Luumurd ja selle paranemise patofüsioloogia. (0)

TARTU ÜLIKOOL

Luumurd ja selle paranemise patofüsioloogia. Otsene paranemine, kaudne paranemine, ebaliiges.

Referaat patoloogilises füsioloogias

Koostaja :
Tartu 2016

SISUKORD

Luumurd ja selle paranemise patofüsioloogia. Otsene paranemine, kaudne paranemine, ebaliiges. 1
Referaat patoloogilises füsioloogias 1
SISUKORD 2
SISSEJUHATUS 3
LUUMURRU PARANEMISE FAASID 4
KOKKUVÕTE 6
KASUTATUD KIRJANDUS 7

SISSEJUHATUS

Luukoe erilisus seisneb selles, et ta saab regenereeruda täiskasvanueas ilma fibroosse armi moodustumiseta.
Luumurd on üks sagedamatest luu- lihaskonna kahjustustest. Viimasel ajal luumurdude ravi on oluliselt paranenud . Paranemine sõltub mitmest tegurist, näiteks trauma sagedus, ulatus, fiksatsiooni tehnika ning ka patsiendi kaasuvad haigused.
Optimaalne paranemine nõuab konservatiivse või kirurgilise fiksatsiooni rakendamist. Juhul, kui ravi on õige ning patsiendil pole raskeid kaasuvaid haigusi, luumurd võib paraneda ilma armi moodustumiseta ja luu taastab oma esialgse kuju. Halvemal juhul võib luumurd paraneda liiga aeglaselt või tüsistustega.
Selleks, et ravida luumurdusid võimalikult hästi, tuleb teada luukoe regenereerumise patofüsioloogiat.
Selle referaadi eesmärgiks on anda lugejale ülevaade luumurdude paranemise protsessist ning selle faasidest .

LUUMURRU PARANEMISE FAASID

Luumurru paranemist võib jagada kolmeks faasiks. Need on põletikufaas, reparatsioonifaas ja remodelleerumisfaas.

Põletikufaas:
Luumurd põhjustab luus ja luu ümber paiknevate veresoonte katkemist, lisaks kahjustuvad ka teised koed ja rakud . Kõik see viib ägeda põletiku tekkeni, tekib vasodilatatsioon ning plasma ja leukotsüütide eksudatsioon . Murru piirkonnas tekib hematoom (fibrinogeeni konverteeritakse fibriiniks), verevarustuse katkemise tulemusena hüpoksia ja pH tase langeb. Hematoom on omakorda toeks põletikurakkudele. Kahjustuse piirkonda migreeruvad põletikurakud. Esimestena jõuavad kohale polümorfonukleaarsed neutrofiilid (PMN), mis produtseerivad kemokiine, seejärel migreeruvad kohale makrofaagid ja ka lümfotsüüdid.
Põletikufaasi alguses produtseeritakse rohkelt pro- (IL-1, IL-6, TNF) ja anti-inflamatoorseid tsütokiine. Hüpoksia tõttu sünteesitakse ka angiogeenseid faktoreid (nt angiopoetiin-1), mille roll seisneb verevarustuse taastamises, nende toimel endoteelirakud migreeruvad kahjustuse piirkonda.
Järk-järgult hematoom asendub granulatsioonkoega, milles sisaldub rohkelt kollageeni , rakke ja veresooni.
Rottidel äge põletikufaas kestab umbes 7 päeva. Põletik aktiveerib reparatsioonifaasi.

