Kliiniline psühholoogia (0)

Tartu Ülikooli psühholoogia osakond , Maie Kreegipuu 2004 ©

LOENGUD KLIINILISEST PSÜHHOLOOGIAST

I. SISSEJUHATUS
Suurem osa psühholoogiast huvitub sellest, mis kõigil inimestel või vähemasti suurtel inimrühmadel (mehed-naised, kollektivistid-individualistid vms.) ühist on. Kliinilise psühholoogia huviobjektiks on aga indiviid või see, mis väga väikestel inimrühmadel (akuutsed skisofreeniahaiged, agorafoobikud vms.) ühist on. Seda võib sõnastada ka nii, et kliiniline psühholoogia tegeleb rohkem erinevuste kui ühisustega. Esimene küsimus on käsitletava üksikisiku erinevus teistest ehk normist .
Erinevuse aste teistest on ühel suurem, teisel väiksem. Teatud astme juures tekib küsimus: kas see on veel normaalne? Kas see suu kuivus, käte värin, südamekloppimine, keskendumisvõimetus ja kartlik eelaimus läbikukkumisest on normaalne eksamieelne ärevus ? Mis näitab motivatsiooni taset ja aitab end parimal tasemel esinemiseks mobiliseerida. Või on see sotsiaalfoobia? Mis on rahvusvahelises psüühikahäirete klassifikatsioonis sees, halvendab eksamil esinemist ning kuulub ravimisele. Või on see hoopis anankastse isiksuse tüüpiline reaktsioon situatsioonile , kus pannakse proovile tema ülim perfektsionism ning kus tema tüüpilised kõhklused “kas ikka rohkem ja täpsemini?”, “kas oleks pidanud ...” ärevuse tekitavad? Mispuhul mõned koolkonnad juhtumit ravimatuks isiksusehäireks peavad ja adekvaatsemat situatsioonivalikut soovitavad. Normaalsuse määratlusest tuleb selles kursuses juttu . Häirete klassifitseerimisest RHK-10 järgi ning nende tunnustest ja põhjuslikest mehhanismidest samuti. Lihtsat ja ühest vastust sellele küsimusele sellegipoolest ei tule.
Käesolev tsükkel tahab esitada mitu erinevat seletust. Mis on normaalse psüühika olulised küljed ja kujunemise tegurid, kuidas kujunevad häired ja mida nende parandamiseks teha - neile küsimustele vastavad psühhoanalüüs , biheiviorism, humanism . Sissejuhatuseks pakun väga lihtsa ja selge raamistiku väga suures kirjus ideedehulgas orienteerumiseks. See on liiga jäme lihtsustus. Kursuse läbivõtmise järel ei ole te kindlasti enam nõus nii paljusid olulisi detaile ignoreerima. Eks siis olegi aeg see skeem uuesti ette võtta ja täiendada ja muuta.
KOOLKOND
Mida küsib
Mis on norm
Mis on häire
Mis teha raviks
PSÜHHO-
ANALÜÜS
Miks?
(mõtleb, tunneb, teeb)
id’i, ego ja superego dünaamiline tasakaal
ego võimetus tasakaalustada konfliktid
teadvustada konflikt, siis ego lahendab selle (psühhoanalüüs)
BIHEI -
VIORISM
Kuidas?
õpitud kohastunud käitumisviisid
õpitud väärkohastunud käitumisviisid
ümber või juurde õppida, harjutada
HUMANISM
Milleks?
ennast teostav ja teistega tõelistes suhetes olev mõtestatud mina
aktualiseerimata mina, ei tunne oma vajadusi, eksistentsiaalne meeleheide
kogeda iseeenast ja üksteisemõistmist hõlbustaja (grupp, terapeut ) abil
ISELOOMU-JOONTE MUDEL
Milline?
psüühiliste omaduste kogum
BIOLOOGILIS- MEDITSIINILINE MUDEL haigus ravimid
Kliinilise psühholoogia ja psühhoteraapia käsiraamatuid lapates võib leida teisigi sedalaadi skeeme, mõned natuke põhjalikumad, mõned tunduvalt kõikehõlmavamad. Kognitiiv-käitumisterapeut D. Meichenbaum peab vajalikuks lisada ka terapeutilise suhte iseloomu, mis on siis arstlik psühhoanalüüsis, inimlik humanismis ja asjalik kognitiiv-käitumisteraapias. Humanistliku põhikoega eklektiline nõustamisteoreetik Gerald Corey (1991) aga on koostanud üheksa üksikasjalikku tabelit iga tema meelest olulise teraapia- ja nõustamise suuna kohta, milles ta esitab nende alusfilosoofiad, võtmemõisted, teraapia eesmärgid, olulisemad tehnikad , terapeutilise suhte iseloomustuse, rakendamise soovitused, tulemused, tähtsuse ning tähtsamad tegijad.
Meil Eestis seni vahest tuttavaim inimese kui iseloomujoonte (psüühiliste omaduste või faktorite) kogumi teooria on kogunud hulgaliselt andmeid, millised jooned millistega tavaliselt koos esinevad ning loonud rohkesti teste nende mõõtmiseks. Isiksuse põhjuslikku seletust ta aga ei paku, seega jääb arusaamatuks ka, miks inimesel mõnikord häireid on. Häirete seletamiseks vajab see teooria enda kõrvale teist teooriat. Hästi on sobinud bioloogilis-meditsiiniline seletus: psüühiline häire tekib täpselt niisamuti nagu kehaline häire. Ta on haigus. See ongi neile, kes psühholoogiat jm. aineid nõukogude ajal õppinud, hästi tuttav ja ainuvõimalik teooria. See bioloogilis-meditsiiniline psühhopatoloogiateooria kutsub enda kõrvale just iseloomujoonte-teooria, kui tal vahel patsiendi psüühilise eripära mõistmiseks psühholoogi ja/või psühholoogiateooriat vaja läheb. Ka sobib siia arusaam psühhoteraapiast kui põhiteraapiale (rohtudele jt. bioloogilistele meetoditele nagu näiteks elektrikramp) kaasa-aitavatest headest teguritest (rahustav värv, õe naeratus, arsti lahke sõna).
Kõigi teiste mudelite korral seletab üks-ja-seesama teooria ära nii normi kui häire, s.t. nii hästifunktsioneeriv kui häiritud inimene funktsioneerivad ühe-ja-sama seaduspärasuse alusel, ainult et üks hästi ja teine halvasti. Täpsem oleks öelda, et üks paremini kui teine. Erinevus on kvantitatiivne. Üleminek sujuv. Ja igaühel on võimalus häiret mõista, kuna ta on ise midagi selletaolist kogenud, ainult et väga nõrgal astmel.
Seesugustel ühtse teooria mudelitel on eeliseid:
1. Seletades ära häire tekke psühholoogilise mehhanismi, näitavad nad kätte psühholoogilise parandamise võimaluse. Psühhoteraapiast saab kindla eesmärgi ja vahenditega spetsiaalne protsess.
2. Tervel on võimalik häirunust aru saada, sest nad ei ole erineva psüühikaga olendid.
3. Häirunul on võimalik omaenese psüühika baasil tervemaks saada, ta ei ole tervest täienisti erineva psüühikaga olend ega pea oma mehhanisme tervenisti kõrvale heitma.
4. Ühtsusel tuginev seletus teeb häiresse suhtumise kergemeelsemaks. Ei ole fatalismi lootusetule ummikteele sattumise pärast.
Peale seletavate osade tahab käesolev kursus pakkuda ka mõned kirjeldused. RHK-10 kaudu saame lühikese ülevaate psüühika- ja käitumishäiretest, omandame olulisemate häirete diagnostilised ja diferentsiaaldiagnostilised tunnused. Häirete seletamise ja ravimise tänapäevase seisu mõistmiseks on hea teada natuke ka patopsühholoogia ja psühhiaatria ajaloost. Käesolev tekstikogumik pole ei süstemaatiline ega põhjalik, vaid just sissejuhatav tutvustus, et huvi äratada ja edasi juba päris raamatuid lugema ahvatleda. Õppematerjali lisas leiduvad mõned haigusjuhtumid nende jaoks, kellele loengute põhitekst liiga kuiv on, ning kompilatsioonid häiretest ja teraapiatest neile, kellele see tekst liiga lahjaks osutub.
MÕNED ÜLDMETODOLOOGILISED ÄÄREMÄRKUSED
Ei peaks unustama, et inimesele on loomuomane võimetus universumi olemusest täit teadmist saada. Thomas Kuhn’i sõnadega öeldes: “Otsus kasutada teatud aparaaditükki ja kasutada seda teatud viisil toob kaasa eelduse, et esile kerkib vaid teatud asjaolusid.” (Kuhn, 1962, lk.59).
Teadus ei ole läbinisti objektiivne ettevõtmine. Oluline on paradigma valik. Paradigma e. kontseptuaalne võrgustik e. mudel on lähte-eelduste kogum, mille raames teadlane töötab. Paradigma määrab, milliseid mõisteid peetakse õigustatuiks ja milliseid meetodeid kasutatakse andmete kogumiseks ja tõlgendamiseks. Ehk teisiti öeldes, missuguseid probleeme uuritakse ja kuidas neid uuritakse. Seega on teadusele loomuomane tendents näha teatud tegureid ja mitte näha teisi tegureid.
Kui psühholoogia on teadus, siis kehtib nii ülalmainitud võimetus kui tendentslikkus ka psühholoogia kohta. Kliinilise psühholoogia kohta sealhulgas.
Kokkuvõtteks: vähem tähtis on need teadmised, mis siit saate; rohkem tähtis on mõtlemisviis , mis siit saate - vastuolusid ja ebakindlust tunnistav ning taluv. Nii tähtsad polegi erinevad teadmised, mis selles kursuses mingi häire üldiste seaduspärasuste või juhtumi individuaalsete erisuste kohta leiate, kui üldine teadmine - häirete kohta ei ole ühtset ega kindlat seletust. Ja kui peale selle teadmise omaksvõtmise olete suutnud seda ka taluda, enamgi veel - tunnete rõõmu selle üle, et tõde ega valet polegi olemas, küll eksisteerib aga tõsikindluse määr, millega võime mingi variandi tõelevastavust teadusliku täpsusega hinnata, olete omaenda maailmavaatelise aluse stressikindlamaks karastanud. Nimelt võib viimastel aastatel Oxfordis tehtavate uurimuste põhjal väita, et enamus ärevushäireid tuleneb võimetusest taluda tõenäosuslikku maailmakorraldust (ehk igatsusest tagasi must-valge deterministliku maailmapildi juurde).
LOENGUD KLIINILISEST PSÜHHOLOOGIAST
II. ALGTEADMISI KLIINILISE PSÜHHOLOOGIA ALALT
Iga päev katsume me teisest inimesest aru saada. Ära arvata, miks teine midagi teeb või tunneb. See on raske ülesanne. Veelgi raskem juhul, kui inimese käitumine normaalsetest raamidest väljub.
Üteldakse: “Ta on arust ära!” Või: “Ta on maniakk.” “Ta on hüsteerik.” “See on päris paranoiline.” Viimased laused on spetsialistide seletused seletamatule käitumisele. Ja pole oma olemuselt paremad esimesest , lihtinimlikust lausest.
KLIINILISE PSÜHHOLOOGIA SISUKS ongi teadmised sellest, missuguseid erinevaid ebanormaalsusi on olemas ( psühhopatoloogia süstemaatika ), missuguseid erinevaid seletusi nendele on olemas (psühhopatoloogia teooriad) ja missuguseid aitamise ( sekkumise , ravimise, psühhoteraapia) meetodeid on psühholoogiat tundval isikul võimalik pakkuda.
Et ebanormaalsuse psühholoogiaga tutvuda, vajame suurt sallivust ebaselguse vastu, suutlikkust vastu võtta väga ebakindlaid ja tihtipeale vastukäivaid info tükke. Kiireid ja kindlaid vastuseid on vähe. Kliinilise psühholoogia aines on olulisem see, milliseid küsimusi see teaduslikule uurimisele püstitab, kui see, mis vastuseid ta neile annab. Küsimusi see-eest on palju. Tegelikult on ka seda, mis juba teada on, piisavalt palju. Võib-olla isegi tülikalt palju selle jaoks, kes kliinilise psühholoogia õppimist alustab ja seda kõike eksamiks ära õppima peab.
Teine asjaolu, mis ebanormaalsuse psühholoogia õppimise raskeks teeb, on aine tugev emotsionaalne koormatus. Ei saa nii hõlpsasti õpitavast distantseeruda kui füsioloog. Võib-olla on mõnel endalgi irratsionaalseid ideid peas olnud? Või on mõnel olnud sõber või sugulane, kelle käitumist on võimatu taluda? Ei saa unustada ka Briti Terviseentsüklopeedia lugemise efekti, mis Jerome K.Jerome’i raamatu “Kolm meest paadis...” tegelase kannatuste kaudu üldtuntuks on saanud.
Aga teisest küljest teeb lähedus õpitavale ainele motivatsiooni tugevaks . Nii meil Eestis kui mujal maailmas on ebanormaalsuse psühholoogia populaarne aine, mille kursusi sagedasti valivad nii psühholoogiaüliõpilased kui teised endale kõrvalaineks.
MIS ON NORMAALNE? MIS ON EBANORMAALNE?
Ja kust me teame, kas meie oleme normaalsed või ebanormaalsed? Need on rasked küsimused isegi selle ala asjatundjate jaoks. Tegelikult võib anda erinevaid vastuseid. Esimene lähenemine oleks subjektiivne, mida kajastab “Kõik pääle minu ja sinu on veidrikud ja vahel ma’i tia, mis su’stki arvata”. Midagi sellest lähenemisest on üsna üldinimlik, ikka arvab inimene, et mina olen normaalne ja mõõdab teiste normaalsust sellesama mõõdupuuga. Normatiivne lähenemine võtab normiks täiuslikkuse, mille poole igaüks püüdleb, kuid mida iialgi täiesti ei saavuta. Kultuuriline lähenemine peab normaalseks seda, mida teeb enamus inimesi antud kultuuris. Statistiline lähenemine kavandab testi ja tõlgendab siis normaalsuse näitajana keskmisele lähedasi skoore ( vastavalt kokkuleppele 1 või 2 standardhälbe piiridesse mahtuvaid indiviide). Kliiniline lähenemine võtab normi määratlemise aluseks spetsialistide hinnangu. See hinnang võib kasutada statistilisi näitajaid, aga ka teisi kriteeriume, nagu inimese suutlikkus oma eluga toime tulla, reaalsusega kontaktis olla ning keskkonnale adekvaatselt reageerida. Kas mingi tunnus normi piiridest väljub, aitab otsustada ka see, kas ta inimesele kannatusi tekitab, teda või teisi häirib. Samuti on oluline antud tunnuse äärmuslikkus või veidrus.
HÄIRETE SÜSTEEM
Aegade jooksul on süstematiseerimise alused ja klassid muutunud. !992. aastast saadik on Maailma Tervishoiuorganisatsiooni (WHO) kokkuleppe kohaselt diagnooside panemise aluseks Rahvusvaheline Psüühika- ja Käitumishäirete Klassifikatsioon , 10. versioon (RHK-10, V peatükk). Need psühhiaatrid ja psühholoogid , kes teaduslikke uurimusi teevad või tahavad oma igapäevatöö tulemusi publitseerida, kasutavad tavaliselt aga Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni (APA) Diagnostilist ja Statistilist Manuaali, IV versiooni (DSM-IV). DSM-IV nagu ka varasemad DSM versioonid, on objektiivsem, s.t. taotleb sümptomite täpset kirjeldatavust, mõõdetavust ja loendatavust. Et patsiendist mitmekülgsemat pilti saada, on DSM sisse viinud telgede süsteemi. Iga kliinilise diagnoosi jaoks hinnatakse viit telge. I telg on kliiniline psühhiaatriline diagnoos , II telg toob välja patsiendi püsivad iseärasused, need on isiksusehäired ja vaimne alaareng ; III teljele kodeeritakse kehalised häired ja seisundid, mis võivad käesolevat psüühilist häiret mõjustada; IV telg näitab psühhosotsiaalsete stressorite tugevust ning V telg on funktsioneerimise üldhinnang (GAF), millel mõõdetakse nii momenditaset kui kõrgeimat taset möödunud aasta jooksul.
