KIRURGIA - kordamisküsimused IV kursuse üliõpilastele (0)

                                                                                                                                             Konspekt by Patrick  Pihelgas,  Sergei  Rõbakov
KIRURGIA  - kordamisküsimused IV kursuse üliõpilastele
Kõhuõõne ja kilpnäärme kirurgia
1. Söögitoru lahisongad. Klassifikatsioon . Diagnostika . Ravi.
Söögitoru lahisong ehk hiatus  hernia  on mao ja gastroösofageaal-üleminekukoha osaline või täielik ulatumine
läbi  diafragma  ava rindkereõõnde. Enamikul juhtudest see on asümptomaatiline, kuid võib tekitada pitsumist
ja/või  GERD  sümptomaatikat: kõrvetised (ebamugavustunne või põletav valu rinnas ja ülakõhus), söömisjärgne
puhitus    ja    iiveldus ,   düsfaagia,   röhatised,   respiratoorsed   probleemid   (häälekähedus,   köha,    astma ),    aneemia
limaskesta erosioonist, hambaemaili kahjustus, halb lõhn  suust . Tüsistustena võivad tekkida  verejooks , Baretti
söögitoru   (→söögitoru   ca!)   ning   eeskätt   paraösofageaalse    songa    korral   ka   pitsumine   (sh   obstruktsiooni   ja
strangulatsiooniga).
Klassifikatsioon: 
 Libisev    song    (95%)   –   gastroösofageaalne   üleminek   libiseb   osaliselt   koos   maoga   läbi   diafragma.
Songasisu on dünaamiline:  magu  libiseb edasi ja tagasi läbi diafragma avause. Tugevalt seotud GERD
sümptomaatikaga, pitsumine ebatüübiline. Võib esineda igas vanuses.
 Paraösofageaalne    song   (5%)   –  mao    fundus    liigub   läbi   diafragma   üles,  GE-üleminekukoht   ei  liigu.
Sfinkteri töö ei häiru ja refluksi ei esine. Annab vähem GERD sümptomaatikat, aga võib esineda songa
pitsumine. Esineb rohkem vanemaealistel patsientidel (60+).
Diagnostika:
  Rindkere  röntgen – maomull ulatub läbi diafragma rindkeresse
  Baariumi  neelamistest (Rö) – songa kontuur ülesvõtel, refluks
  Gastroskoopia – songa otsene  visualiseerimine , vajadusel võimalik  biopsia (nt Barett ’i söögitoru)
 Refluksi mõõtmiseks manomeetria ja pH  monitooring
Ravi:
 Asümptomaatiline libisev song ei vaja spetsiifilist ravi
 libisev song + sümptomid, mis ei allu täielikult PPI teraapiale =  kirurgiline  ravi
 Paraösofageaalne song – reeglina kirurgiline ravi (pitsumise oht)
 Kirurgiline   ravi:  magu   reponeerida,   parandada   suurenenud   avaus   ja   teha   fundoplikatsioon
(reeglina täielik 360o Nisseni fundoplikatsioon). Operatsioon  on laparoskoopiline.
2. Reflukshaigus ja selle tüsistused. L-A klassifikatsioon. Näidustus kirurgiliseks raviks ja meetodid.
Gastroösofageaalrefluksi   haigus   ehk   GERD   on   krooniline   maosisu   tagasivise   söögitorru.   See   väljendub
patsiendil kõrvetistena ning võib viia histopatoloogiliste muutusteni söögitorus. Põhiline põhjustaja on  defektne
alumine ösofageaalsfinkter ja soolhape liigsekretsioon. GERD on sage haigus, düspeptilised vaevused esinevad
1
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
kuni 10-20% elanikkonnast. GERD riski suurendavad  suitsetamine , ülekaal,  lahisonga esinemine  ja mõned
ravimid  (Ca-antagonistid,  nitraadid , antikolinergikumid,  antihistamiinikumid )
Sümptomid:   Võib   jagada   söögitorusisesteks   ja   söögitoruvälisteks.   Söögitorusisesed:   kõrvetised
(ebamugavustunne või põletav valu rinnas ja ülakõhus), söömisjärgne puhitus ja iiveldus, düsfaagia, röhatised.
Söögitoruvälised:   respiratoorsed   probleemid   (häälekähedus,   köha,   astma),   aneemia   limaskesta   erosioonist,
hambaemaili kahjustus, halb lõhn suust, mõru või hapu maitse  suus .