Reparatsioonifaas:
Eristatakse 2 põhilist reparatsiooni liiki.
Otsene ehk primaarne paranemine esineb harva, kuna saab toimuda ainult murrufragmentide minimaalse liikumise või kompressiooni korral. Kui stabiilsus on piisav, sillatakse murrufragmente Haversi süsteemi (e osteonide) kaudu. Osteoklastid resorbeerivad luud , moodustades kanaleid fragmentide vahel, kus hakkavad kulgema uued veresooned . Edasi toimub prekursor -rakkude migratsioon ja diferenseerumine osteoblastideks, mis moodustavad uusi murrufragmente ühendavaid osteone. See protsess on väga aeglane ja peab mööduma piisavalt kaua aega enne, kui luule võib koormust rakendada.
Kaudne ehk sekundaarne paranemine esineb sagedamini, kui otsene. See toimub murrufragmentide liikuvuse korral, näiteks luumurru konservatiivse ravi korral.
Madal fragmentide stabiilsus stimuleerib pehme kalluse teket, mida pärast asendatakse kõva kallusega. Luukoe paranemine algab murru otsetest natuke kaugemal, kus verevarustus on vähem kahjustatud. Pehme kalluse suurus ja kõhrkoesisaldus sõltub murrufragmentide stabiilsusest.
Intramembranoosne ossifikatsioon
Intramembranoosset ossifikatsiooni alustavad prekursor-rakkudest tekkinud osteoblastid . Murruotste vahele kasvab granulatsioonkude. Kallus kasvab murru suunas, kui ta jõuab piirkonda, kus verevarustus ei ole piisav, hakkab toimuma endokondraalne ossifikatsioon.
Endokondraalne ossifikatsioon
Murrupiirkonna hüpoksilised tingimused võimaldavad ainult kõhrkoe kasvu ja seega endokondraalset ossifikatsiooni. Kondrotsüütide vahele kasvavad uued veresooned. Mõne aja pärast kondrotsüüdid hüpertrofeeruvad ning kaltsifitseeruvad. Uued veresooned võimaldavad mesenhümaalsete tüvirakkude ja monotsüütide migratsiooni. Monotsüüdid diferentseeruvad osteoklast-sarnasteks rakkudeks, mis resorbeeruvad mineraliseeritud kõhrkoe. Mesenhümaalsetest tüvirakkudest tekivad aga osteoblastid, mis omakorda täidavad resorptsioonilakuunid luukoega.
Selleks, et luu saaks täielikult paraneda, peab tagama adekvaatset verevarustust ning piisavat stabiilsust. Kui need tingimused pole täidetud võib tekkida ebaliiges.
Ebaliiges ehk pseudoartros on luumurrujärgne seisund, mille puhul luufragmendid ei ole kokku kasvanud, vaid liiguvad liigese sarnaselt. Eristatakse atroofilist ja hüpertroofilist ebaliigest. Atroofiline ebaliiges tekib juhul, kui nii stabiilsus kui ka verevarustus on liiga väikesed, hüpertroofiline aga siis, kui verevarustus on adekvaatne, aga esineb suur fragmentidevaheline liikumine.

Remodelleerimisfaas:
Põimikluukude remodelleritakse osteonide süsteemi abil lamellaarseks luukoeks. Enamiku põletikumediaatorite tasemed on nüüd madalad, kuid IL-1, TNF ja BMP-2 on veel kõrged. Verevarustuse tase langeb murrueelsele tasemele . Kallus resorbeerub. Kogu protsess võtab mitmeid aastaid, tulemuseks on aga täisväärtuslikult paranenud luukude.

KOKKUVÕTE

Luumurru paranemist võib jagada kolmeks faasiks. Need on põletikufaas, reparatsioonifaas ja remodelleerumisfaas.
Põletikufaasi iseloomustab äge põletik, tekib vasodilatatsioon. Murru piirkonnas tekib hematoom, verevarustus häirub, tulemuseks – hüpoksia ja pH langus. Põletikurakud sünteesivad rohkelt angiogeenseid faktoreid, pro- (IL-1, IL-6, TNF) ja anti-inflamatoorseid tsütokiine.
Reparatsioon võib toimuda kahel erineval viisil, sõltuvalt murrufragmentide liikuvusest. Kui olulist liikumist ei esine – toimub otsene reparatsioon, kui aga esineb liikumine – kaudne reparatsioon.
Otsese paranemise korral, sillatakse murrufragmente Haversi süsteemi (ehk osteonide) kaudu. Osteoklastid resorbeerivad luud, moodustades kanaleid fragmentide vahel, kus hakkavad kulgema uued veresooned. See protsess aga on väga aeglane.
Kaudse paranemise korral madal fragmentide stabiilsus stimuleerib pehme kalluse teket, mida pärast asendatakse kõva kallusega. Alguses toimub intramembranoosne ja siis endokondraalne ossifikatsioon.
Ebaliiges e pseudoartroos on luumurrujärgne seisund, mille puhul luufragmendid ei ole kokku kasvanud, vaid liiguvad liigese sarnaselt. Põhiliseks tekkepõhjuseks on ebapiisav murrufragmentide vaheline stabiilsus.

KASUTATUD KIRJANDUS

Claes, L., Recknagel, S., Ignatius, A. 2012. Fracture healing under healthy and inflammatory conditions.

Marsell, R., Einhorn, T. A. 2011. The biology of fracture healing.

Giannoudisa, P. V., Einhornb, T. A., Marshc, D. 2007. Fracture healing: The diamond concept.