VAIMSE TERVISE ALA ELUKUTSED
Kliiniline psühholoog (Eesti Sotsiaalministeeriumi valdkonnas meditsiinipsühholoog). Tavaliselt on eelduseks PhD (filosoofiadoktori kraad), s.o. 4-5 aastat spetsialiseerumisõpinguid pärast ülikooli põhikursuse lõpetamist. Õpetus sisaldab rohkesti laboratoorseid töid, teaduslikke uurimusi, statistikat ning empiirilisi inimeste ja loomade käitumise uurimusi. Peale kraadiuurimuse kirjutamise tuleb kliinilisel psühholoogil õppida vaimsete häirete diagnoosimist ja psühhoteraapiat ning teha läbi menetluspraktika kogenud juhendaja käe all. Viimasel ajal valmistavad mõned USA ülikoolid kliinilisi psühholooge ette ka spetsiaalse PsyD (psühholoogiadoktor) programmi järgi, mis sisaldab vähem teaduslikke uurimusi ja rohkem kliinilist treeningut. PsyD programmi järgi õppijaid on praegu kõikidest USA kraaditaseme psühholoogiaõppureist ca 16%. Eestis omistab meditsiinipsühholoogi kategooriaid Sotsiaalministeeriumi vastav atestatsioonikomisjon, võttes aluseks ülikooliaegse või -järgse teoreetilise spetsialiseerumise tunnid ning kliinilise praktika.
Psühhiaater
omab maailmas tavaliselt MD (meditsiinidoktori) kraadi pluss spetsiaalse lõpetamisjärgse väljaõppe residentuuris. Eestis on kombeks teha MD programm vaid teadustööle suunduvate meedikute jaoks. Tegevravijate jaoks on ülikooli kliinikumi mahukas praktiline treening internatuuris üldmeditsiinilise kvalifikatsiooni saamiseks ning seejärel residentuuris eriala omandamiseks. Nii ulatuslik ettevalmistus annab psühhiaatrile õiguse teha ka kehalist läbivaatust, diagnoosida kehalisi haigusi ning kirjutada välja ravimeid.
Psühhoanalüütik
on saanud spetsiaalse ettevalmistuse mõnes psühhoanalüütikute ühingu koolitusprogrammis. Kursus sisaldab teoreetilise väljaõppe ja juhendamise all praktiseerimise, samuti iskliku psühhoanalüüsi täispika kuuri läbimise patsiendina. On ka psühhoanalüütikute ühinguid, kes nõuavad kaht psühhoanalüüsi erinevate, soovitavalt ka eri soost analüütikute juures. Kuigi S. Freud ei pidanud meditsiiniharidust analüütikule kohustuslikuks, nõuab enamus psühhoanalüütikute kooslusi tänapäeval MD ja psühhiaatriainternatuuri olemasolu (või psühholoogilise baashariduse korral spetsialiseerumiskursuse lõpetamist kliinilises psüholoogias). Seega võtab psühhoanalüütikuks saamine 10 - 11 aastat aega. Eestis sellist koolitust ei ole, küll on aga kaks eestlast Soomes väljaõppel juba kuuendat aastat ning seega võime loota, et meilgi kunagi klassikalise treeninguga psühhoanalüütikuid on.
Psühhiaatriline sotsiaaltöötaja
peab omama sotsiaaltöö magistri kraadi (MSW), mis tavaliselt on kõrgkoolides eraldi eriala koos vastava teoreetilise kursuse ja praktiliste töödega. Eestis on sotsiaaltöötaja elukutse ise alles üsna noor. Millal spetsiaalseid psühhiaatrilisi sotsiaaltöötajaid tulema hakkab, on praegu vara ennustada.
On olemas veel nõustaja (counselor) magistri- ja doktorikraad psühholoogias, mis sarnaneb kliinilise psühholoogi ettevalmistusega, kuid paneb vähem rõhku teaduslikule uurimistööle. Eestis on nõustaja mõiste esialgu veel selginemata.
Reastades elukutseid
psühhiaater psühho- kliiniline nõustaja sotsiaaltöötaja
terapeut psühholoog
saame ruumilise pildi nende ettevalmistusest kui ka tegevusest. Igaüks peab omama piisavalt teadmisi ja oskusi ka oma naaberalalt mõlemal pool ning tohib niisiis teha vastavas ulatuses naaberala tööd, ei tohi aga tegutseda enam ülejärgmises valdkonnas.
Viimasel ajal hakkab maailmas omaette spetsiaalsuseks kujunema
tervisepsühholoogi elukutse, mis tähendab professionaalset psühholoogi, kes ühendab endas nii teadusliku uurija kui praktilise sekkuja, et psühholoogias avastatud seaduspärasusi eluviisi tervislikumaks muutmiseks ära kasutada. Mõnedes ülikoolides on olemas spetsiaalsed programmid nii põhi- kui kraadiõppe tasemel.
Spetsialisti tegelik töö igas eelkirjeldatud valdkonnas võib olla aga vägagi erinev, sõltudes koolkonnast, mida ta järgib. Isiksuse teooria, normaalse käitumise ja psühhopatoloogia seletus ning mõõtmise teooria, mida ta pooldab, määravad ka tema sekkumise eesmärgid ning vahendid.
LOENGUD KLIINILISEST PSÜHHOLOOGIAST
III. PSÜHHOPATOLOOGIA AJALUGU
Varajasim õpetus psüühilistest häiretest on doktriin, et pooleldi või täiesti autonoomne paha vaim võib tungida inimesse ja võtta kontrolli alla tema vaimu ja keha. Seda õpetust nimetatakse demonoloogiaks. Vana Babüloonia religioonis oli eri deemon iga haiguse jaoks. Idta tekitas vaimuhaigusi. Analoogseid näiteid demonoloogilisest mõtlemisest võib leida ka vanade hiinlaste, egiptlaste ja kreeklaste tekstidest. Rääkimata heebrealaste vaimsest pärandist - kõikidest kurjast vaimust vaevatutest ning nende imepärastest paranemistest, mida Vanas Testamendis leidub. Uue Testamendi tegelastest on Kristus saanud tuntuks kui üks tõhusamaid psühhoterapeute, rüveda vaimu ajamine vaevatud mehe seest juhuslikult mööduva seakarja sisse on ära nimetatud nii mõneski psühhoteraapia ajaloo ülevaates.
Raviks - kurja vaimu väljaajamiseks on aegade jooksul leiutatud ütlemata hulk võtteid - palvetamisest ja kärategemisest kuni keha kõlbmatuks muutmiseni, et kuri vaim teda enam eluasemeks ei tahaks - põletamise ja näljutamise meetodid. Siiski on parimad preestrid ikka teadnud ka, kuidas oma riitusi lahkusega pehmendada.
Hippokrates (460?-377a.e.m.a.), moodsa meditsiini isa, seisis väljapaistvalt erandlikul arvamusel - ta eraldas meditsiini religioonist, maagiast, üleloomulikust. Haigustel arvas ta olevat loomulikud põhjused. Psüühika organ on aju, seega tuleb otsida looduslikke vahendeid, mis aju tegevust mõjutaksid. Hippokrates pööras tähelepanu ka keskkonna mõjule (mida tänapäevakeeles emotsionaalseks stressiks nimetaksime).
Tema vaateid võtsid üle ka teised kuulsad kreeklased - Platon ja Aristoteles , samuti Galenos . Galenose surmaga algas aga Pime Aeg meditsiini jaoks, mis psüühikahäirete osas tähendas taas puhast demonoloogiat. Siiski, keskaja tegelikkus oli kirjum. Viimase aja uurimused on kummutanud sajandialguse arvamuse, et enamus keskajal nõidadena põletatuid tegelikult vaimuhaiged olid. Enamus “nõidadest” olid terved. Ning kogu aeg leidus ka kloostreid, kus vaimuhaigeid hooldati.
Spetsiaalseid varjupaiku hakati looma 15.-16.saj., kui Euroopa, vabanenuna pidalitõvest, sai mahti rohkem tähelepanu pöörata vaimuhaigustele. (Näiteks on väidetud, et 12.saj. oli Inglismaal ja Shotimaal 220 pidalitõbiste varjupaika 1,5 milj. elaniku kohta.) Esialgu olid varjupaigad segatüüpi - kerjustele, hulludele jt. tülikatele ühiskonnaliikmetele. Tegelikult oli esimene vaimuhaigete varjupaik asutet varem, St. Mary of Bethelem 1243. a. 1403. a. oli seal 6 vaimuhaiget meest. 1547. a. andis kuningas Henry VIII selle üle Londoni linnale ja sellest ajast peeti seal ainult vaimuhaigeid. “Bedlam” oli üheks Londoni tähtsamaks turistlikuks vaatamisväärsuseks, konkureerides Westminster Abbey ja Londoni Toweriga. Sinna müüdi pileteid veel 19. saj. nagu loomaaeda. Millekski ohtliku looma taoliseks vaimuhaiget siis peetigi. Ahelais. Toiduks supisse murendatud leib.
Uue arusaama vaimuhaigetest - et needki on inimesed - tõi kaasa humanistlik reform vaimuelus 18. saj. Psühhiaatriasse tõi humanistlikud vaated Philippe Pinel (1745 -1826), kes Suure Prantsuse Revolutsiooni ajal Pariisi vaimuhaigete varjupaiga - La Bicetre’i etteotsa pandi. Vabastanud hoolealused ahelaist ja kohelnud neid kaastunde ja arusaamisega nagu inimindiviide, austades nende väärikust, nägid varjupaiga töötajad oma suureks imestuseks, et patsiendid ei olnud kellelegi ohtlikud, vaid käitusid leebelt. Seda on nimetatud moraalse ravi ajajärguks. Inglismaal rajas kaupmees ja kveeker William Tuke York’i varjupaiga vaimuhaigetele, kus analoogseid põhimõtteid, rahulikku ja religioosset atmosfääri rakendati. Ameerika Ühendriikides järgisid York’i joont Sõprade Varjupaik Pennsylvanias (1817) ja Hartford’i Taastuspaik Connecticutis.
Kaasaegse mõtte algus läheb tagasi eelmise sajandi lõppu. Ideed, mis liikudes Hippokrateselt - Galenosele - Vesaliusele - Thomas Sydenham’ile (1624-1689) täpsustusid ja vigadest vabanesid, olid aluseks sakslaste Wilhelm Griesingeri ja Emil Kraepelini (1856-1926) füsioloogilistele psühhiaatriakontseptsioonidele. Kontseptsiooni sisu: sümptomid moodustavad sündroome; on olemas erinevad vaimuhaigused oma sündroomi, kulu ja põhjuse, s.t. orgaanilise põhjusega. Raskemate vaimuhaiguste kaks pearühma - dementia praecox ja maniakaal- depressiivne psühhoos - on ka Emil Kraepelini idee. 19. saj II poolel avastati mitmegi haiguse orgaanilised põhjused: seniilse ja preseniilse dementsuse alus - ajurakkude degeneratsioon; PP-vitamiini puudusest tuleneva pellagraga kaasnev desorientatsioon; süüfilise tekitatud muutused ajus ja progresseeruv paralüüs ning suurusluul. Pasteuri pisikute-teooria tõestuseks pookis Richard von Krafft-Ebbing progresseeruva paralüüsiga patsiendile süfiliitiliste villide sisaldist. Patsient ei jäänud süüfilisse, järelikult oli ta seda varem põdenud. Ning 1905.a. avastati kahkjas spiroheet. Ahel sulgus : infektsiooni, aju teatud piirkonna rakkude lagunemise ning psühhopatoloogia teatud vormi vahel oli tõestatud põhjuslik seos. Ja tundub nii loogiline arvata, et kui ühel vaimuhaigusel on bioloogiline põhjus, peab see olema ka teistel. Seda asutigi otsima .
Siiski oli Euroopas maid, kus 18. saj. lõpust läbi 19. saj. psühhogeeniat otsiti: Prantsusmaa ja Austria. Tol ajal levinud hüsteeriliste konversioonide põhjuseks pidas Franz Anton Mesmer (1734-1815), Austria arst, universaalse magnetilise vedeliku iseäralikku jaotust inimese kehas. Ja uskus, et üks inimene võib teist mõjustada selle vedeliku ümberpaiknemises ja sel viisil tervistada. Raudvardad erinevate kemikaalide nõudes olid tema ravivahenditeks. Eriskummalises riietuses Mesmer puudutas eriskummaliste riituste käigus nende varrastega patsientide kehi. Igatahes said nad terveks. Aga kuigi F. A. Mesmer pidas oma teooriat ning ravi rangelt füüsikaliseks, käsitleme meie teda sugestiivravi esiisana. Mesmeriseerimiseks nimetasid oma tegevust ka esimesed hüpnoosravijad. Pariisi neuroloog Jean Martin Charcot (1825-1893) uuris hüsteerilisi seisundeid (anesteesiat, halvatust, pimedust, kurtust, krambihooge ja mälulünki) ja pidas neid somatogeenseteks. Ühel ilusal päeval aga hüpnotiseerisid tema üliõpilased terve naise, sugereerisid talle hüsteeria sümptomid ning näitasid professorile kui patsienti . Selmet karistada vembumehi, muutis dr. Charcot oma teooriat. Üks tema õpilasi - Pierre Janet (1859-1947) jätkas hüsteeria psühholoogilise teooria arendamist. Hüsteeria uurijatest ei saa nimetamata jätta Josef Breuerit (1842-1925). Tema patsient Anna O., tolle edukas ravi hüpnoosis “ärareageerimise” abil e. katarsise meetodil ning koos S.Freudiga kirjutatud raamat “Studien über Hysterie” (1895) on hüsteeria, sellega ka neurooside, sellega ka vaimsete häirete psühholoogilise teooria ja ravi nurgakivi.
LOENGUD KLIINILISEST PSÜHHOLOOGIAST
IV. NORMI JA PATOLOOGIA PSÜHHOANALÜÜTILINE MUDEL
Psühhoanalüütilise lähenemise jaoks on kõige tähtsam alateadlik motivatsioon . Loodusteadusliku haridusega arst ja eksperimentaalfüsioloog Sigmund Freud (1856-1939) oli ühelt poolt range determinist, uskudes, et kõigel, mis inimene teeb, on põhjus. Teiselt poolt ei saanud tal täpse vaatlejana jääda märkamata, et inimesed teevad palju põhjendamatuid tegusid. Vastuolu lahendas Freud elegantselt - mõtles välja uue konstrukti nimega “das Es” (mida ameeriklased tõlkisid “id” ja eestlased võiksid tõlkida “miski”) ning kuulutas selle psüühika kõige tähtsamaks osaks. Id on ontogeneesis esimene - laps sünnib maailma psüühikaga, mis on puhas id. Id on psüühika kõige suurem osa, “jäämäe veealune osa”, kui Freudi sõnu kasutada. Id on psüühika liikumapanev osa, kuna alateadlikud tungid tekitavad lahendusele tungides vastuolusid ja võitlust.