Tüsistused:   Ösofagiit,   peptilised   striktuurid,   söögitoru   haavandid,   Barretti   söögitoru,   söögitoru   vähk,
respiratoorsed komplikatsioonid (köha, astma,  pneumoonia , fibroos), häälepaelte ja hammaste kahjustused.
Diagnostika:
 Prooviravi – kui PPI ravi toimel  kaebused taanduvad, siis GERD
 Gastroskoopia (+/- söögitoru limaskesta biopsia)
 24-tunnine pH monitooring
 Söögitoru manomeetria
 Ba-neelamistest (Rö) – peptilise  striktuuri või  haavandi  diagnostika
L-A klassifikatsioon: 
 Rahvusvaheline   klassifikatsioon   refluksösofagiidi   endoskoopilise   leiu   kirjeldamiseks.   LA
klassifikatsioon    arvestab    erosioonide   suurust   ning   limaskesta   pindala   haaratust.   Ligi   50%-l
GERD sümptomaatikaga patsientidest ei ole endoskoopiliselt tuvastatavat ösofagiiti.
 A: 1+ limaskesta erosiooni, mis ei ületa 2 kõrvuti limaskesta  volti .
 B: 1+ limaskesta erosiooni suurusega üle 5 mm, mis ei ületa 2 limaskesta volti.
 C:   1+   limaskesta   erosiooni,   mis   ulatuvad   üle   mitme   limaskesta   voldi,   kuid    haaravad    alla   75%
limaskestast.
 D: 1+ limaskesta erosiooni, mis haaravad üle 75% söögitorust (peptilise striktuuri oht).
Ravi: 
 Mittemedikamentoosne:   suitsetamisest   loobumine,   kehakaalu   langetamine,   süüa   rohkem   kordi
väiksemaid   portse,   vältida   rasvaseid,   vürtsikaid   toite,   šokolaadi,   alkoholi,   mitte   süüa   vahetult   enne
magamist, tõsta voodi peatsit.
 Ravimid:  antatsiidid  (kergekujulise sümptomaatika korral), PPI (valikravim), H2-blokaatorid (GERD
puhul toime nõrgem võrreldes haavandtõvega). 
 Kirugiline   ravi   näidustatud:   1)   raskekujulise   ösofagiidi   korral   (LA   C/D),   mis   ei   allu
medikamentoossele  ravile ; 2) GERD jätkuv sümptomaatika maksimaalse medikamentoosse ravi  foonil ;
2
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
3)   tüsistunud   GERD   (Baretti   söögitoru,   striktuur,    veritsus ,   respiratoorsed   komplikatsioonid   jne);   4)
kaasuv   hiatus hernia; 5)  patsient  eelistab  kirurgiat medikamentoossele ravile (eriti  noor pt); 6) PPI
kõrvaltoimed (infektsioosne gastroenteriit, mineraalainete puudus).
 Siiski kui PPI patsiendile üldse ei aita, siis  operatiivse  ravi edukuse tõenäosus vähene. Ideaalne
operatiivse ravi kandidaat = PPI annavad mõõdukat efekti, kuid GERD püsib.
 Operatsioon: laparoskoopiline Nisseni (360o), Toupet (270o) või Dor(180o) fundoplikatsioon. Nissen
– esmavalik, parimad tulemused.
 Peptilist striktuuri ravitakse endoskoopilise balloondilatatsiooniga.
3.  Kardia  akalaasia. Diagnostika. Ravi.
Akalaasia on söögitoru  neuromuskulaarne   patoloogia , mis väljendub neelamishäiretena. Selle puhul puudub
söögitoru normaalne  peristaltika , alumine söögitoru sfinkter (LES) on hüpertensiivne ja ei lõõgastu  neelamisel .
Võib tekkida näiteks söögitoru inhibitoorsete neuronite degeneratiivse haiguse või viirusinfektsiooni tõttu. Võib
tekkida igas eas, kuid avaldub sagedamini vanuses 20-60a.  Haigestumine  on aeglane, sümptomid tekivad ja
süvenevad järk-järgult.
Sümptomid:   düsfaagia   (nii   tahke   toit   kui    jook !),   regurgitatsioon,   köha,   toidu   aspiratsioon,   toidumõjused
kõrvetised (non-GERD), kaalulangus, valu rinnus söögi ajal.
Diagnostika: 
 Endoskoopia  – visualiseerib spastilist LES ja  laienenud  söögitoru, välistab mehaanilist takistust
nagu striktuur või  kasvaja .
 Ba-neelamistest   (Rö):   gastroösofageaalse   ühenduse   kitsenemine   (nn   linnunoka-   või   lehtritaoline
kontuur), kontrasti aeglane läbiliikumine. Söögitoru on laienenud ja sigmoidaalne.
