/l(N10,4-19,1).
Milline on thyroxini jätkuannus sellel patsiendil? Kui sageli ja milliseid  kilpnäärme funktisooni täpsustavaid analüüse peaks kontrollima sellel patsiendil?
Lahendus nr.3.
Selle ülesande eesmärk oli Teid panna mõtlema olukordadele ,kus „normid“ võivad olla veidi erinevad tavapärasest.
Rasedus on situatsioon,kus TSH tase võiks olla pigem normi alumise piiri poole , kui ülemisel piiril , rääkimata ,et võiks kesta subkliiniline hüpotüreoos. Loengus ütlesin ,et TSH võiks olla „alla 2“. Ega tõenduspõhiselt olegi täna ühegi uuringuga sellist rasedale sobilikku TSH normi numbrit välja käidud. Jah, on soovitav mõõta kilpnäärmehaigusega rasedal TSH väärtust kord trimestris nagu paljud teist ka artiklist üles leidsid .
Antud patsient on jälle minu praktikast ja pean tunnistama,et selle patsiendi puhul pidasin telefonitsi nõu endokrinoloogiga , enne kui ravi korrigeerisin ja väljend –„pigem alla 2 „pärinebki spetsilistilt.
Sellel patsiendil tuleks siis levothyroxini annust tõsta 25 mikrg päevas, kontrollida 6 nädala möödudes TSH(võimalusel võiks kontrollida ka FT4 ) ,kui TSH number ikka pigem üle keskmise,siis tõsta annust veel 25 mikrg-ni, edasi 6 nädala möödudes uus analüüs.
Selle patsiendi annus jõudis raseduse lõpuks 175 mikrg-ni ööpäevas.
 
Situatsioonülesanne 4
76-aastane ülekaaluline naine, kellel anamneesis ca 30 aastat hüpertooniatõbi, pool aastat tagasi olnud esmakordselt kodade virvendusarütmia episood, siinusrütm taastatud ja püsib, kaasub südamepuudulikkuse Iiaste NYHA järgi. Patsiendi raviskeemis enalapril 20 mg x2, metoprolol 50 mg die, amlodipin 5 mg die, furosemide 40 mg x1-2 nädalas, aspirin 75 mg päevas, mao kaitseks omeprasool 20 mg päevas.  Hüpotüreoosi diagnoos  15 aastat ja raviskeemis türoksiin 50  mikrg päevas viimastel aastatel. Liskas osteoporoos , raviskeemis alendroonhape 70 mg x1 nädalas ja calcigran forte x2 päevas.
Kardiaalses osas näidud stabiilsed. Analüüsides veresuhkur normi ülapiiril, lipiidid ei ole eesmärkväärtustel,  kreatiniin normis,  TSH 6,8 mU/l (N 0,4-4), FT4 11,9 pmol/l.
Milline on thyroxini jätkuannus sellel patsiendil? Kui sageli ja milliseid  kilpnäärme funktisooni täpsustavaid analüüse peaks kontrollima sellel patsiendil?
Lahendus nr.4.
Selle ülesande eesmärgiks oli, et jätaksite meelde kroonilisi haigusi põdevate ja eakate patsientide puhul hüpotüreoosi ravi omapärad.
Antud patsiendil on subkliiniline hüpotüreoos.
Nagu teame, subkliinilise hüpotüreoosiga patsientide türoksiinravi vajaduse üle otsustatakse alati individuaalselt, arvestades patsiendi vanust , võimalikke hüpotüreoosist põhjustatud sümptome ja kaasuvaid haigusi.
Patsiendil on mitmeid ravimeid,mis mõjutavad levothyroxini toimet, metoprolool(beetablokker) võiks vähendada levothyroxini toimet, samas forosemiid ja salitsülaat(südame aspirin) võivad jälle tugevdada toimet.
Kuid kui mõelda kaasuvatele haigustele antud „moribundi“ (nii kutsustakse keerulisi patsiente)puhul,siis kindlasti kilpnäärme ületalitlus võiks soodustada südamerütmi muutusi. Et patsiendi kilpnäärme talitlus antud hetkel on normis, näitab FT4 (vaba hormoon) .
Antud patsiendil võiks levotyhoroxini annus jääda endiseks. 6 kuu möödudes või kaebuste tekkides võiks kontrollida uuesti TSH annust ,kui TSH on veidi tõusnud,siis tõsta levothyroxini annust 25 mikrg päevas näiteks vaid kahel nädalapäeval (et selline soovitus patsiendile,eriti eakale meelde jääks,siis oleks sobilikud sarnased päevad- näiteks laupäev ja pühapäev).
Väga tublid olid need pereõed,kes märkasid,et patsiendil on kõrgenenud kolestreoolitase. Jah , hüpotüreoosiga sageli kaasub lipiidide profiili häire(ikka ebasoodsas suunas muidugi!).
Antud „elust enesest „ patsiendiga juhtus nii,et mõne aja möödudes sai see proua ilmselt kodade virvendsuarütmia foonil (kuigi AF hospiatliseerimise ajal enam ei tuvastatud) sai patsient tüsistusena KATE (kopsuarteri trombemboolia) ja see patsient on tänaseks püsival marevanravil. Statiinravi ta oma raviskeemi keeldus juurde võtmast.
Vaadates proua ravimite „menüüd“,siis ei ole ma mina tänaseni statiinravi alustamisega teda survestanud, ohtlikumad riskifaktorid on raviga hetkel ju kaetud.