PSÜHHOANALÜÜTILISE TEOORIA OLULISEMAD MÕISTED
Psüühika topograafiline mudel on S. Freudi esimene psüühilise aparaadi teooria. Selle järgi sisaldab psüühika 3 osa: (1) Mitteteadvuslik (unbewusste; unconscious), mille sisuks on tõrjutud mõtted, elamused, unistused - tungid. Need ei ole teadvusele kättesaadavad. Mitteteadvuse töö toimub primaarprotsessilise mõtlemisviisi järgi ehk, teisiti öeldes, seal kulgevad esmased protsessid (primary process thinking). Mitteteadvuses olevad tungid üritavad leida väljapääsu ja murda end teadvusse. Seda takistab tsensuur eelteadvuse ja mitteteadvuse piiril .
(2) Eelteadvuslik (vorbewusste; preconscious), mille sisuks on momendil või üldse teadvuse tähelepanu alt kõrvale jäävad protsessid. Need on teadvusele pingutuse korral kättesaadavad (teadmised, mälestused). Eelteadvuse töö toimub sekundaarprotsessilise mõtlemisviisi järgi ehk, teisiti öeldes, seal kulgevad teisesed protsessid (secondary process thinking).
(3) Teadvuslik (bewusste; conscious), mille sisuks on andmed nii välistest kui sisemistest allikatest, s.t. aistingud ja elustunud mälu koos naudingu-norutunde seisundiga, mis nood tekitavad, s.t. momendil töötluses olev. Funktsioneerimise meetodiks on samuti teisesed protsessid.
Mittetetadvus ja eelteadvus on mälujälgede süsteem, see on püsiv; teadvus on ajutine, temal jälgi ei ole. Mitteteadvuses ja eelteadvuses on tohutu energia, kuid see pole käepärane, ei allu tahtele. Teadvuse käsutuses olev energia on hõlpsasti tahteliselt ümber paigutatav, see paigutamine on tähelepanu aluseks.
Esmased protsessid voolavad vabalt ühelt ideelt teisele, ei arvesta aega ega ruumi, reaalsust ega loogikat, kalduvad hõlvama mitteteadlike soovidega seotud, rahuldust andvaid ideid. Teisestes protsessides psüühiline energia kõigepealt seotakse (mida kajastab tähelepanu), mistõttu see voolab tahteliselt suunatuna, hõivab ideesid suurema stabiilsusega, taludes vajaduse korral rahulduse edasilükkamist, tehes seega võimalikuks katsetamise ja uute rahulduseni viivate teede leidmise. Esmased ja teisesed protsessid on mõtlemise põhikategooriad psühhoanalüüsis ja vastanduvad teineteisele niisamuti nagu naudingu- ja reaalsuseprintsiip, mis on motivatsiooni põhikategooriad.
Kergema patoloogia korral, nagu neuroosid, funktsioneerivad psüühika kõik kolm kihti omal kohal ning nagu normiski, toimivad teadvuses ja eelteadvuses teisesed protsessid. Vaid unenägudes kohtame esmastele protsessidele omaseid aja ja ruumi hüppeid, eri isikute ja sündmuste kokkusulamist, vähendamist ja suurendamist, sümbolismi jms. Neuroosid erinevad normist sellepoolest, et energia jaotus on ebanormaalne. Liiga palju energiat on seotud mitteteadvuse tormiliste protsesside ja kaitsetega nende teadvusse murdmise eest ning ego käsutusse on jäänud liiga vähe teiseste protsesside läbiviimiseks. Raskema patoloogia korral nagu psühhoosid, murrab mitteteadvus barjääri läbi, esmased protsessid ujutavad teadvuse üle ning kogu psüühika hakkab funktsioneerima nende ebaloogiliste printsiipide kohaselt. Kaob piir reaalsuse ja alateadlike soovide ning hirmude vahel, segi läheb sise- ja välismaailm.
Psüühika strukturaalne mudel on Freudi lõplik (esitatud teoses Das Ich und das Es, 1923. a.), lihvitum psüühika ehituse teooria. Freud pidas vajalikuks jaotada isiksuse osad pigem nende iseloomuliku sisu, kui asukoha järgi teadvustatuse suhtes. Seda mudelit tuntakse hästi. Teame, et psüühika koosneb kolmest osast: (1) miski (das Es, id) on tungide päriskodu, arhailine ja kaootiline, impulsiivne ja irratsionaalne, enesekeskne ja kõikvõimas. Ta on tervenisti mitteteadvuslik, osa temast on kaasasündinud, osa aga teadvusest väljatõrjumisest tulnud. Miski on psüühika energia reservuaar. Miski energia on liikuv, valmis kohe vallanduma või ümber paigutuma, aga ainult tungi suunas, naudinguprintsiibi alusel.
(2) mina (das Ich, ego) on adaptatsiooniorgan, mis areneb miskist, kui see oma naudingutaotluses põrkub kokku välise reaalsusega ja saab haiget. Miski jäiku lõbujanuseid nõudeid suudab mina paremini rahuldada, kuna ta on paindlikum ja arvestab ka välise reaalsuse nõuetega (reaalsusprintsiip). Mina peab rahuldama veel kolmandagi osapoole, ülimina nõuded, ta on nagu vahendaja ja kooskõlastaja nende kõigi kolme vahel ning tagab seega isiksuse terviklikkuse. Nende nõuetega toimetulemiseks arendab mina tunnetusprotsessid (taju, mõtlemine) ja ärevusega toimetulemiseks kaitsemehhanismid , energia selleks saab ta miskilt. Mina tungid on enesesäilitustungid ja seega vastanduvad seksuaaltungidele. Nii töötab mina ühtaegu miski huvides ja miski vastu.
(3) ülimina (das Über-Ich, superego) on kohtumõistja ja tsensor, tema funktsiooniks Freudi järgi on südametunnistuse, enesekontrolli ja ideaalide kujundamine. Ülimina areneb Oidipuse-kompleksi repressioonist, tema sisuks on vanemate keelud-käsud. Mõnede psühhoanalüütikute meelest moodustub ülimina hoopis varasemal arenguperioodil (näit. Melanie Kleini järgi 6.-9. elukuul).
Kuhugi siia kuulub ka ego-ideaal, mis S.Freudi järgi on inimesele mudeliks ja tekib vanemate, nende asemike või kollektiivsete ideaalidega samastumise tulemusel. Daniel Lagasche on piltlikult öelnud, et superego on inimesele autoriteediks ja ego-ideaal teenäitajaks, kuidas ta end üleval peab pidama , et superego ootusi täita.
Niisiis miski püüdleb naudinguid, mina testib reaalsust ja ülimina taotleb täiuslikkust. Nende kolme meeskonnatöö korral on inimesel harmooniline isiksus, integreeritud käitumine ja meeldivad emotsioonid . Konflikti korral on esimene signaal ängistus (ärevus või hirm, das Angst, anxiety ).
Ängistus on hirm välismaailmast tuleva trauma ees. Kuna väikelaps ei suuda instinkte ( seksuaal - ja agressiivtunge) omal jõul rahuldada, satub ta traumeerivaisse olukordadessse. Siit tekib kogemus, et tung võib olla ohtlik. Organism saab erutusega üle ujutatud, see ongi esmane ängistus, automaatne ja mittespetsiifiline (free floating anxiety). Selle teooria omandanud psühhoanalüütik ei hakka patsiendis ärevust leides otsima, miks see seal on, ta teab, et vabalt lainetav ärevus on seal alati olnud. Iga inimese elu on rida katseid toime tulla loomupärase, sünnimomendist pärit ärevusega, tervetel küpsemaid kaitseid ja rohkem mina vaba energiat kasutades edukalt, neurootikuil ebaküpsemate kaitsete ja mina nõrkuse tõttu ebaedukalt.
Normaalse arengu käigus pöördub mina pärast esmast ängistusega üleujutamist tungide vastu. Enamgi veel, seda ängistust õpib ta omaenda huvides ära kasutama - see on hädaohu signaal, mille peale tuleb kaitsed käiku lasta. Kui ego ängistusega siiski toime ei tule, ujutab ärevus psüühika üle ja ongi käes üks spetsiaalne neuroosi tüüp - ängistushüsteeria.
Väikelapse arengut hoolsamini vaadelnud psühhoanalüütikud täpsustavad, et tegelikult ei ole ohtlik mitte tung, vaid traumeerivatest olukordadest - näiteks nälja- või janutundest - tekkiv frustratsioon. Sellistes olukordades tekib nn. traumaatiline ärevus - olukord, kus isiksus laguneb laiali ja ei suuda enam ärevust siduda ega temaga toime tulla. Võib tekkida üldine hirm ära kaduda, haihtuda - annihilatsioonihirm. See võib just tugevdada tunge - näiteks surmatungi - soovi saada tagasi emaüsasse. Vabalt hõljuva ärevuse puhul pole ärevus seotud mingi kindla objektiga. Psühhoanalüütik üritab leida neid faktoreid, mis on takistanud seda vaba ärevust sidumast. Normaalse arengu puhul õpitakse tunnetama neid ohusituatsioone, kus traumaatiline ärevus võib tekkida ja ennnetama seda traumaatilist ärevust signaalärevusega. Näiteks õpib laps tajuma, et põhilised probleemid võivad tekkida seoses ema lahkumisega ja ta hakkab tundma ärevust, kui märkab ema väljumas. Signaalärevus mobiliseerib organismi ressursid kaitseks traumaatilise ärevuse tekke vastu ja laps hakkab kisama või üritab emale järgi minna ja reeglina selline käitumine viib ärevuse vähenemiseni. Juhtub kas see, et ema ei lahku, või see, et keegi teine võtab sülle vms.
Ängistus võib tekkida mitte üksnes miski konfliktist reaalsusega, vaid ka konfliktist üliminaga, siis on see spetsiifiline ängistus ja seda nimetetakse süütundeks. Mina võib sedagi kasutada signaalina ja olukorraga toime tulla. Kui minal ei jätku energiat, võib süütunnegi kõik üle ujutada ja on käes teistliiki neuroos - melanhooliahoog e. depressioon .
Konflikt on tegelikult alati mina ja miski vahel. Alateadlik tung püüdleb vallandumisele, tema vastu astub ängistus, mis on kokkupõrkest reaalsuse või üliminaga tekkinud, aga mis kuulub mina sisse. Seega võime öelda, et kõik teised konflikti liigid - miski ja reaalsuse vahel, miski ja ülimina vahel, miski vastandlike tungide vahel, on alati mina kaudu vahendatud, s.t. konflikt on mina ja miski vahel. Seetõttu on ka loomulik psühhoanalüüsi universaalne ravimeetod - õhendades barjääri eelteadvuse ja mittetetadvuse piiril, võimaldada patsiendile insaiti oma miski juurde, et sealt midagi mina valdustesse tuua, sellega koos ka selle osa energia mina käsutusse andes . Ehk: “Kus oli miski, seal saab olema mina” (Freud, 1923).
Mina funktsioonid on 3 liiki: (1) Miski ohjeldamine, et vähendada ängistust. Selleks arendab mina kaitsemehhanismid. Seda suunda on kõige enam läbi töötanud Anna Freud.
(2) Keskkonnaga suhtlemine , et miski soove täita. Selleks arendab mina tajumise ja mõtlemise mehhanismid . Selle suuna on edasi arendanud ego-psühholoogid (H. Hartmann, E. Kris , Loewental), kes väidavad, et ego ei ole ainult keskkonna survel ümberkujunenud id, vaid temas on veel midagi - ego autonoomsed funktsioonid, mil on kaasasündinud juured. Mina tärkab iseendast, mitte miskist.
(3) Vastandlike tendentside kokkusobitamine. Selle sünteesiva funktsiooniga on tegelenud selfi-psühholoogid (G. Klein , H. Kohut) ja nad ei pea self’i enam ego osaks, vaid eraldi psüühikaosaks, millel on integreeriv funktsioon. Egos endaski on vastandlikke tendentse. Ego on uuudishimulik, ta tegeleb mitte üksnes enese tunnetamisega, vaid tahaks teada sedagi, mis miskis on. Seesugune eesmärk satub ilmselt vastuollu mina põhieesmärgiga - miskit kontrolli all hoida ja selle sisu avaldumist takistada.
Mina kaitsemehhanismid noppis S. Freudi teostest välja A. Freud ja sai neid 9 (Das Ich und die Abwehrmechanismen, 1936).
(1) Repressioon e. väljatõrjumine (Verdrängung) on soovimatu tõrjumine mitteteadvusse. Tõrjutakse tungidega seotud soove, unistusi ja mälestusi. Tõrje astub tegevusse siis, kui oht ängistuse tekkeks kaalub üles loodetava naudingu. S. Freud pidas repressiooni teoreetilist mudelit kõigi kaitseprotsesside prototüübiks ja koostisosaks. Seda on palju kõikide psüühikahäirete korral. Kuna repressioonist ei piisa, sest tõrjutud energia otsib kogu oma rakendamata jõuga väljapääsu, lisandub talle tavaliselt mõni teine spetsiifilisem kaitsemehhanism, mis moonutatud väljapääsu võimaldab.
(2) Vastandreaktsioon (Reaktionsbildung; reaction formation) on ohtliku impulsi asendamine vastandliku psühholoogilise hoiaku või käitumisega. Näiteks maniakaalne faas on analüütikute arvates kaitse depressiooni vastu. Ka obsessiiv -kompulsiivsuses on palju vastandreaktsioone lubamatutele tungidele.
(3) Isoleerimine. (Isolieren; isolation) on sisuliselt tunnete repressioon, aga teda käsitletakse ka omaette kaitsemehhanismina. Katkestatud on seos mõtte või teo ja temaga seotud tunde vahel. Ka on see mõte või käitumisviis eraldatud isiku kõigist teistest mõtetest ja ülejäänud elust. Selle mehhanismiga seletavad analüütikud mõnesid traumajärgse stressihäire sümptomeid, püsihäiretest aga skisoidset isiksust.
(4) Tühistamine (Ungeschehenmachen; undoing) on kujutletava kurja heakstegemine, isik püüab muuta oma mõtteid, sõnu, zheste või tegusid olematuks ning rakendab vastupidise tähendusega mõtteid või käitumisviise. Esineb sageli obsessiiv-kompulsiivsete häirete korral, aga veel sagedamini on püsikaitse läbi elu, võttes liialdatud iseloomujoone või obsessiiv-kompulsiivse isiksusehäire kuju.
(5) Projektsioon (Projektion; projection) on oma iseloomujoone, tunde, soovi või koguni mõne objekti, mida subjekt ei suuda endas ära tunda ja mis on välja tõrjutud, eemaleheitmine ja mõnele teisele inimesele või objektile ülekandmine. Sellisel kujul on projektsioon üsnagi algeline kaitsemehhanism ning tüüpiline sellisele lihtsakoelisele häirele nagu paranoia.
(6) Enese vastu pööramine (Wendung gegen die eigene Person; turning round upon oneself) leiab aset, kui isik impulsi, mida ta ei julge teise vastu suunata, iseendale pöörab. Depressioonis on analüütikute arvates muude mehhanismide kõrval tegev ka agressiooni enese vastu pööramine, mis normaalse arengu käigus muidu väljapoole oleks suunatud.
(7) Identifikatsioon (Identifizierung; identification) on samastumine kellegi teise mingi omaduse või joonega ja selle osaline või täielik omaksvõtmine. Selleks, et ohuga toime tulla, samastab isik end siin ohu allikaga. Nagu paljusid teisi kaitsemehhanisme, kasutab ego identifikatsiooni peale kaitse ka teistes funktsioonides, eriti isiksuse kujundamiseks ning välise reaalsusega suhtlemiseks. Teraapias on vahel oluline identifikatsioon terapeudiga.