 Manomeetriline uuring – peristaltika puudub, LES on hüpertensiivne.
Ravi:
 Ükski  raviviis   ei  võimalda   taastada  söögitoru   peristaltikat,   kõik  ravi  on   suunatud   LES   rõhu
langetamisele
  Medikamentoosne : Ca-kanali blokaatorid (nt nifedipiin), nitraadid – toime vähene, mõjuvad ainult ca
10% juhtudest.
 Endoskoopiline: 
Botulotoksiini injektsioon sfinkterisse: toime ajutine (korduvad  botox  injektsioonid põhjustavad
LES armistumist → tulevikus kirurgia raskem), näidustatud pigem vanemaealistele patsientidele, kes
on halvad op-ravi kandidaadid
3
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
LES balloondilatatsioon – efektiivseim mittekirurgiline lahendus, kaasneb söögitoru perforatsiooni
risk
Endoskoopiline müotoomia ( POEM , per os endoscopic myotomy) – LES ja sellega piirneva mao
ja söögitoru muskulatuuri endoskoopiline läbilõikamine.
 Kirurgiline: 
Laparoskoopiline Helleri müotoomia ja osaline fundoplikatsioon (Toupet või Dor järgi, GERD
riski vähendamiseks) – esmavaliku operatsioon, definitiivne ravi. Lõigatakse läbi kõik lihased kuni
limaskestani mao ülaosas ja söögitoru alaosas.
Söögitoru  resektsioon  - erandjuhtudel
4. Äge kõht. Mõiste sisu. Põhjused. Sümptomid.
Äge kõht ehk äge kõhuvalu on varem mittediagnoositud valu, mis on tekkinud äkki ja kestnud vähem kui 7
päeva (tavaliselt vähem kui 48 tundi). Kõhuvalu, mis püsib üle 6 tunni omab enamasti kirurgilist tähendust.
Võib jaotada  tinglikult  5 rühma:
 Organite põletikud – äge apenditsiit, äge  hepatiit , äge  pankreatiit  jne
 Õõnesorganite perforatsioonid – peptilise haavandi, jämesoole divertiikuli  perforatsioon jne
 Peristalteeruva organi valendiku sulgused – liited , volvulus, sisemised ja välised  songad jne
 Organite  vereringe  häired – äge mesenteriaaltromboos, songa strangulatsioon jne
  Verejooksud     seedetrakti    või   kõhukoopasse  –   peptilise   haavandi   verejooks,    aordi    aneurüsmi
perforatsioon jne
Põhilised sümptomid, mis võivad esineda ägeda kõhu sündroomi korral:
 Kõhuvalu (koolikuline, pidev) –  sündroomi defineeriv sümptom
  Isutus , iiveldus,  oksendamine  (sh verine )
 Peristaltika muutused – kõhukinnisus, kõhulahtisus (sh verine)
 Šokk – tahhükardia, hüpotoonia, oliguuria, tahhüpnoe
  Palavik  – viitab  infektsioonile/põletikulisele protsessile
 Kõhulihaste pinge, peritoneaalärrituse nähud – viitab põletikulisele protsessile kõhuõõnes
5. Äge kõht. Diagnostika. Diferentsiaaldiagnostika. Ravi.
Diagnoosimine:
  Anamnees   –   valu   lokalisatsioon   (kus?   kas   muutis    asukohta ?),   teke   (aeglaselt   või   äkki?),   iseloom
(tugevnev/muutumatu/nõrgenev?   koolikuline/pidev?),   kiirgamine   (kuhu?),   kaasnevad   sümptomid
4
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
(millised?), kestus (kui kaua?), leevendavad/raskendavad  asjaolud  (millised? nt asend), tugevus (skaalal
1-10) jne
  Vaatlus  - kirurgilised  armid  (võimalikud liited), songad (pitsumine või strangulatsioon), striiad ( rasedus
või   astsiit ),  väljavõlvunud   naba   (tõusnud intraabdominaalne  rõhk), väljavõlvumus/mass  (suurenenud
sapipõis,  tuumor ,  abstsess ), nähtav peristaltika (soolesulgus), nähtav pulsatsioon (kõhuaordi aneurüsm),
kõhuseina liikuvuse  piiratus  hingamisel ( peritoniit ), laienenud  veenid  kõhuseinal (portaalhüpertensioon),
verevalumid ( trauma ), kõhupuhitus (soolesulgus, astsiit) jne
 Palpatsioon  –   palpeeritavad    massid    ja   valulikud   kohad   (patoloogia   lokalisatsioon),   kõhulihaste
kaitsepinge (intraabdominaalne põletik), Rovsingi sümptom (äge apenditsiit),  Murphy  sümptom (äge
koletsüstiit), Kehri sümptom (diafragma ärritus, hemoperitoneum), Blumbergi sümptom (peritoniit), m.