(8) Regressioon ( Regression , regression) on tagasipöördumine varasema arenguastme juurde, kus oli hõlpsam või kus oli probleeme. Seda mehhanismi kasutab mina momendi raskustest kõrvalehiilimiseks. Tüüpiline regressiooni näide on lapse tagasilangus allategemisse ( enurees , enkoprees) siis, kui uus beebi rivaalina tema koha ära võtab. Regressioon on tähtis ka ravitegurina - psühhoanalüüsi tehnika võib patsiendi regresserida arengufaasi, kus konflikt tekkis, et see nüüd uuesti ja produktiivselt lahendada.
(9) Eitamine (Verneinung; negation) on nähtus, kus inimene on endale sõnastanud mõne senini tõrjutud soovi, mõtte või tunde, kuid ei tunnista seda omaks, vaid jätkab enese kaitsmist. Eitamisena tõlgendatakse mitmesuguseid traumeerivatele elusündmustele ja katastroofidele järgnevaid reaalsuse eest põgenemise sümptomeid. Eitamisele lähedane mõiste on keeldumine, mis tähistab mõne välisilmast pärit tõsiasja tagasilükkamist.
Eraldi kohal on sublimatsioon (Sublimierung; sublimation). Freud ei pidanud seda kaitseks, vaid arengumehhanismiks. Sublimatsioon ehk õilistamine on seksuaaltungi või agressiooni transformeerimine selliseks tegevuseks, millel pole enam ilmselget seost algse tungi - seksuaalsuse ega hävitamisega. Vahel peetakse sublimatsiooni aga küpseks kaitseks. Sublimatsiooni vähesus võrreldes teiste kaitsetega on kõikide psüühiliste häirete ühine tunnus. Mida raskem patoloogia, seda algelisemad (ebaküpsemad) on kaitsemehhanismid.
Mina kaitseb end esialgu välisilma, alles siis seesmiste ohtude vastu. Nii on lastel esimene kaitse eitamine, mida Anna Freud peab repressiooni algeliseks vormiks. Lapsed eitavad välisilma ohte nii sõnades (fantaasiad, muinasjutud) kui tegudes (mängud).
Liibido on teatud liiki psüühiline energia, mis S. Freudi järgi on aluseks kõigile seksuaaltungi erinevatele avaldumisviisidele. Erinev võib olla seksuaaltungi objekt (seda kirjeldab liibido kateksis e. hõivang e. paine), tungi eesmärk (kas seksuaalsuhe või sublimatsioon) kui ka seksuaalse erutuse allikas (erogeenne tsoon).
Freud märkis, et mõnel inimesel on suurem osa liibidost paigutatud miskisse (erootiline tüüp), mõnel minasse (nartsislik tüüp), mõnel aga üliminasse (obsessiivne tüüp). Eriti suure ebaproportsionaalsuse korral pole see enam isiksusetüüp, vaid juba isiksusehäire.
C. G. Jungi järgi tähistab liibido kogu psüühilise energia sfääri, kõiki ihasid ja kalduvusi millekski. S. Freudi. järgi on liibido seksuaaltungi energia. See lepitamatu erinevus katkestas psühhoanalüüsi isa S. F. ja kroonprintsi C. G. J. isiklikud suhted ja kulmineerus S. F. kirjas C. G. J.-le 1913. a. septembris sõnadega “...olen sunnitud oma hõivangu sinu pealt ära tõmbama.”
Psühhoseksuaalse arengu faasid näitavad, millisesse erogeensesse tsooni liibido parasjagu koondunud on, nii et miski mõnuotsivad impulsid selle piirkonnaga tegelemisele suunduvad . (1) Oraalne faas on ligikaudu 1. eluaasta , kus rahuldust saadakse imemisest ja üldse kõige suhutoppimisest. Objekt inkorporeeritakse. Selle faasi arenguhäired tekitavad analüütikute meelest depressiooni, borderline isiksusehäiret jms. raskemaid patoloogiaid. Ka eluraskuste puhul sellesse faasi regresseerumine (joomasööstud, söömine, suitsetamine) näitab, et oraalse faasi läbimises oli probleeme.
(2) Anaalne faas on ligikaudu 2.- 4. eluaastal, kus rahuldust saadakse pärakusfinkteri kontrolli all hoidmisest või lõdvakslaskmisest. Psüühilises mõttes on siin tähtis kontroll objekti üle ning tüüpilised selle perioodi probleemid ilmnevad hilisemas elus obessiiv-kompulsiivsete sümptomite või sadomasohhistlike tendentsidena.
(3) Falliline faas on umbes 3.- 6. eluaastal, kus erogeenseks tsooniks on suguorganid. Erinevalt puberteediea genitaalsusest tunnevad nii poisid kui tüdrukud vaid üht suguorganit - fallost, mille olemasolu või puudumist siis uuritakse ning üle elatakse. Areneb Oidipus- kompleks ja taandub, domineerib kastratsioonikompleks. Oidipaalse konflikti lahendusena tekib ülimina. Fallilise faasi häired ilmnevad hiljem hüsteeriliste sümptomitena. Äärmusjuhtum on püsiv hüsteeriline isksusehäire, mida iseloomustab kõigi elu külgede diferentseerimatu, ülemäärane ja mänguline seksualiseerimine. Ka mitmed tänapäeva mõistes ärevushäired said Freudi ajal fallilise seletuse . Füsioloog Freud on toonud esile palju seksuaalse erutuse ja neurootiliste ärevushoogude sarnasusi füsioloogia tasemel. Tema arvates võis keelatud seksuaalse erutuse transformatsiooniks saada paanikahoog (mida sel ajal hüsteeriahooks oleks nimetatud). Agorafoobiku võimetust üksi kodunt lahkuda on Freud tõlgendanud aga kui kaitsemanöövrit alateadliku soovi vastu avalikus kohas seksuaalset lähenemist või koguni vägistamist kohata.
Arenguhäired tekivad psühhoanalüütilise seletuse järgi liibido fikseerumisest mõnda arengufaasi. Põhjuseks võib olla erutuse ülemäärane sissevool või tungide vallandumise ülemäärane takistatus selles faasis, mistõttu rahuldamata jäänud liibido “tammi taha koguneb”. Aga ka vastupidine seis - liiga hea rahuldatus - takistab arengut, sest isik ei kiirusta järgmisse faasi sisenema, uusi konflikte ja traumasid kogema , mida areng paratamatult kaasa tooks. Ka sellisel juhul liibido fikseerub antud faasi ning hilisemas elus tekib oht raskuste korral regresseeruda “kuldajastusse”, kus kõik instinktiivsed tungid parima rahulduse said.
Arenguhäirete äärmusjuhud on isiksuse püsivad häired (Freudi aegses sõnakasutuses psühhopaatiad). Näiteks anaalsesse faasi fikseerunud obsessiivsel isiksusel on sadistlik vajadus kõike oma kontrolli all hoida, puhtuse ja korra pidamisest on kujunenud äärmusteni minev pedantsus, tagasihoidmise nõudest kitsidus ja karmus. Aga ka neuroosi vorm, millesse isik psühhotraumeerivatest sündmustest satub, on liibido varajaste fiksatsioonide poolt kujundatud. Üks langeb eluprobleemide korral alkoholi tarvitamist nautides oraalse mõnu faasi, teine aga hakkab hüsteeriliselt seksualiseerima kõiki situatsioone nagu oidipaalkonfliktis vaevlev fallose-faasi laps.
Psühhoanalüüsi tehnikad tulenevad loogiliselt häire kontseptsioonist. Kui alati on probleemide all mina konflikt miskiga ja liiga suure hulga liibido hõivatus represseeritud mitteteadvusliku sisuga, on tarvis võimalikult palju miski sisu minale kättesaadavaks teha. Kuna miski äratuntavaks tunnuseks on esmase protsessi tüüpi mõtlemine, siis tuleb teed alateadvuse juurde otsida sealt, kus seda tüüpi kõige enam leiame. Kaootilist ebaloogilist ja sümbolirikast materjali on kõige enam hüpnotiseeritu jutus , unenägudes ja vabades assotsiatsioonides. Neid tulebki patsiendile võimaldada ning kogu psühhoanalüüsi tehnika on üles ehitatud nii, et esmaseid protsesse rohkem kätte saada.
Psühhoanalüütiku poolt vaadates on tehnikad ennekõike interpretatsioon ja läbitöötamine . Psühhoanalüüsi tegelik kunst on mitte niivõrd selles, missugune see interpretatsioon on (inimeste alateadvuse sisu on üsna ühetaoline ja seda on lihtne koolituse käigus ära õppida), kui selles, millisel hetkel ja mis viisil interpreteerida, et patsiendil sellest insait ja katarsis tekiks. Vastava tundlikkuse ja meisterlikkuse saavutamiseks peabki psühhanalüütiku väljaõpe nii pikk olema. Läbitöötamine pole vähem tähtis. Alateadlik konflikt saab lahendatud siis, kui tema erinevad ilmingud ja seosed võimalikult mitme eri kandi pealt ikka ja jälle läbi võetakse. Tänapäeva analüütikud pööravad läbitöötamisele kasvavalt tähelepanu.
Tänapäeva psühhodünaamilised teraapiad, kes klassikalise psühhoanalüüsiga võrreldes kiiremat edu, konkreetsemat probleemipüstitust ning rohkem momendi probleemide kui lapsepõlve probleemide lahendamist taotlevad, on vaba assotsiatsiooni kõrvale üha rohkem uusi meetodeid kasutama hakanud, mis esmaseid protsesse ergutaksid. Kui patsiendi võime teadvuse ja alateadvuse vahel pendeldada väga kehv on, sobib projektiivteste teha või loovust vallandavaid mänge algatada.
Analüütikud tõlgendavad heameelega ka kunstiteoseid, mis liibidot sublimeerides autori seksuaalseid ja agressiivseid tunge ilmutavad. Juba S. Freud on esitanud huvitavaid lugusid Leonardo da Vinci, C. Haizmanni ja F. Dostojevski isiksuste kohta nende teoste analüüside põhjal. Ka kunstiteoste analüüsi küsimustes, nagu paljudes teistes põhiprintsiipides, läks C. G. Jungi seisukoht tugevasti lahku oma suure õpetaja omast. Jung küll tunnistas , et end “fantaasia kaunitesse kuldsetesse looridesse mässiva” olendi alt võime leida ikka sellesama ühetaolise “lihtsa palja kivikuju” - seksuaalinstinkti - kuid ei pidanud seda “looride mahakiskumist” teab mis väärtuseks. Kuna me ju nagunii teame, mis me sealt alt leiame, oleks tõesti analüüsimist väärt hoopis needsamad “loorid”, mis igal loojal ainukordsed on (Jung, 1929). Teisisõnu - just iga kunstniku viis oma instinkte läbi töötada on see, mis psühhoanalüüsi vääriks. Seoses psühhoanalüütilise teadmise kasvuga kõigi inimeste hulgas on loojate hulgas hakanud levima ka mure nende teoste lihtsustava tõlgendamise pärast. Siin saab kliiniline psühholoog traumeeritud loojale abiks olla, kui ta teab, et peale freudistliku lähenemise kunstiloomingu tõlgendamisele on veel jungiaanlik.
Kokkuvõtteks võiks esile tuua psühhoanalüüsi plussid:
(1) alateadlike vajaduste ja konfliktide mõjujõu sedastamine;
(2) varajase lapseea kogemuste tähtsustamine;
(3) tähelepanu juhtimine seksuaalsusele;
(4) psüühilise teguri tähtsustamine häirete tekkes ja ravis,
s.t. psühhoanalüüs on väga viljastav, püstitab palju õigeid küsimusi.
Psühhoanalüüsi miinuseid on üks:
ta ei ole teaduslikult kontrollitav, sest mõisted on ähmased, üks hüpoteetiline konstrukt määratletakse teise veel hüpoteetilisema kaudu, samast motiivist tekib palju erisuguseid käitumisi jms.
s.t. ta annab väga vähe vastuseid, mille peale võiks kindel olla.

LOENGUD KLIINILISEST PSÜHHOLOOGIAST
V. NORMI JA PATOLOOGIA KÄITUMUSLIK JA KOGNITIIVNE MUDEL
Biheivioristid käsitlevad kõike vaid niivõrd, kuivõrd seda objektiivselt kirjeldada ja mõõta saab. “Behaviorism” inglise keeles võiks olla “käitumuslikkus” eesti keeles ja seda ta on: biheivioristide jaoks on psüühika ja käitumine sünonüümid. Nende põhiküsimus “Kuidas?” keskendub detailidele: “Kuidas inimene käitub ning millal? kelle juuresolekul? mis tingimuste olemasolul? mis tingimuste puudumisel?” Kui iseloomujoonte-teoreetikud sedastavad vastutusvõime ekspertiisil oleval isikul ennekõike kõrge agressiivsuse Cattelli 16PF testis või skisoidsel patsiendil kõrge introvertsuse Eysencki EPQ- küsimustikus ning lisavad, et ka situatsioon mõjutab nende joonte avaldumist, siis biheiviorist keskenduks situatsiooni eripärale: Mis tingimustes agressioon tekib? Kaua kestab? Mis on need situatsiooni erijooned, mis agressiooni alal hoiavad, kinnitavad? Ja isiku eripära uuriks ka konkreetsemalt : Mida ta teeb, mis on tema agressiivsuse osad? Kui sageli ta seda elus teeb? Millised on need tingimused, kus ta nii ei tee? jne. Sama üksikasjalikuks läheks biheiviorist ka introvertsuse uurimisel, et saada kirjeldatavaid keskkonna ja käitumise ühikuid, neid loendada ja mõõta.
Radikaalbiheiviorism.
Psühholoogia tähtküsimusele - kumb determineerib inimese psüühika, kas sisemised jõud või väliskeskkond - vastamises esindavad klassikaline psühhoanalüüs ja radikaalne biheiviorism kaht äärmust. Freudistlik teooria seletab inimese hingeelu ja käitumise ära kaasasündinud tungidega. Biheiviorism aga tuletab need keskkonna stiimulitest. Ajaloolise tähtsusega on kaks teooriat: Pavlovi klassikalise (e. reaktsiooni) tingimise ja Skinneri operantse (e. instrumentaalse) tingimise mudel.
Ivan Petrovitch Pavlov (1849-1936) tõestas loomkatsetega, et käitumise (reaktsiooni) põhjustab väliskeskkonnast tulev ärritaja (stiimul). Seos nende kahe vahel on kas tingimatu (näiteks tingimatu R = süljeeritus, kui keele peale panna tingimatu S = lihapulber) või tingitud (näiteks tingitud R = süljeeritus, kui kostab tingitud S = kellahelin). Tingitud seose kujundamiseks pole tarvis midagi muud, kui korduvalt kõrvutada tingimatut ja tingitavat stiimulit (näiteks vahetult enne lihapulbri andmist iga kord kella helistada). Samasuguse klassikalise tingimise skeemi kohaselt tekivad mõned häired nagu näiteks seksuaalne düsfunktsioon või lihtfoobia. Klassikalise tingimise skeemil põhinevad mõned ravivõtted nagu näiteks tingitud vastikuse kujundamine alkoholistiimulile või signaali peale lõdvestumise treenimine enne pingelisi situatsioone.
Burrhus Frederick Skinneri (1904-1990) teooria aluseks on idee, et käitumise kutsub esile mitte temale eelnev signaal või stiimul, vaid temale järgnev tagajärg ( kinnitus , reinforcement). Seega olend justkui opereerib oma käitumistega, et soovitavat tagajärge esile kutsuda või ebasoovitavat vältida. Operantse tingimise skeemi kohaselt saab ära seletada enamuse neurootilisi ja stressihäireid, alates lihtfoobiast nagu näiteks kõrgusekartus ja lõpetades keerukate üldistunud ärevuste ja somatoformsete häireteni nagu näiteks hüpohondria. Operantsel tingimisel põhineb palju tehnikaid käitumise modifitseerimiseks nagu näiteks soovitavate käitumisviiside hüvitamine zhetoonidega, ebasoovitavate käitumiste ignoreerimine ja keskkonnatingimuste seadmine nii, et hüvituste kinnitav jõud võimalikult suur oleks. Ärevushäirete raviks kasutatavad eksponeerimisetehnikad, nagu näiteks “üleujutamine” pole sisult midagi muud kui negatiivne kinnitus (ärevuse vähenemine) uue soovitava käitumisviisi (stressivas situatsioonis paigalpüsimise) eest. Häire alalhoidmise mehhanism on analoogne . Ainult et negatiivne kinnitus (ärevuse vähenemine) on saadud ebasoovitava käitumisviisi (stressivast situatsioonist põgenemise) eest.
Puhtal tingitud seose mudelil põhinevaist biheiviorismivooludest tänapäeval eriti ei hoolita. Ka enamus käitumisteraapia kriitikuid sarjab just neid. Mõjukamad on hoopis
sotsiaalse õppimise teooriad, mis peavad vajalikuks lisada käitumise välistele määrajatele sisemisi tegureid.
Albert Bandura nõustub klassikalise ja operantse tingimise tähtsusega õppimisele. Tõepoolest , inimeste käitumine on erinev sellepärast, et neil on erinev õpikogemus. Neil on kujundatud eripärased tingitud refleksid või on teised inimesed neile eripäraselt reageerinud, s.t. mingi teo eest hüvitusi ja teise eest jälle karistusi jaganud. See on vahetu õppimine. Aga Bandura lisab, et on olemas kolmas õppimise vorm - kaudne õppimine. Ja just selle kaudse ehk vaatleva õppimise teel omandatakse suur (kui mitte suurim) osa käitumisviise. Näiteks omandavad lapsed agressiivsed käitumisvõtted televiisorit või oma isa vaadates ning ning ka liikluseeskirjade järgimist või peenra rehitsemist õpitakse enamasti kaudsel teel. Seda nimetatakse vahel ka mudelõppeks. Kaudse õppimise korral toimib ka kaudne kinnitus, s.t. kinnitus, mida ei saa õppija ise, vaid mida ta näeb mudelile osaks langevat.
Mudeli kohta on eksperimentaalselt tõestatud, et õppimine on tõhusam, kui mudel on õppijale ligitõmbav, temast natuke prestiizhikam, et jäljendama kutsuda, aga piisavalt sarnane, et jäljendamist soodustada. Soovitavat käitumist on kasulik mudeldada vaid natuke paremini õppija tasemest ning siis esituse täiuslikkust vähehaaval tõsta. Ise-ennast-kommenteeriva mudeli pealt on kergem õppida kui vaikivalt mudelilt. On selgunud, et mudelõpe annab oma osa mitmesuguste foobiate kujunemisele, sageli kardavad tütred sedasama , mis emad. Veel suurem on mudelõppe osa häirete ravimisel, eriti lastel. Spetsiifiliste õpivilumuste häirete, lapseea käitumishäirete ja hirmude korral on ise-ennast-kommenteeriv järk-järgult-täiustuv ja lapsele võimalikult sarnane mudel osutunud üheks tõhusamaks ravimeetodiks. Mudelõpe sobib sotsiaalsete vilumuste treeninguks kõikidele vanuseastmetele.
Peale selle juhib Bandura tähelepanu asjaolule, et õppimine pole ainus viis oma käitumist kujundada. Inimene pole loom, et passiivselt keskkonnatingimustele kohaneda ja mudeleid jäljendada. Tal on plaanid, ootused, eesmärgid ja kujutlused tegevuse tulemustest, s.t. oluliseks käitumise kujundjaks on kognitiivne tegur. Ja nii tuleb mängu veel üks mõjutegur - eneseregulatsioon. Sedagi võime käsitleda operantse tingimise põhiskeemi abil. Ainult et nüüd on kinnitus sisemine - ise-enesele-kohaldatud hüvitus või karistus . Ja selle nimel võib inimene mõnikord otsustada ignoreerida ilmselget välist hüvitust või karistust. “Igaüks, kes on püüdnud muuta patsifisti agressoriks või andunud usuinimest ateistiks, on üsna pea aru saanud käitumise kontrolli sisemiste allikate tähtsusest” (Bandura, 1977, lk. 128-129). Tänapäevased depressioonimudelid ja siit tuletatud kognitiiv-käitumisravi tehnikad toetuvad paljus Bandura tähelepanekule, et tajutud enese-efektiivsus on otsustav tegur selles, kas inimene julgeb uut käitumisviisi katsetada või kas ta sellest saadavat head tulemust omistab enesele või terapeudile, situatsioonile vms. juhuteguritele.
Bandura sotsiaalse õppimise teooria on andnud veel ühe olulise idee - retsiprookse determinismi: käitumine ei tulene otseselt ei sise- ega välisteguritest, vaid kõik need kolm tingivad vastastikku üksteist.
KÄITUMINE
INTERNAALSED FAKTORID EKSTERNAALSED FAKTORID
isiklikud eelistused , hüvitused, karistused,
kognitsioonid jm. juhutingimused jms.
Näiteks kujutame ette tütarlast, kelle uskumused, mõtted jms. internaalsed tegurid teevad tema ärevuse sotsiaalsetes situatsioonides kõrgeks. Muidugi käitub ta selle ärevuse tõttu seltskonnas kohmakalt ning ei saa sealt hüvitusi. Hüvituste puudus mõjutab käitumist nii, et ta hakkab seltskonda vältima. Seega ei saa ta enam üldse hüvitusi (tähelepanu, komplimente, head tunnet meeldiva inimese seltskonnas olemisest), mis võiksid tema ärevust vähendada. Ning mida enam ta seltskonda väldib, seda vähem praktiseerib ta oma seltskondlikke oskusi, seda kõrgemaks läheb ärevus ja kohmakamaks käitumine ning vähemaks jääb hüvitus. Niisuguse mehhanismiga kujuneb sotsiaalfoobia ning raskemal juhul vältiv isiksusehäire.
Julian Rotteri teooria järgi sõltub see, kas inimene antud situatsioonis mingit antud käitumist esitab või mitte, inimese ootustest, milline võiks olla selle käitumise tulemus (outcome expectancy) ning tulemuse väärtustamisest, kuivõrra ta seda tulemust kinnitajaks peab (reinforcement value). Nagu näha, tuleb biheiviorismi järjest enam kognitiivseid tegureid sisse. Tänapäeva käitumisteooriaid ongi õigem kognitiiv-käitumuslikeks nimetada.
Hüvitus, mille nimel inimene operanti (toimivat käitumisviisi) esitama hakkab, võib olla:
(1) vahetu - käegakatsutavad hüvitused, heakskiit või halvakspanu, ebameeldivusest pääsemine;
(2) kaudne - inimene näeb, et keegi teine saab hüvituse või karistuse tema enda käitumisele sarnase teo eest;
(3) sisemine (intrinsic) - ise-enesele-kohaldatud - inimene hindab ise oma tegu kiituse või halvakspanuga.
Inimese käitumine antud situatsioonis oleneb kolmest asjast :
(1) missugune situatsioon see on,
(2) kuidas inimene seda situatsiooni tajub ja
(3) missugust kinnitust inimene samasugustes situatsioonides varem saanud on (või näinud, et teised saavad).
Aga enamasti ei saa inimene täpselt samasugust kinnitust. Ema ei pane tähele, et laps 30 minutit järjest kooliülesannete kallal püsis või tal lihtsalt pole kodus kommi; õpetajal on isiklikus elus pahandusi ning kirjand, mis eelmises tunnis läbi oleks läinud, saadetakse ümbertegemisele. Ja seetõttu peab inimene õppima eristama situatsiooni neid olulisi tunnuseid, kus antud käitumisviisi esitada sobib, olenemata väikestest muudatustest neis situatsioonides. Oluline on leida adekvaatne tunnus: mille abil eristan, et tegemist on just selle situatsiooniga. Ja mille abil üldistan, et tegemist on jälle sedasama tüüpi situatsiooniga. Just selles eristamise ja üldistamise kunstis, mitte niivõrd käitumisviiside repertuaari äraõppimises, seisneb sotsiaalse õppimise teooria järgi toimetulemiskunst. Neile üksiksajadele pööratakse hoolikat tähelepanu käitumise modifikatsiooni tehnikates, näiteks siis, kui käitumisteraapias vaimse mahajäämusega inimestele, psühhokroonikutele või impulsikontrolli raskustega inimestele sotsiaalseid vilumusi õpetatakse.
Kognitiivsete teooriate panus
kaasaegsesse biheiviorismi ongi läbi töötada, kuidas inimene situtatsiooni tajub ja tõlgendab. Eksperimentaaluuringud on näidanud, et olulised on:
(1) inimese kompetentsus - vaimsed võimed, suhtlemisoskus , kehalised oskused jms.;
(2) kognitiivsed strateegiad - millist infot on inimesel harjumus tähele panna, millist mitte märgata ja mis kategooriatesse ta seda tavatseb korraldada;
(3) ootused - mis tagajärgi võib mingi käitumisviisiga esile kutsuda, mida teatud käitumisviis tähendab (teiste kohta käivad ootused), kui efektiivne ma ise olen (enda kohta käivad ootused);
(4) tulemuste subjektiivne väärtus - isegi ühesama tulemuste- ootuse korral võivad kaks inimest väga erinevalt käituda, sest selle oodatava tulemuse väärtus on erinev;
(5) eneseregulatsioonisüsteemid ja plaanid - standardid ja reeglid, mis inimene enesele võtnud on ning enese-hüvitused ja -karistused. (Mischel, 1976).
Seega võib üks-ja-sama situatsioon eri inimeste jaoks täiesti erinev olla. Enamgi veel, oma käitumisega inimene muudab situatsiooni erinevaks. Teravmeelseid katseid kokku võttes eristab Bandura potentsiaalsest keskkonnast (mis on kõigile sama) aktuaalse keskkonna (mis on eri viisil käitujate jaoks üpris erinev).
Õpiteooriate seletus ebanormaalsele (e. väärkohanenud) käitumisele väidab, et need on niisama nagu normaalsed (kohanenud) käitumisedki, õpitud. Õpib inimene kas klassikalise, operantse või mudelõppe teel. Seega võib inimene õppida ka ilma kinnituseta, omandada käitumisviise, mida ei tasustata ning osata loobuda teistest, mida ei karistata. Õpitud käitumist esitab inimene aga vaid siis, kui seda tasustatakse. Tasuks, nagu eelpool nägime, ei tarvitse olla vahetu ega isegi mitte kaudne kinnitus, kuna on olemas palju ise-enesele-kohaldatavaid kinnitusi. Ebanormaalsus on sotsiaalse õppimise mudeli järgi väärkohanenud käitumine. Põhjus võib olla valesti õppimine või mingite kohanenud käitumisviiside hoopis õppimata jäämine. Põhjuseks võib olla ka tingimuste muutumine, miska seni kohane käitumine nüüd äkki teisi tagajärgi esile kutsuma hakkab ja seega väärkohanenuks osutub.
Puhtkäitumuslikud teooriad rõhutavad mingi keskkonna rikkust või vaesust mingite kinnitajate hulga poolest. Näiteks S. Lewinsohni biheivioristlik depressioonimudel näitab ära, kuidas hüvitustest vaene keskkond langetab inimese käitumisaktiivsust, aga kui inimene vähem tegutseb, saab ta veelgi vähem tagajärgi esile kutsuda ja seega muutub keskkond hüvitustest üha vaesemaks.
Kognitiivsed teooriad keskenduvad tähendusele, mis inimene situatsioonile omistab, s. t. tajutud kinnitajate hulga rikkusele või vaesusele. Siia sobib näitena A. Becki kognitiivne depressioonimudel. Varajasest õpikogemusest on inimene omandanud mõne ebafunktsionaalse alushoiaku, näiteks uskumused: “ilma teiste tunnustuseta pole ma midagi väärt” ja “mul pole mingit võimu oma emotsioonide üle” Iga situatsiooni, kus tunnustust ei tule (või keegi koguni rahulolematust ilmutab), tajub ta katastroofina. Teine uskumus võimendab katastroofitunnet, sest inimene on veendunud, et ta sellega kaasnevate emotsioonidetulva all absoluutselt teovõimetu on.
Ravitehnikad on kooskõlas häirete teoreetilise seletusega. Patsienti julgustatakse uurima oma kogemuse ning mõtlemise muutmise võimalikkust, proovima esialgu vaid katseks käituda või mõtelda mõnikord teistmoodi ja vaadata, mis siis juhtub.
Klassikalisel tingimisel põhineb näiteks süstemaatiline desensitiseerimine (Wolpe, 1966). Lihtfoobiaga patsient hakkab oma tingitud ärevusreaktsiooni foobilisele stiimulile (kõrgus, ämblik, suletud ruum vms.) asendama uue, ärevusega kokkusobimatu reaktsiooniga - lõdvestusega. Selleks õpib ta kõigepealt lõdvestuma. Paralleelselt koostab ta ärevussituatsioonide hierarhia . Kui lõdvestus selge, hakkab ta lõdvestunud olekut seostama varem foobiat esile kutsunud stiimuliga, alustades selle kõige nõrgemast, ärevushierarhias kõige madalamal astmel olevast variandist.
Operantsel tingimisel põhineb näiteks sotsiaalsete ja koolivilumuste õpetamine vaimse mahajäämusega või autistlikele lastele. Lapse vaatlemise ja tema lähedaste küsitlemise teel selgitatakse välja temale hüvitustena toimivad tegurid (küpsis, kisell, patsutamine, kallistamine, kiitus vms.). Siis hakatakse igat soovitavat käitumist (istub oma kohal, tõmbab joone punktist A punkti B, eristab suure väikesest vms.) hüvitama. Lisades ka teisi käitumise modifitseerimise võtteid (kujundamine, etteütlemine, ülesande lihtsustamine ja struktureerimine) saab üht-teist selgeks õpetada isegi raske vaimse mahajäämusega lastele. Sageli kombineeritakse operantset õppimist mudelõppe võtetega. Mida arenenuma psüühikaga indiviidiga on tegemist, seda enam tuleb käitumuslikele võtetele lisada “musta kasti” kuuluvaid mehhanisme - kognitiivseid tehnikaid.
Terapeudi teadmised ja oskused peavad aitama patsiendil valida niisugused katsed ja niisugustes tingimustes, kus õnnestumine garanteeritud on. Kognitiiv-käitumuslikule lähenemisele loomuomaselt taotletakse objektiivsust ja kirjeldatavust. Ravi sisaldab palju hoolsat jälgimist ja vaatluspäevikute pidamist, et kõiki stiimuleid, reaktsioone, operante, kinnitajaid, juhtingimusi jne. jne. registreerida. Terapeut ja patsient oleksid justkui kaks teadlast, kes ühisuurimuse ette võtavad, hüpoteese püstitavad, eksperimente planeerivad, vaatlusandmeid koguvad, analüüsivad ja siis nende põhjal hüpoteese kas kinnitavad või ümber lükkavad.
Kognitiiv-käitumusliku paradigma probleeme ja puudusi
Vahetu õppimise teooriatele - klassikalisele ja operantsele õpiteooriale - on ette heidetud, et nad alahindavad “musta kasti” osa ja seega jätavad analüüsist kõige oslulisema osa kõrvale. Tänapäevasemad variandid, kognitiiv-kätumuslikud lähenemised on selle puuduse ületanud.