psoase sümptom (retrotsökaalne apenditsiit)
 Perkussioon   –  astsiididiagnostika,   organite   suurus,   peritoneaalärrituse   demonstratsioon,   tümpaania
(soolesulgus, perforatsioon)
 Auskultatsioon  –   peristaltika     puudumine   (paralüütiline   iileus,   peritoniit),   hüperperistaltika
(mehhaaniline soolesulgus)
  Laboratoorsed  uuringud – vastavalt vajadusele ( hemogramm , CRV, lipaas  jne)
 Radioloogilised ja instrumentaalsed uuringud – ultraheli , röntgen, KT, EKG
 Invasiivsed uuringud – endoskoopia, kõhuõõne punktsioon, diagnostiline laparoskoopia
Diferentsiaaldiagnostika:
 Ülakõhuvalu – müokardiinfarkt, alasagara pneumoonia, pneumothorax, kopsuinfarkt,  pleuriit
  Difuusne    ja   migreeruv   kõhuvalu   –   diabeetiline   ketoatsidoos,   äge   reumaatiline   palavik,   nodoosne
polüarteriit ja teised vaskuliidi vormid, äge intermiteeriv porfüüria, äge  leukeemia
 Küljevalu – püelonefriit, herpes zoster
 Alakõhu valu – tsüstiit, puusaliigese patoloogiad
 Äge  mittespetsiifiline  kõhuvalu: Saab püstitada diagnoosiks kui kirurgilised, günekoloogilised ja muud
orgaanilised haigused on välistatud. Tavaliselt on isemööduv. Tavaliselt on mittespetsiifilise kõhuvalu
taga diagnoosimata viirusinfektsioonid ja kerged bakteriaalsed  infektsioonid , psühhosomaatiline valu,
helmintoosid.
Ravi: Sõltub etioloogiast (kirurgiline, endoskoopiline, medikamentoosne, jälgimine). Kõik ägeda kõhuvaluga
patsiendid   nõuavad   adekvaatset   valuravi.   Šokis   patsient   vajab   adekvaatset   toetavat   ravi   (infusioonravi,
vajadusel intubeerimine jne).
6. Peritoniit. Klassifikatsioon. Patogenees . Diagnostika.
5
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
Peritoniit on kõhukelme põletik. Peritoniit on enamikul juhtudest  raskelt  kulgev haigus ning ravita tihti lõpeb
surmaga. Vastavalt tekkele jagatakse:
 Primaarne   peritoniit:   Harvaesinev   (~1%).   Primaarne   peritoniit   on   enamasti   tingitud   bakteriaalsest
infektsioonist ning 90% juhtudest on monobakteriaalne (enamasti G- pulkbakterid: Klebsiella, E.coli).
Tegu tavaliselt spontaanse bakteriaalse peritoniidiga (SBP), kaasuvana esineb portaalhüpertensioon ja
madala albumiiniga astsiit (SAAG ≥11g/L). SBP tekkeks vajalik astsiit.  Bakterid  satuvad kõhuõõnde
hematogeenselt, lümfogeenselt või translokatsiooni teel seedetraktist ilma perforatsioonita. Tekib kuni
10% maksatsirroosihaigetest. Harvemini esineb seennakkus , TB, klamüüdia. 
Sümptomid:   järsk   palavik,   kõhuvalu,   kõhu   pundumus,   üldseisundi   halvenemine,   Blumberg+,
leukotsütoos, astsiidivedelik hägune ja sisaldab >250 PMN/mm3. Diagnoosiks ultraheli ja paratsentees
(astsiidivedeliku välimus, SAAG,  rakuline  koostis, külv jm analüüsid), verekülvid, kõhu tühiülesvõte
perforatsiooni välistamiseks. 
  Sekundaarne    peritoniit:  Kõige    sagedasem    vorm.   Tekib   peritoneaalõõne   kontaminatsioonil
seedetraktist või väliskeskkonnast pärinevate  bakteritega . Sekundaarse peritoniidi tekkele eelneb: 
- intraabdominaalne põletik (nt apenditsiit)
- seedetrakti perforatsioon (nt peptilise haavandi perforatsioon)
- kõhuseina trauma (nt laskevigastus)
- sooleisheemia (nt mesenteriaalembol)
- kirurgiline sekkumine (suurem risk avatud lõikuse korral)
- peritoneaaldialüüs (kateetri  infektsioon )
Tegu tavaliselt segainfektsiooniga. Seedetrakti perforatsioonist tingitud peritoniidi korral  domineerib  G-
ja   anaeroobne    floora    (E.coli,   Bacteroides   jne),   välise   trauma   puhul   esineb   rohkem   G+   baktereid
( Staphylococcus , Streptococcus). 
Sümptomid: äge kõhuvalu, isutus/iiveldus/oksendamine, Blumberg+, kõhulihaste pinge (laudkõva kõht),
kõhu pundumine, peristaltika vähenemine. Valu vähendamiseks patsient on liikumatu ja sundasendis:
patsient    lamab    külje   peal,   kere   kallutatud   ettepoole,   jalad   painutatud   puusast   ja   põlvest   –   väheneb
kõhukatete pinge.  Süsteemsed nähud: palavik, vappekülm, tahhükardia, tahhüpnoe,  rahutus , segasus,
oliguuria.  Diagnoosiks anamnees ja objektiivne leid, kliiniline pilt on tüüpiline. Lisaks vereanalüüsid
(hemogramm, verekülvid jm), kõhu tühiülesvõte, UH, kontrastainega KT, vajadusel laparoskoopia või
paratsentees.   Võib   edasi   viia   tertsiaarse   peritoniidi,   paralüütilise   iileuse   või   intraabdominaalsete
abstsessi tekkeni. 
6
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
 Tertsiaarne   peritoniit:   Primaarse    või  sekundaarse  peritoniidi  retsidiveerumine   või  pikk  kulg peale
edukat  kolde  kontrolli. Tekib harva, diagnoosiks vajalik eelnev peritoniit anamneesis. Esineb rohkem
oportunistlikke ja nosokomiaalseid  tekitajad  nagu Enterococcus, Pseudomonas,  Enterobacter , Candida.
Suremus  kõrge, 30-60%.
 Keemiline peritoniit. Põhjuseks  veri ,  sapp , Ba-kontrastaine või muud ärritavad ained peritoneaalõõnes.
 Peritoneaalabstsess.   Kapseldunud   ja   lokaliseeritud   infektsioonikolle   peritoneaalõõnes.   Suurem   osa
tekib sekundaarse peritoniidi või kõhuõõne kirurgia järel.
7. Peritoniidi ravi  printsiibid .
Primaarset peritoniiti ravitakse konservatiivselt –  antibiootikumid  ja  toetav  ravi. Antibiootikumideks näiteks
3-4pk tsefalosporiinid (tsefuroksiim, tsefepiim), külvide järgselt ravi vastavalt antibiogrammile. 
Sekundaarse peritoniidi  ravis  on neli tähtsat komponenti: 1) kolde kontroll; 2) drenaaž; 3) AB-ravi; 4) toetav
ravi.  Kolde   kontroll   seisneb   intraabdominaalsete   infektsioonikollete   likvideerimises   ja   drenaažis.   Sõltudes
etioloogiast see võib olla kirurgiline (avatud – nt avatud apendektoomia, laparoskoopiline – nt laparoskoopiline
lavaaž divertikuliidi korral, avatud drenaaž – nt mitmete eraldiseisvate ja halvasti punkteeritavate abstsesside
korral)   või    perkutaanne    (abstsessi   drenaaž   UH   või   KT   kontrolli   all).   Antibakteriaalne   ravi   seisneb   laia
toimespektriga    antibiootikumide   kiires   i/v   manustamises   (nt   Amoksiklav   1,2g   i/v   x3),   hiljem   ravi
korrigeeritakse vastavalt antibiogrammile. Toetav ravi:  tilkinfusioon , valuravi, antiemeetikumid, põiekateeter,
nasogastraalsond, vajadusel  intensiivravi .
Tertsiaarse   peritoniidi  raviks   antibiootikumid,   üldine   toetav   ravi   ja   vajadusel   kirurgiline   sekkumine
(relaparotoomia).
8. Kõhuõõne abstsessid (subdiafragmaalne, sooltevaheline, Douglase õõne abstsess): kliinik, diagnostika,
ravi.
Intraabdominaalseid   abstsesse   moodustavad   koejäätmed,   bakterid,   neutrofiilid,   makrofaagid   ja   eksudatiivne
vedelik, mida ümbritseb fibriinkapsel. Infitseerivad bakterid on sarnased sekundaarse peritoniidi tekitajatele,
kusjuures  peamised on G- pulkbakterid ja anaeroobid. Abstsessi asukoht sõltub infektsiooniallikast ja äravoolu
suunast .