Kaudse e. sotsiaalse õppimise teoreetikutele on ette heidetud, et nad kaasasündinud eeldustele liiga vähe tähelepanu pööravad. Väga suur puudus see nüüd ka pole, sest isiksuse püsivust on senises psühholoogias tublisti üle hinnatud. W. Mischel’i “isik-olukorras” (person-in-situation) lähenemine on vähemasti niisama õigustatud kui püüd katseisikut oma “isiksuse varjamises” paljastada juhul, kui ta harvaesinevas uudses situatsioonis üllatavalt käitub (või vastupidi - rõõmustada, et “nüüd alles on ta oma tõelise isiksuse paljastanud!”, mida ju näiteks alkoholijoobest või ekstreemolukorrast vahel loodetakse).
Tõsisem on etteheide, et õpiteooriad ei suuda näidata, kuidas õpitud käitumisviisid ühtseks isiksuseks integreeritud saavad.
KOGNITIIVKÄITUMUSLIKU LÄHENEMISVIISI NÄIDE: ÜKS UURIMUS
Iseloomujoonte ja situatsioonide interaktsiooni teooria omaksvõtmine tähendab, et isiksuse mõõtmise juures peaksime hindama mõlemaid, enamgi veel, ka nende vastastoimet. Nii on ka tehtud. Endler ja Hunt (1966) lõid rea situatsiooni-spetsiifilisi ärevusküsimustikke. Rakendanud neid hulgale inimestele, avastasid nad, et nii situatsioonide erinevustest kui indiviidide erinevustest tingitud varieeruvus on tühine nende kahe teguri interaktsioonist tuleneva varieeruvuse kõrval.
pulsi- 84 - kõrge sotsiaalärevusega KI-d
sagedus 80 -
76 -
72 - madala sotsiaalärevusega KI-d
68 -
stress mittestress
(Endler, 1977)
Vaid stressis erines kahe rühma ärevus, mittestressi tingimustes oli tase peaaegu sama.
Enamgi veel, mõne inimese jaoks on eksamisituatsioon ärevusseajav, mõne jaoks mitte. Need tulemused näitavad, et pole eriti suurt ennustavat väärtust inimese ärevustaseme (või vaenulikkusetaseme või mõne muu taseme) üldisel hindamisel. Kaks inimest võivad võrdselt kõrge ärevusskoori saada, aga üks neist läheb ärevaks füüsilise hädaohu korral, aga teine reageerib ärevusega inimestevaheliste suhete situatsioonides, kus ohus on tema enesehinnang. On inimesi, kellele häbi on hullem kui surm, seetõttu oht kõnet pidades või eksamit andes läbi kukkuda väga ängistav. Kui ärevusskaala küsimused selliseid inimeste ja situatsioonide spetsiifilisi asjaolusid täpsustades esitada, muutub ka inimese käitumise ennustus palju täpsemaks.
Kokkuvõtteks võiksime öelda, et inimese normaalsuse või ebanormaalsuse mõistmiseks peaksime uurima ühtaegu nii isikut kui situatsiooni kui nende kahe vastastoimet.
Kui nüüd osata nimetada Albert Bandurat ja Joseph Wolpe’i, seletada kaudset õppimist ja süstemaatilist desensitiseerimist, eristada ka I. P. Pavlovi nägu ja klassikalist tingimist B. F. Skinneri näost ja operantsest tingimisest, võib uredaimgi sotsiaalsed ärevused ära õppinu need ärevused eksamisituatsioonis rahulikult esitamata jätta. See ei ole enam see sotsiaalne situatsioon, mis ärevust esile kutsus, vaid juba üks teine situatsioon.
LOENGUD KLIINILISEST PSÜHHOLOOGIAST
VI. FENOMENOLOOGILISED:
EKSISTENTSIALISTLIKUD JA HUMANISTLIKUD SUUNAD
Fenomenoloogiline lähenemine isiksusele hõlmab palju teooriaid , mis paljuski erinevad, aga sarnanevad selle poolest, et keskenduvad subjektiivsele elamusele, fenomenidele. Tähtsaks ei peeta situatsiooni ega käitumise objektiivseid tunnuseid, vaid nende subjektiivset üleelamist. See on põhierinevus biheiviorismist. Ei tunta huvi inimese alateadliku motivatsiooni vastu ega niisiis ka seda kujundanud lapsepõlvekogemuse vastu, vaid keskendutakse siin-ja-praegu kogemusele. See on põhierinevus psühhoanalüüsist. Fenomenoloogilised teooriad tekkisidki reaktsioonina eelnimetet kahe puudustele. Nad nimetavad end ka humanistlikuks psühholoogiaks, kuna keskenduvad sellele, mis inimesel loomaga ühist ei ole - valikuvabadusele, elu mõttele. Tähtsad mõisted on eksistentsiaalne ärevus, teadvustatus, vaba tahe, eneseteostus (enese-aktualiseerimine), indiviidi ainukordsus, elu eesmärk. Ka mõiste kolmas jõud psühhoteraapias ja isiksuse teoorias käib fenomenologistide kohta.
I. MINA TEOORIA (Self theory). Carl Rogers .
C. Rogers (1902 - 1987) ei tee selget vahet mina (self) ja mina-pildi (self-concept) vahel. Täpsem tõlge oleks vahest ise, mitte mina. Ise sisaldab kõiki ideid, tajumusi ja väärtusi, mis mind puudutavad, näiteks “kes ma olen?”, “mida ma teha suudan?” jne. Ennekõike kajastavad ideed, mis enesekontseptsiooni kuuluvad, minu suhteid teiste inimeste, asjade, sündmuste jms.-ga. Peale ise on inimesel olemas veel ideaal-ise - see, kes ta olla tahaks. C.Rogers usub, et igal inimesel on kaasasündinud enese-aktualiseerimise-võime, see panebki inimese tegutsema, arenema ja elu kogema just viisil, mis tema enese-kontseptsiooniga kõige paremas kooskõlas on. See võime saab täielikult avalduda aga üksnes tingimusteta positiivse suhtumise korral. Kui vanemad või teised lapsele tingimusi seavad ja hinnanguid langetavad, tekivad ebakõlad enese ja enese- ideaali vahel, mis ongi psüühilise häire põhjuseks. Seesuguse psüühiliste häirete teooria korral sobib raviks just C. Rogersi leiutet meetod: kliendikeskne teraapia. See tähendab, et terapeut ei analüüsi klienti ega paku talle tehnikaid käitumise modifitseerimiseks, vaid “on kliendiga”. See “kliendiga olemine” nõuab terapeudilt kolme olulist terapeutilist oskust: tõelist empaatiat, soojust (tingimusteta positiivset suhtumist e. aktsepteerimist) ning kongruentsust (ehedust, iseenesega kooskõla). Humanistliku teooria kohaselt ei sobikski neid oskusteks, vaid pigem võimeteks nimetada. Potentsiaal on mõiste, millega humanismis sagedasti kokku puutume. Need on siis mitte õpitavad ravimisoskused, vaid pigem isksuseomadused, mis peavad terapeudile kaasa sündinud olema. Ega sellepärast maksa kellelgi inimeseaitajaks saada tahtjal muretseda, ilmselt on tal need kolm võimet sünnipäraselt nagunii olemas, kuna humanistliku teooria kohaselt kaasasündinud potentsiaal igaühel üsna suur on.
Tõeline empaatia (accurate empathy) on võime mõista kliendi sisemaailma ja võime sellest arusaamisest ka kliendile teada anda. Empaatia ei tähenda tunda sedasama, mis klient , vaid võimet kujutleda, mis klient tunneb.
Tingimusteta positiivne suhtumine (unconditional positive regard) tähendab kliendi tunnustamist, terapeut suhtub temasse soojalt, ükskõik milline klient ka ei oleks. Soojus ei tähenda, et terapeut oleks kliendi sõber või et kõik kliendi teod terapeudis sooje tundeid tekitavad. Kiitmine võib niisama palju kahju teha kui kriitikagi. Tingimusteta soojus on hoopis hinnangute langetamisest hoidumine nii sõnades, teos kui mõttes.
Kongruentsus (congruence, genuineness) on terapeudi ehtsus, kooskõla iseendaga. Kui terapeudi sõnad ei vasta tema näoilmele või tema teesklus mõnel muul viisisl välja paistab (aga teesklus paistab enamasti ikka välja), on kliendi usaldus kadunud ja turvatunne koos sellega. Ehtsus ei nõua terapeudilt enesepaljastusi, kliendile teatab ta üksnes neist oma tundeist, mis ravile kasuks tulevad.
Need kolm ravitegurit on omavahel seotud. Ehtsus omab ravitoimet juhul, kui terapeudil tõesti on olemas heatahtlik suhtumine oma klienti ja empaatiline arusaamine oma kliendi isest, mida ta siis kliendile siiralt teada anda võib.
Nende kolme teguri tähtsust raviprotsessis tunnistavad selgesõnaliselt või teistesse terminitesse ümbersõnastatault kõik olulisemad teraapiavoolud. C. Rogersi järgijad on need ka operatsionaalsele tasemel viinud - käitumuslikud vaadeldavad kriteeriumid sõnastanud ning kliendile täitmiseks küsimustikud koostanud (Truax & Carkhuff, 1967; Bergin & Lambert, 1978).
II. GESTALTTERAAPIA . Fritz Perls .
Fritz, õige nimega Frederick S. Perls (1893-1970) on karismaatiline isik. Hariduselt nii arst kui psühholoog (PhD, MD), tunnistas ta üksnes tiitlit Fritz, oli selle all väga kuulus, armastatud ja ravivõimas. Tema meetod oli niivõrra kooskõlas tema enesega, et mingisse arstlikku või psühholoogilisse võrgustikku polnud seda kerge suruda. Tema surma järel kogesid ustavad jüngrid hämmingut, enne kui suutsid eristada gestaltteraapias selle olulise, mis säiliks ka pärast juhti. Õnneks oli teoseid. Perls, Hefferline & Goodman. Gestalt Therapy (1951) andis oma tegevusele nime ja esitas selle põhitunnused: “... ei ole interpreteeriv, ei ole isikulooline, on eksistentsialistlikul alusel psühhoteraapia, kus siin-ja-praegu esmaseks keskendumispunktiks on teadlikolek.*”
Isiksuse- kui ka häirete süstemaatiline teooria puudub. Seda üsnagi mõistetavalt, kuna süstematiseerimist nähakse “lahterdamise”, diagnoosimist “sildistamisena” - ja seesugusena kurjajuure ning ebahumaansusena. Küll nimetatakse aga mõned isiksuse arengu printsiibid: (Esiteks) on indiviididel kaasasündinud võime korraldada oma nägemisväli tähendust omavateks mustriteks (e. gestaltideks) - figuur vs. taust. Terve on inimene, kel figuuri taustaks ja tausta figuuriks ümberkujundamine libedalt läheb. Neurootilisteks e. düsfunktsionaalseteks peetakse indiviide, (a) kel see võime puudulik või (b) kes figuuri taustast üldsegi eristada ei suuda. Tajupsühholoogia ühest klassikalisest voolust, Wertheimeri ja Lewini gestaltteooriast pärit mõistetesüsteemi
rakendatakse kirjeldamaks isiksust mitmesuguste polaarsuste paaridena. Kuid erinevalt K.Lewinist, kes oma ideed pidas kirjelduse täpsust ning mõõdetavust tõstvaks ning
* Pandagu tähele, et psühholoogias ja psühhoteraapias tavaliselt teadvuslike protsesside ja teadvustamise kohta kasutatav sõna “conscious”, “consciousness”, mille psühhoanalüütiline traditsioon populaarseks tegi, on siin kõrvale jäetud. Tarvitatakse seni rohkem igapäevakõnes ja Ida filosoofia tõlkeis kasutatavat sõna “aware”, “awareness.”
pühendas palju lehekülgi tajuvälja mudeldamisele kuni matemaatiliste valemiteni välja (Lewin, 1952), ei taotle gestaltterapeudid intellektuaalset, vaid pigem emotsionaalset selgust. (Teiseks) on isiksus mitmekihiline, väljastpoolt eheda isiksuse poole liikudes on kihid : (1) klisheed; (2) rolle-mängiv kiht; (3) ummik-kiht (impasse); (4) implosiivne-eksplosiivne kiht ja (5) tõeline ehe isiksus.
Gestaltteraapia, nagu teisedki humanistlikud suunad, taotleb eneseteostust, selle tarvilikuks ja piisavaks vahendiks loeb teadlikolemist (awareness). Teadlikolemine sisaldab polaarsuste äratundmist, nende tunnustamist ja integreerimist; taotletakse hetkel tekkivate mõtete, tunnete ja aistingute täielikku pilti. Ning selle täisarusaama saavutamiseks on rikkalik arsenal tehnikaid, nagu näiteks “siin-ja-praegu”; “mina-keeles rääkimine”; küsimustest, eriti miks-küsimustest hoidumine; meisterlik frustreerimine; psühhodraama; “tühi tool”; unenägude jälgimine.
III. VEEL TERAAPIAID
Nagu seni-esitatust näha, on humanistlik koolkond vähe esitanud teooriaid isiksuse kujunemise kohta hea- või pahasuunas, veel vähem läbi viinud empiirilisi uurimusi nendegi väheste teoreetiliste ideede tõestamiseks.
See-eest on humanistlikest ideedest võrsunud väga palju inimese aitamise koolkondi. Mingitki süstemaatilist ülevaadet anda neist ei suuda - igaüks rõhutab oma ainukordsust, kasutab omaenese sõnavara (kus nii mitmegi tähendus veidi erinev sellesama sõna tähendusest ülejäänud psühholoogias), mõisteid ei defineeri , kriteeriumid jäävad umbmääraseks. Olgu siinkohal vaid nimetatud ja väga lühidalt iseloomustatud mõned teraapiad, valiku aluseks sai see, et nende nime on juba Eestis kuulda olnud.
TRANSAKTSIONAALNE ANALÜÜS. E. Berne.
Minas on kolm seisundit : Laps, Vanem, Täiskasvanu. Vaid mõne kasutamine neist viib inimese üha korduvatesse mängudesse ja skriptidesse. Viljakam ja tervem oleks sellise mehaanilise tegevuse asemel tõeliselt suhelda. Terve inimene eelistab elupositsiooni “mina olen OK ja sina oled OK”. TA skeeme on hõlbus jälgida neil, kes psühhoanalüüsiga tuttavad. Ja vastupidi, TA on nimetatud ka psühhoanalüüsiks koduperenaistele.
REAALSUSTERAAPIA. E. Glasser
Eluaeg püüdleb inimene identsust, see vajadus koosneb kahest: (1) vajadus armastuse järele ja (2) vajadus enese ja teiste silmis väärtust omada. Tervetel inimestel on “eduka identiteet ” ja häiritutel “läbikukkunu identiteet”. Terapeut õpetab klienti oma põhivajadusi ära tundma ja võtma endale vastutust oma elukäigu eest.
EKSISTENTSIAALTERAAPIA. R. May (1909 - 1994).
Eksistentsialistlikul filosoofial põhinev idee, et terve inimene tunneb end vabana. Häirete aluseks on aga eksitentsiaalne ängistus, mis tekib siis, kui elu pakub uusi võimalusi ja inimene võiks ise valida. Terapeut aitab kliendil tema elu mõtte (väärtused, omaenese potentsiaalid ja võimalused kogemuse rikastamiseks) ära tunda.
KUST SEE ENESETEOSTAMINE ALGAS. A. Maslow (1908 - 1970).
Nüüd, omades ettekujutust humanistlikust probleemiasetusest isiksuse kujunemisel ja
väärkujunemisel, vajaksime ehk üht referentsüsteemi, millesse fenomenoloogiliste, humanistlike, eksistentsialistlike jne. jne. teraapiate lõputust ilmast üha lisanduvaid uudiseid korraldada.