Anamneesis   on   enamasti    hiljuti    kõhukoopa   operatsioon,   abdominaalne   trauma   või   peritoneaalne    sepsis .
Abstsess reeglina tekib mitme päeva kuni mitme nädala jooksul peale operatsiooni/traumat/peritoniiti. Kaasneb
palavik, isutus ja halb enesetunne, valu abstsessi piirkonnas, võimalik  palpeeritav  mass, CRV js ESR tõus,
leukotsütoos.   Subdiafragmaalsed   abstsessid   võivad   anda   respiratoorseid   sümptomeid   ja   komplikatsioone:
düspnoe, köha,  pleuraefusioon , alasagara infiltraadid, atelektaas, pneumoonia. Douglase õõne abstsessi korral
7
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
võivad lisanduda  uriini  pidamatus   ja kõhukinnisus või - lahtisus  (kusepõie ja rektumi  ärritus). Diagnoosiks
laboratoorsed põletikunäitajad ja KT, UH, röntgen.
Enamik kõhuõõne abstsesse nõuavad drenaaži. Väikeste (12t), üldseisundi halvenemine: tekib palavik, süveneb hüpovoleemia
seoses vedeliku kogunemisega kolmandasse ruumi,  suureneb kõhupuhitus (dünaamiline soolesulgus).
 Objektiivne leid: Patsiendil  sundasend  (lamab, põlved krõnksus,  pindmine  hingamine), kõhulihased on
pinges.   Perkussioonil   ülakõhus   tümpaania   õhust   mao   ja   kõhuseina   vahel.   Peristaltilised   hääled
nõrgenenud või puuduvad.
  Labor : Algselt kerge leukotsütoos, 12-24t suur tõus. Kerge amülaasi taseme tõus.
  Piltdiagnostika : Kõhu tühiülesvõte – vaba  gaas  diafragma all, positiivne 75% juhtudest. Ebaselgel juhul
KT, mis tuvastab ka väga väikese koguse vaba gaasi.
 Diferentsiaaldiagnostika:   Äge   pankreatiit,   äge   koletsüstiit,   äge   apenditsiit,   soolesulgus,
müokardiinfarkt, KATE.
Ravi: 
 Perforatsiooni   diagnoosimisel:   nasogastraalne   aktiivne   aspiratsioon,   PPI   i/v,   antibiootikumid,
infusioonravi
 Üldperitoniidi korral kirurgiline ravi. Kaetud perforatsiooni korral jätkub  konservatiivne  ravi. 
 Operatsioon: laparoskoopiline haavandi üleõmblus +/- katmine  rasvikuga ( Graham   patch ).
13. Seedetrakti   ülaosa   verejooks:   peptiline    haavand ,   Mallory-Weissi   sündroom,   stresshaavand.
Diagnostika, Ravi.
Seedetrakti   ülaosa   verejooksud   algavad   Treitzi    sidemest    (lig.   suspensorium   duodeni)   proksimaalsemal.
Tüüpilised   sümptomid   on   hematemees   ja   meleena,   väga   ulatusliku    verejooksu    korral   võib   esineda   ka
hematokeesia (värske veri väljaheides). Seedetrakti ülaosa verejooksud on u 2x sagedasemad võrreldes alaosa
verejooksudega.   Ülaosa   verejooksude   sagedasemad   põhjused   on   peptilised   haavandid,   Mallory-Weissi
sündroom, hemorraagiline ösofagiit, hemorraagiline  gastriit , vaariksite verejooks, stresshaavandid, seedetrakti
11
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
ülaosa vähk ja vaskulaarsed malformatsioonid.  Kõige tähtsam diagnostiline uuring on gastroskoopia, mis
peab toimuma 24t jooksul - enne  uuringut  i/v PPI ja metoklopramiid. Verine nasogastraalaspiraat samuti
viitab seedetrakti ülaosa verejooksule. Võivad esineda hüperaktiivsed peristaltikahelid (sool täitub verega) ja
kõrgenenud uurea (verevalkude seedimine).
Peptilise   haavandi   verejooks:  Haavandi   põhjas   koenekroos,   mis   põhjustab    veresoone    ( veen    või   arter)
kahjustuse ja verejooksu. Verejooks on kõige sagedasem haavandtõve tüsistus ja moodustab u 50% kõikidest
seedetrakti   ülaosa   verejooksudest.  Suremus   ligi   10%,   sõltub   verejooksu   raskusest   ja   patsiendi    eelnevast
seisundist   (kaasuvad   haigused   jm).  Hematemees   on   tüüpiliselt   kohvipaksutaoline,   okses   on   osaliselt
seedunud veri. Teised sümptomid on meleena (NB! Selle tekkeks vajalik vähemalt 6-8t), ulatusliku veritsuse
korral ka hematokeesia ja verekaotusest tingitud üldsümptomid – nõrkus, tahhükardia, rahutus, janu jne. 
Haavandi   verejooksuastet   kirjeldatakse   endoskoopial  Forresti   klassifikatsiooni   järgi.  Mida   kõrgem   Forresti
klass, seda kõrgem verejooksu retsidiivi risk.
Ia – pritsiv verejook
Ib – nõrguv verejooks
IIa – nähtav veresoon  haavandi põhjas, veritsust pole
IIb – hüübega kaetud haavand, veritsust pole
IIc – tumedad  hematiintäpid haavandi põhjas
III – puhta põhjaga haavand
Ravi: 
-
75% juhtudest õnnestub peatada verejooks konservatiivse  raviga : infusioonravi, lisahapnik, PPI i/v,
prokineetilised ained (metoklopramiid, erütromütsiin), verekomponentide ülekanded. Muudel juhtudel
invasiivne  ravi.
-
Endoskoopiline: Adrenaliini või sklerosanti (nt  etanool ) injektsioon, hemostaatilised klipsid, diatermia
(kontaktkoagulatsioon),  argoonplasmakoagulatsioon  (distantskoagulatsioon)  jne.  Tavaliselt   meetodeid
kombineeritakse, nt skleroteraapia klipsimisega.  Angiograafia  või kirurgiline ravi on näidustatud pärast
kaht ebaõnnestunud endoskoopilise ravi katset.
-
Angiograafiline:   Veritseva   veresoone   embolisatsioon.    Alternatiiv    kirurgiale   ning   on   efektiivne
arteriaalse verejooksu peatamisel. Vähem komplikatsioone võrreldes kirurgiaga. Rakendatav kõrges eas
ja hemodünaamiliselt ebastabiilsetel patsientidel.
-
Kirurgiline   ravi:   Erakorraline   operatsioon   kui   verejooksu   ei   õnnestu   peatada   endoskoopiliselt   ega
angiograafial (40,  Female  –  naissugu ,
Fertile   –   rasedus,   anamneesis   sünnitamine.   Pigmentkive   esineb   rohkem   asiaatidel,    kroonilise    hemolüüsi,
sapiteede     infektsioonide    ja   GI   anomaaliate   ( bypass ,   Crohni   tõbi,   peensoole   resektsioon,   tsüstiline   fibroos)
puhul. Kiire massivne kaalukaotus suurendab oluliselt kolelitiaasi riski (nt bariaatrilise lõikuse järel).
Diagnoos :  Kliiniliselt   sapikivitõve   iseloomustavad   valu   ülakõhus   või   paremal   roidekaare   all,   mis   kiirgab
paremale    selga ,   iiveldus/oksendamine,   palavik   (kolangiit,   koletsüstiit),    ikterus    (sapistaasi   korral),   šokk.
Koletsüstiidi korral esinevad positiivne Murphy ja Ortneri sümptom.
Radioloogilistest   uuringutest   on   esikohal  ultraheli,   mis   on   parim   uuring    sapikivide    diagnoosimiseks.
Mõningatel juhtudel on vaja teha ka KT, mis on vähemtundlik võrreldes UH-ga sapikivide diagnoosimisel aga
annab   diferentsiaaldiagnostilist   lisainfot.   MRCP   on   kõige    tundlikum    sapiteid   visualiseeriv   uuring,   kuid
probleem on  hinnas  ja kättesaadavuses. ERCP kasutatakse siis, kui on planeeritud samaaegne  interventsioon .
Rö-tühiülesvõte on väheinformatiive, ainult 15-20%  sapikive  on röntgenkontrastsed. Kolangiostsintigraafia -
tänäpäeval kasutatakse vähe: tundlikkus ja spetsiifilisus hea, kuid kallis ja suur kiirgusdoos.
Diferentsiaaldiagnostika: gastroenteriit, GERD, haavandtõbi, äge pankreatiit, äge hepatiit (viiruslik,  toksiline ),
põletikuline soolehaigus, äge koronaarsündroom, alasagara pneumoonia, KATE jne
Ravi:  Sümptomaatilise   sapikivitõve   ravi   on   koletsüstektoomia,   mis   võib   olla   laparoskoopiline   või   avatud.