Niisiis, inimest juhivad tema vajadused (mitte tung-vajadused, vaid eesmärk-vajadused). Humanistliku psühholoogia juhtkujuks võime lugeda Abraham Maslow’, kes on välja pakkunud huvitava idee - vajadused moodustavad hierarhia - ja hierarhia põhimõtte - “...madalama taseme vajadused peavad olema kasvõi osaliselt rahuldatud, enne kui järgmise, kõrgema taseme vajadused toimima hakkavad, s.t. inimese käitumise eesmärgiks saavad” (Maslow, 1954). Seda hierarhiat kujutavad Maslow järgijad vahel piltlikult, kuigi Maslow enda tekstidest pole päris selge, kas sobib enese-aktualiseerimine eraldi tipuvajadusena välja tuua, või kõik alamalpool kujutatud kokku ongi eneseteostus e. eneseaktualiseerimine.
ENESE-
TEOSTUS -
VAJADUSED
(oma võimeid realiseerida)
ESTEETILISED VAJADUSED
sümmeetria, kord ja ilu
KOGNITIIVSED VAJADUSED
teada, aru saada ja uurida
VAJADUS HINNANGU JÄRELE
saavutada, olla kompetentne, leida heakskiitu
KUULUVUSE - JA ARMASTUSE VAJADUS
kiinduda, meeldida ja kuhugi kuuluda
TURVALISUSEVAJADUS
olla ohutus ja kindlas olukorrasa
FÜSIOLOOGILISED VAJADUSED
nälg, janu, soojus, uni jne.
Nagu näeme, on Maslow süsteem laiahaardelisem kui eeltoodud teraapiate seletusviisid. Nii võimaldab ta enamat kui “kolmanda laine” terapeutide võitlev hoiak eelkäijate vastu: nimelt saab selle hierarhia abil konkurentide teooriaid ümber seletada (nii nagu psühhoanalüüs ja kognitiiv-biheiviorism võivad ümber seletada humanismi alusel saavutatud arengu, väärarengu ja raviedu). Asudes siinkohal humanistide positsioonile, võime ütelda, et psühhoanalüütilise teooria mängumaad leiame inimlike eesmärkide alamastmeil. Ning biheivioristidele oluline keskkondki saab humanismi poolt kõrvalteguritena ära kasutatud - see kas pakub või ei paku eesmärkide saavutamiseks vajalikku ja seega kas soodustab või takistab järgmise taseme vajaduste aktualiseerumist.
A. Maslow on koguni uuringuid läbi viinud. Tuletagem meelde, et “kolmas laine” just protestiks biheiviorismi vastu tekkis ja üheks protestitavaks teguriks olid täpsed mõõtmised ja eksperimentaalsed uurimused, mis tõeliselt inimlikku ainukordsust kajastada ei suuda. A. Maslow uurimused olid koolkonna väärilised. Mitte banaaalsed ega massilised. Ta uuris eriti ainukordseid - ajaloolisi prominente. Põhjus - just nemad on saavuatanud eneseteostuse, s.t. läbinud kogu hierarhia. Kes siis? Baruch Spinoza. Thomas Jefferson. Abraham Lincoln. William James. Jane Addams. Albert Einstein. Eleanor Roosevelt. Meetodki polnud eksperimentaalne ega mõõtev. Tutvunud sihtisikute elulugudega, esitas A. Maslow oma tulemused kahe loeteluna: eneseteostajate tunnused (tajuvad reaalsust ja taluvad ebakindlust; tunnustavad ennast ja teisi niisugustena nagu nad on; pigem probleemi- kui enesekesksed ; huumorimeelega jms.) ning käitumisviisisd, mis eneseteostuse tagavad (kogeda elu nii vastuvõtlikult ja keskendunult kui laps; katsetada midagi uut ohutu ja kindla vanaviisi asemel; olla valmis ebapopulaarsuseks enamuse arvamusest lahkumineku tõttu jms.)
Humanistlik normaalsuse- ja ebanormaalsuseteooria on muidu tore teooria, ainult et teda pole võimalik tõestada ega ümber lükata. Mõisted on umbmäärased. Selleski uurimuses, mida Maslow läbi viis, pole eneseteostus täpselt defineeritud ning sihtisikute valiku kriteeriumid on ähmased. Sedalaadi muresid tekib teisigi.
LOENGUD KLIINILISEST PSÜHHOLOOGIAST
VII. PSÜHHOPATOLOOGIA SÜSTEMAATIKA
Psühhopatoloogia on õpetus psüühikahäiretest ja seega nii psühhiaatria kui kliinilise psühholoogia oluline osa. Üks õpetus peaks käsiteldava kuidagi kirjeldama, süstematiseerima ja seletama. Psühholoogial on varuks mitu eri seletust, nagu eespool nägite. Psühhiaatria, olles meditsiini haru, pooldab hoopistükkis bioloogilist teooriat. Aga lühike tutvus tema ajalooga näitas, et siingi on olnud (ja on ) erimeelsusi.
Sedamööda kuidas teaduslikud avastused (ja hüpoteesid ) on muutnud ebanormaalsuse seletusi, on muutunud klassifikatsiooni alused ja rühmad. Praegu on haiguslugude pidamise ja statistika aluseks RHK-10 (ICD-10 ehk 10th revision of the International Classification of Disorders), mille on kehtestanud Maailma Tervishoiuorganisatsioon (WHO) 1992. a. Psüühika- ja käitumishäired on selle klassifikatsiooni V peatüki sisuks, kõigi selle peatüki häirete kood algab tähega F. Juba järgmisel aastal sai Tartu Ülikooli Psühhiaatriakliinik valmis eestikeelse RHK-10, korraldas operatiivselt täienduskursused psühhiaatritele, üld- ja perearstidele ning seega võimaldas Eesti Vabariigis uue diagnostikaviisi 1994. aasta algusest ametlikult kasutusele võtta.
ÜLDPÕHIMÕTTED
(1) RHK-10 tahab olla pigem kirjeldav kui seletav .
Selletõttu on teda nimetatud koguni sammuks tagasi psühhiaatriateaduse seisukohalt. Seletus oleks muidugi teaduslikum klassifikatsioonialus. Aga kuni eri maade ja eri koolkondade psühhiaatrid ja psühholoogid erinevaid seletusi annavad, on kirjeldus kindlam infovahetuse ja statistika alus. Erinevaile vaatlejaile eri ajal ja eri kohas ühesugusena esinev fenomen oma objektiivsuses ja vahel koguni mõõdetavuses on biheivioristile meele järele. Biheivioristliku meelelaadiga ameerika teadlaste loodud Diagnostilis-Statistilisest Manuaalist (DSM-III-R) ongi RHK-10 kõige enam mõjutusi saanud. Võib öelda isegi, et DSM-III-R on RHK-10 aluseks. Kui suur see mõju just on, võib muidugi vaielda. Fakt on, et RHK-10 on hüljanud eelmise rahvusvahelise klassifikatsiooni RHK-9 fundamentaalse printsiibi häirete jaotamisest psühhootilisteks ja neurootilisteks, endogeenseteks ja eksogeenseteks ning on säilitanud sõna neurootiline rühma F4 Neurootilised , stressiga seotud ja somatoformsed häired nimetuses vaid sellepärast, et “...nad on ajalooliselt seotud neuroosi mõistega ning suur, kuigi täpselt piiritlemata osa neist on psühhogeenset päritolu. Nagu juba üldinstruktsioonis märgitud, ei ole neuroosi kontseptsioon säilitanud klassifikatsioonis tähtsust peamise struktureeriva printsiibina, siiski on hoolitsetud ka selle eest, et need seisundid oleksid kergesti äratuntavad neile, kes veel soovivad kasutada mõistet neurootiline selle sõna algses tähenduses.” (RHK-10, 1995, lk.129). DSM-süsteemi oli rahvusvahelistele haiguste klasssifikatsioonidele kõrvale vaja just selleks, et psüühilisi häireid teaduslike uurimuste jaoks piisava täpsuse ja erapooletusega kirjeldada. Küllap on täpsuse ja konsensuseni veel arenguruumi, miks muidu arstiteaduslikud ajakirjad DSM-süsteemi eelistavad ning Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon pole seda RHK-10 ajastulgi kõrvale heitnud, vaid edasi arendanud ja saanud DSM-IV (APA, 1994).
Samm- sammult üksmeel kasvab. Eelmise lõigu kokkuvõtteks võiks öelda nii: DSM-III-R, DSM-IV ja RHK-10 püüavad vältida kõike, mis on kontseptuaalne ja vaieldav.
(2) Eelöeldust tulenevalt paneb RHK-10 diagnoosid konsensuse alusel. Aga konsensuseni on praegu jõutud vaid häire, mitte haiguse tasemel. Häire ongi RHK-10 põhiühik. Traditsioonilises meditsiinilises mudelis käsitletakse psüühilisi häireid ehk vaimu- ja närvihaigusi nagu haigusi ikka. Haiguse olemuseks on mingi allolev patoloogia (nakkuslikud pisikud, mürgitus, mõne organi, nagu näiteks kilpnäärme kaasasündinud puudulikkus vms.). See allolev patoloogia ei tarvitse haigele endale teada-tunda olla ja enamasti ei olegi. Alloleva patoloogia avastamiseks on vaja arsti. Küll aga paneb haige ise tähele alloleva patoloogia ilminguid ehk märke - sümptomeid. Muidugi mitte kõiki, sageli läheb sümptomite sedastamiseks vaja arsti ja teiste meedikute eriteadmisi ning kliinilisi ja parakliinilisi uuringuid (Saarma, 1977). Praeguses kontekstis pole meile tähtsad sümptomite diagnoosimise peensused, vaid ainult definitsioon: “psühhopatoloogiline sümptom on ühe psüühilise funktsiooni üksik hälve” (Saarma, 1976, lk. 6). Sümptomid ilmnevad ainuüksi kindlate sündroomide raames. “Sündroom on sümptomite patogeneetiliselt seotud kompleks.” (Saarma, 1976, lk.6). Klassikalise meditsiinilise mudeli järgi diagnoosides kujunevad sümptomitest sündroomid, sündroomist koos etiopatogeneesi ja prognoosiga psühhiaatria põhiühik - haigus. “Haigus on ühtse tekke, kulu, ilmingute ja lõppega protsess või seisund.” (Saarma, 1976, lk.6).
RHK-10 häire on mahult kusagil sündroomi ja haiguse vahepeal . Etiopatogenees leiab ka äramärkimist, näidatakse ära nii orgaanilisi kui sotsiaalseid ja psühholoogilisi põhjusi. Kuid grupeerimise aluseks jääb põhjus vaid seal, kus tema olemasolu üheselt tõestatud on - esimesse rühma F0 kuuluvad kõik orgaanilised, sealhulgas sümptomaatilised psüühikahäired ning järgmisse rühma F1 psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäired. Aga näiteks depressiooni puhul on endogeenia ja psühhogeenia osa väga raske määrata. Varasemate RHK-8, RHK-9 ja Nõukogude Liidus kehtinud klassifikatsiooni diagnoosid depressiivne neuroos, maniakaal-depressiivne psühhoos, depressiivne episood on üpris spekulatiivsed ning konsensuse tasemel võtab olemasolevad teadmised kokku rühm F3 meeleoluhäired , millesse grupeerimise aluseks on kliiniline pilt. Eessõnas RHK-10 eestikeelsele väljaandele selgitab TÜK Psühhiaatriakliiniku juhataja meditsiinidoktor V.Vasar praegusaja süstemaatika põhimõistet häire nii: “Meile harjumuspärases käsitluses võib häiret määratleda haiguse ja sündroomi vahepealse kategooriana, kusjuures igal konkreetsel juhul võib suhe nendesse olla erinev. Loobumine psüühikahäirete määratlemisest haigustena ei tähenda viimaste eitamist, vaid pigem seda, et neid ei ole praeguste teadmiste valguses võimalik kindlalt määratleda bioloogilisel alusel, s.t. närvisüsteemihaigustena. RHK-10-s lähtutakse diagnoosi määramisel sellest, mis on praegusel ajal objektiivselt määratletav ja ühtviisi tõlgendatav ning hoidutakse sellest, mis on veel teooriast tulenev hüpoteetiline seletus.” (RHK-10, 1995, lk.5).
(3) Klassifikatsiooni on sisse kodeeritud teatav hierarhilisus, mis teeb hõlpsaks edasise diagnostiliste abimaterjalide loomise. DSM-III-R jaoks on olemas struktureeritud intervjuud ning diagnostilised otsustamisepuud. Need on koostamisel ja osalt valmis ka RHK-10 jaoks. Kõige esimene küsimus on, kas patsiendil esineb peaajukahjustus. Kui vastus on jah, hakatakse edasi otsima diagnooside klassi F0. Orgaanilised, kaasa arvatud sümptomaatilised psüühikahäired seest. Kui vastus on ei, minnakse edasi ja küsitakse, kas patsient tarvitab mõnd ainet, mis psüühikale mõjub. Kui jah, siis on selge, et diagnoosi tuleb otsida diagnooside klassist F1. Psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäired. Kui ei, minnakse jälle edasi järgmise rühma otsustava küsimuse juurde, kas patsiendil esineb luulu , hallutsinatsioone vms. tegelikkusega kontakti katkemise märke. Sellist automatiseeritud küsimise viisi kasutades saame kuuluvuse igasse põhiklassi otsustada 1-2 lihtsa küsimuse abil, millele jah - ei vastuse leidmine, tõsi küll, enam nii lihtne pole.
(4) Süsteem on mitmeteljeline. DSM-III-R ja DSM-IV järgi ei lõpeta diagnoosi püstitamine I - põhiteljel - veel diagnostilist uurimist , vaid küsitakse “Mis veel?” Kokku tuntakse huvi viie telje vastu: I - põhidiagnoos (diagnoosid, neid võib olla mitu); II - kaasuv isiksusehäire ja vaimne alaareng; III - kehaline häire või haigus, mis põhidiagnoosiga seotud on; IV - psühhosotsiaalsete stressorite tase (hinne 1 - 5 raskuse järgi) ning V - üldine funktsioneerimise tase (GAF) nii käesoleval momendil kui eelneva aasta jooksul kumbki 1 - 100 punkti (mida kõrgem hinne, seda paremini käsi käib).
Sellise süsteemi järgi võiks ühe patsiendi diagnoos välja näha nii:
Telg I: F10.2 alkoholsõltuvus
F52.2 genitaalne vaegreaktsioon, erektsiooni nõrkus
F31.1 bipolaarne meeleoluhäire , psühhootiliste sümptomiteta mania
Telg II: F60.6 vältiv isiksus
Telg III: K25 maohaavand
Telg IV: 3 - mõõdukas krooniline stress, abieluprobleemid
Telg V: GAF = 55 (momendil), GAF = 68 (parim seisund eelneva aasta jooksul)
Tegelikult oleks pilt haigusloos küll natuke teistsugune, sest teljed on võetud DSM-süsteemist, DSM-IV ja DSM-III-R koodinumbrid ja diagnoosid ise aga erinevad veidi RHK-10 omadest. Et õppija pilt segamini ei läheks, on siin kasutatud RHK-10 koode ja diagnostilisi silte nagu läbi kogu käesoleva teksti. Teljed ja nendele kodeerimise suunised tulevad aga RHK-10 jaoks natuke teistmoodi, kui nad kord valmis saavad.
KLASSIFIKATSIOONI PÕHIRÜHMAD
RHK-10 V peatükk Psüühika- ja käitumishäired: kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised sisaldab 10 rühma.
F00 - F09 Orgaanilised - k.a. sümptomaatilised psüühikahäired
F10 - F19 Psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäired
F20 - F29 Skisofreenia , skisotüüpsed ja luululised häired
F30 - F39 Meeleoluhäired
F40 - F49 Neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired
F50 - F59 Füsioloogiliste funktsioonide häirete ja
füüsiliste e. somaatiliste teguritega seotud käitumissündroomid
F60 - F69 Täiskasvanu isiksus- ja käitumishäired
F70 - F79 Vaimne alaareng
F80 - F89 Psühholoogilise arengu häired e. psüühilise arengu spetsiifilised häired
F90 - F98 Tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja tundeelu häired
ORGAANILISED PSÜÜHIKAHÄIRED hõlmavad patoloogiaid, mille aluseks on aju haigusest või vigastusest tekkinud ajufunktsiooni alanemine. Haiguslik leid peab olema neuroloogiliste uurimismeetoditega sedastatud. Patoloogia võib olla primaarne, s. t. vahetust, ennekõike aju tabanud kahjustusest tulenev või sekundaarne e. funktsionaalne, s. t. haigus on süsteemne, ajukahjustus on vaid üks osa keha organeid või süsteeme laialdasemalt tabanud haigusest.
Patoloogiliste ilmingute spekter selles rühmas on väga lai. Alarühmad on:
Dementsus Alzheimeri tõvest
Vaskulaarne dementsus
Dementsus teistes peatükkides klassifitseeritud haigustest
Täpsustamata dementsus
Orgaaniline amnestiline sündroom, v.a. psühhoaktiivsetest ainetest põhjustatud
Deliirium , v.a. alkoholist või teistest psühhoaktiivsetest ainetest põhjustatud
Muud psüühikahäired ajukahjustusest, -düsfunktsioonist või somaatilisest haigusest
Isiksus- ja käitumishäired ajukahjustusest või -düsfunktsioonist
Täpsustamata orgaaniline, k.a. sümptomaatiline psüühikahäire .
Dementsuse ja amnestiliste sündroomide olulised tunnused on kognitiivsete funktsioonide (mälu, intellekt ja õppimine) häired või sensoorsete funktsioonide (teadvus ja tähelepanu) häired. Dementsuse sündroom on tavaliselt pöördumatu ja enamgi veel, süvenev. Deliirium seevastu läheb enamasti üle. Deliiriumis esinevad ühtaegu nii teadvuse, tähelepanu, taju, mõtlemise, mälu, psühhomotoorika, emotsioonide kui ka une-ärkveloleku tsükli häired. Otsustavad tunnused on teadvuse hägusus, tähelepanu hälbimine ja seosetu mõttevool. Põhjusteks võivad olla nii ajukahjustused kui rasked somaatilised haigused, nagu krooniline maksahaigus või vähktõbi. Deliirium võib esineda dementsuse foonil või ilma dementsuseta. Viimased alarühmad, kuhu kodeeritakse hallutsinatsioone, luulu, meeleoluhäireid või isiksushäireid sisaldavaid seisundeid, annavad tunnistust, et rühm F0 on haiguspildi poolest väga kirju. F0 sisaldab kogu järgnevates rühmades kirjeldatava sündroomide spektri, peaasi et orgaaniline kahjustus sedastatav on.
PSÜHHOAKTIIVSETE AINETE TARVITAMISEST TINGITUD PSÜÜHIKA- JA KÄITUMISHÄIRED peaksid loogiliselt võttes kuuluma eelmisese rühma, kuna need ainedki tekitavad orgaanilise või funktsionaalse muutuse ajus ja kogu organismis. Praktilistel kaalutlustel on nad siiski omaette rühma koondatud. Nimelt on nende diagnoosimiseks oluline tuvastada aine tarvitamine ja ravimiseks on vaja tarvitamine lõpetada. Selle rühma diagnoosimiseks tuleb vastata küsimusele, kas ja millist ainet patsient on kasutanud. Vastuse võime saada patsiendi ülestunnistusest, uriini, vere jms. analüüsist, aga ka kaudsetest allikatest (ravimite või narkootikumide varu patsiendil, tarvitamise kliinilised tunnused, kolmandate isikute ütlused jne.).
Alarühmadesse on häired jaotatud vastavalt neid tekitanud ainetele, diagnoosikoodi viimased numbrid aga näitavad häire raskust ägeda mürgistuse kergest kuni raske astmeni ning kroonilise sõltuvuse mitmesuguste raskusastmeteni (kuni krampide, deliiriumide, hallutsinooside ja püsivate isiksushäireteni välja). Alarühmad on:
Alkoholi tarvitamisest tulenevad häired
Oopiumipreparaatide tarvitamisest tulenevad häired
Kannabisepreparaatide tarvitamisest tulenevad häired
Rahustite või uinutite tarvitamisest tulenevad häired
Kokaiini tarvitamisest tulenevad häired
Muude stimulantide (k.a. kofeiin ) tarvitamisest tulenevad häired
Hallutsinogeenide tarvitamisest tulenevad häired
Tubaka tarvitamisest tulenevad häired
Lahtistite tarvitamisest tulenevad häired
Lenduvate lahustite tarvitamisest tulenevad häired
Mitmete või muude psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tulenevad häired
SKISOFREENIA, SKISOTÜÜPSED JA LUULULISED HÄIRED hõlmavad sündroome, kus esikohal on mõtlemise ja tajumise olulised häired (hallutsinatsioonid, luulud) ning inadekvaatsed afektid. Teadvus ja intellekt on tavaliselt säilinud. Diagnostilised juhised kirjeldavad üpris täpselt võimalikke sümptomeid, samuti näitavad ära, mitu sümptomit neist loendeist ja kui kaua peab olema esinenud, et diagnoosi püstitada.
Alarühmad on:
Skisofreenia
Skisotüüpne häire
Püsivad luululised häired
Äge psühhootiline episood
Indutseeritud luul (folie a deux)
Skisoafektiivsed häired
Muud mitteorgaanilised psühhoosid
Täpsustamata mitteorgaaniline psühhoos
Koodi viimased numbrid näitavad ära skisofrenia kui ka teiste häirete vormi ning kulutüübi. Kuigi kõik eksperdid sellega ei nõustunud, jäi RHK-10 kokkupanemisel peale seisukoht, et eksisteerivad erinevad skisofreenia vormid - hookululine, nihkekululine ja püsikululine.
MEELEOLUHÄIRED on rühm, mille nimi ise ütleb ära põhitunnuse. See on meeleolu alanemine e. depressioon (kas puhas või ärevusega segatud) või meeleolu tõus e. mania. Tavaliselt käib meeleolumuutusega kaasas ka aktiivsuse taseme vastav muutus ning teised tulenevad sümptomid. Häired kalduvad korduma ja taastekkimine on sageli seotud stressiva sündmuse või olukorraga. Endogeenset kalduvust ja psühhogeenset mõjutegurit on sagedasti siiski nii raske eristada, et RHK-10 on lahti ütelnud jaotusest depressiivseks neuroosiks (e. psühhogeenseks haiguseks) ja psühhoosiks (e. endogeenseks depressiooniks). Alarühmad on moodustatud häire kliinilise pildi ja kulu põhjal. Koodi lisanumbrid täpsustavad raskusatme..
Rühm F3 on üpris kirev nii häirete etioloogia , biokeemiliste protsesside, ravile reageerimise kui sümptomite poolest. Alarühmad on:
Maniakaalne episood
Bipolaarne meeleoluhäire
Depressiivne episood
Korduv depressiivne häire
Püsivad meeleoluhäired..
Muud meeleoluhäired
Täpsustamata meeleoluhäire.
Alarühm bipolaarne häire kannab endas edasi endise maniakaal-depressiivse psühhoosi paljusid jooni, kaasa arvatud iseeneslik perioodiline teke ja taandumine ning pärilik koormatus. Püsivate meeleoluhäirete rühma on toodud varasemates klassifikatsioonides isiksusehäiretena käsitletud tsüklotüümia ja düstüümia, kuna nende sümptomid sobivad meeleoluhäirete hulka, samuti on neil leitud geneetilisi seoseid tugevamate depressioonide ja maniaga.
NEUROOTILISED, STRESSIGA SEOTUD JA SOMATOFORMSED HÄIRED
on toodud kokku tänu nende ajaloolisele seosele neuroosi mõistega ning psühhogeeniaga. Kuigi häire kliiniline pilt ega tugevus pole sagedasti vastavuses psühholoogilise põhjusega ja seetõttu pole psühhogeenia tänapäeval nii täpselt teada, kui seda mõni aeg tagasi arvati olevat, on sõna neurootiline siiski säilitatud diagnostiliseks juhtniidiks nende kasutajate tarvis, kelle jaoks see termin veel klassiloovat tähtsust omab.
Kliinilises pildis on esikohal ärevus, ägedas või kroonilises vormis, spetsiifilise või üldistununa, puhtal kujul või segus depressiooni, hirmu jt. negatiivsete emotsioonidega. Tähtsal kohal on ka ärevuse kehalised väljendused, mis kehakaudsetes e. somatoformsetes sündroomides juhtivad või koguni ainsad sümptomid on.
Alarühmad on:
Foobsed ärevushäired e. foobiad
Muud ärevushäired (paanika, generaliseerunud ärevus)
Obsessiiv-kompulsiivne häire e. sundhäire
Rasked stressreaktsioonid ja kohanemishäired (sh. posttraumaatiline stresshäire)
Dissotsiatiivsed häired e. konversioonihäired
Somatoformsed häired (somatisatsioonihäire, hüpohondria, püsiv somatoformne valu)
Muud neurootilised häired (sh. neurasteenia)
FÜSIOLOOGILISTE FUNKTSIOONIDE HÄIRETE JA FÜÜSILISTE e. SOMATILISTE TEGURITEGA SEOTUD KÄITUMISSÜNDROOMID
hõlmavad järgmisi alarühmi:
Söömishäired (sh. anoreksia ja buliimia)
Mitteorgaanilised unehäired
Mitteorgaanilised seksuaaldüsfunktsioonid
Sünnitusjärgsed mujal klassifitseerimata psüühika- ja käitumishäired
Mujal klassifitseeritud haigustega seotud psüühilised ja käitumistegurid
Sõltuvust mittepõhjustavate ainete kuritarvitamine (antidepressandid, vitamiinid jms.)
Füsioloogiliste funktsioonide häirete ja somaatiliste teguritega seotud täpsustamata sündroomid.
TÄISKASVANU ISIKSUS- JA KÄITUMISHÄIRED hõlmavad alarühmad:
Spetsiifilised isiksushäired
Segatüüpi isiksushäired
Püsivad isiksusemuutused, mis ei tulene ajukahjustusest
Harjumus- ja impulsihäired (patoloogiline hasartmängimine, püromaania jms.)
Sooidentsushäired (transseksualism, kaksikrolli transvestism jms.)
Seksuaalsuunitluse häired (fetishism, ekshibitsionism, pedofiilia, sadomasohhism jm.)
Seksuaalse arengu ja sättumusega seotud psüühika- ja käitumishäired
Täiskasvanu muud täpsustatud isiksus- ja käitumishäired
Täiskasvanu muud täpsustamata isiksus- ja käitumishäired
Teema huvitavus ja tähtsus psühholoogi jaoks kutsuvad seda põhjalikumalt käsitlema. Olgu siinkohal ära toodud vaid loetelu alarühma spetsiifilised isiksushäired kuuluvaist tüüpidest. Nendega tutvumiseks kulub lõpupoole terve loeng.
F60.0 Paranoiline isiksus
F60.1 Skisoidne isiksus
F60.2 Düssotsiaalne isiksus
F60.3 Ebastabiilne isksus
F60.30 impulsiivset tüüpi ebastabiilne isiksus
F60.31 borderline type (piirialast tüüpi) isiksus
F60.4 Histriooniline isiksus
F60.5 Anankastne isiksus
F60.6 Vältiv isiksus
F60.7 Sõltuv isiksus
F60.8 Muud spetsiifilised isiksushäired
F60.9 Täpsustamata isiksushäire
Kõiki neid häireid iseloomustavad käitumismustrid, mis on püsivad (alates lapse- või noorukieast läbi elu), jäigad (ühetaolised erinevates olukordades), äärmuslikud, kultuurinormist kõrvalekalduvad ning häirivad, ebaotstarbekad, väärkohanenud. Ebakohased on nii hoiakud kui käitumine, tavapärasest erinevad taju, mõtlemine, tunded ja suhted.
VAIMNE ALAARENG hõlmab intellektuaalse puude, mis on kaasasündinud või esimestel eluaastatel saadud ajuvigastusest põhjustatud. Peale intellekti on tavaliselt maha jäänud ka tähelepanu ja mälu, vahel on olulisi häireid emotsionaalses arengus ja/või käitumises. Diagnoosimiseks tuleb IQ määrata standardiseeritud intelligentsustestide abil. Ainult IQ tase ei saa olla automaatseks diagnostiliseks kriteeriumiks. Tuleks hinnata ka sotsiaalse küpsuse ja kohanemise taset spetsiaalsete skaaladega, mis samuti peaksid olema kohalikule kultuurile standardiseeritud.
Alarühmad vastavad mahajäämuse astmele :
Kerge vaimne alaareng (IQ = 50 - 69)
Mõõdukas vaimne alaareng (IQ = 35 - 49)
Raske vaimne alaareng (IQ = 20 - 34)
Sügav vaimne alaareng (IQ Muu täpsustatud vaimne alaareng
Täpsustamata vaimne alaareng
PSÜÜHILISE ARENGU SPETSIIFILISED HÄIRED algavad alati imiku- või lapseeas. Nad tekivad kesknärvisüsteemi bioloogilise küpsemisega seotud funktsioonide arengu pidurdumisest või kahjustusest. Spetsiifiliste arenguhäirete kulg on pidev, ilma remissioonide või ägenemisteta.
Siia kuuluvad:
Kõne ja keele spetsiifilised arenguhäired (ekspressiivse ja retseptiivse kõne häired)
Õpivilumuste spetsiifilised häired (lugemishäire, õigekirjahäire, arvutamishäire)
Motoorika spetsiifiline arenguhäire
Segatüüpi spetsiifilised arenguhäired
Pervasiivsed arenguhäired (lapse autism, Retti sündroom, Aspergeri sündroom jms.)
Psühholoogilise arengu muud häired
Psühholoogilise arengu täpsustamata häire
TAVALISELT LAPSEEAS ALANUD KÄITUMIS- JA TUNDEELU HÄIRED
on jälle üsna kirju rühm, kus kriteeriumid kohati üsna hinnangulised (näiteks: ülemäärane kaklemine ja huligaanitsemine, ebatavaliselt intensiivne lahutamiskartus), mistõttu nende operatsionaliseerimisel veel palju tööd ees seisab.
Alarühmad on:
Hüperkineetilised häired
Käitumishäired
Segatüüpi käitumis- ja tundeeluhäired
Lapsele iseloomulikud tundeeluhäired (lahutamiskartus, foobiad, rivaalsushäire jms.)
Lapse või nooruki suhtlemishäired (valikuline mutism, valikuta kiindumine jms.)
Tikid
Lapse või nooruki muud käitumis- ja tundeelu häired (mitteorganiline enurees, Pica, liigutuste stereotüüpiad, kogelemine jms.)
Nüüd teate, missuguseid psüühika- ja käitumishäireid üldse olemas on. Käibiv häirete klassifikatsioon on ühtlasi ka kindel otsustamisvahend ühe normi - kliinilise normi määramiseks. Kõik nähtused, mis selles klassifikatsioonis sees, on ebanormaalsed, kõik, mida selles pole, on normaalsed. Kes tahab teada lähemalt, missugused need häired just on, võiks tutvuda RHK-10 täismahus variandiga ja miks mitte ka mõnede häire kandjatega isiklikult.
34