Koledohholitiaasi   ravi   on   endoskoopiline   (ERCP).   Infektsiooni   esinemisel   (koletsüstiit,   kolangiit)   on
näidustatud ka antibakteriaalne ravi. Kõikidel  haigetel  on näidustatud üldine toetav ravi (infusioonravi, valuravi
jne).
17. Äge koletsüstiit. Komplikatsioonid. Diagnostika. Ravi.
Äge koletsüstiit on sapipõie äge põletik, mis reeglina tekib sapikivitõve tüsistusena. Oluliselt harvemini võib
tekkida spontaanselt või trauma/kasvaja foonil. Patogenees:  sapikivi  pitsumine sapipõie kaelas →  sapi  äravoolu
takistus   ja   staas   →   sapi   koloniseerimine   soole   mikroflooraga   ( normis    sapp   steriilne!)   →   äge   põletik.
Kliiniline   pilt:   Püsiv   valu   paremal   roidekaare   all   või   ülakõhus,   mis   kiirgab   paremale   selga,
iiveldus/oksendamine, palavik, šokk. Objektiivselt positiivne Murphy, positiivne Ortner, kuni 25% juhtudest
palpeeritav mass sapipõie projektsioonis. Analüüsides leukotsütoos ja CRV tõus.
Komplikatsioonid:  Sapipõie   empüeem,   perforatsioon   ( fistul ,   peritoniit,   peritsüstiline   abstsess),   krooniline
koletsüstiit, sapikivi iileus, Mirizzi sündroom, ühissapijuha  vigastus  (kirurgiline tüsistus).
15
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
Diagnostika:  Iseloomulik   kliiniline   pilt.   Ultraheli:   sapipõie   seina   paksus   >3mm,    turse    sapipõie   ümber,
sapikivid , positiivne sonograafiline Murphy. Kui UH ei sedasta patoloogiat, siis KT jm uuringud.
Ravi: Üldine toetav ravi, antibiootikumid, laparoskoopiline koletsüstektoomia.
18. Koledohholitiaas. Diagnostika. Ravi.
Koledohholitiaas ehk ühissapijuhakivitõbi on üle pooltel juhtudel asümptomaatiline. Eristatakse primaarkive
(de novo  tekkinud ühissapijuhas) ja sekundaarkive (pärinevad sapipõiest). Sümptomaatilistel juhtudel võivad
põhjustada koolikulist valu ja ikterust. Infektsiooni lisandumisel muutub ägedaks kolangiidiks → Charcot
triaad    (valu   paremal   roidekaare   all,   palavik,   ikterus),    Reynolds    pentaad   (Charcot   triaat   +   šokk   ja
segasus).
Diagnoos:  Kliiniline pilt, analüüsides on tõusnud konjugeeritud bilirubiin ja ALP. Instrumentaaluuringutest
ultraheli, KT, MRCP, ERCP. Viimasega on võimalik samal ajal raviinterventsioon.
Ravi:  Sümptomaatilise   koledohholitiaasi   puhul  ERCP   (sfinkterotoomia   +   kivide   eemaldamine).
Endoskoopilise ravi ebaõnnestumisel on näidustatud kirurgiline ravi (koledohhotoomia). Kui patsiendil sapipõis
alles,   siis   retsidiivi   vältimiseks   laparoskoopiline   koletsüstektoomia.   Infektsioonitunnuste   korral
antibiootikumravi.
19. Kolangiit. Diagnostika. Ravi.
Kolangiit on sapiteede bakteriaalsest infektsioonist tingitud põletik, reeglina esineb koledohholitiaasi foonil.
Kliiniline pilt: Charcot triaad = valu paremal roidekaare all, palavik, ikterus.  Reynoldsi  pentaad = Charcot
triaad + šokki tunnused (tahhükardia, hüpotoonia) + segasusseisund/psüühika häired. Analüüsides leukotsütoos,
tõusnud CRV, ALP, konjugeeritud bilirubiin. Diagnoosi kinnitamiseks ultraheli, KT, ERCP. 
Ravi: Kergetel juhtudel võib piirduda antibiootikumidega ja üldise toetava raviga. Raskematel juhtudel lisaks
näidustatud kohene sapidrenaaž (perkutaanne, endoskoopiline, kirurgiline) ja ERCP kivide eemaldamiseks. Kui
patsiendil sapipõis alles, siis retsidiivi vältimiseks laparoskoopiline koletsüstektoomia.
20. Mehhaaniline ikterus. Diagnostika. Ravi.
Mehaaniline  ikterus on mehaaniliste põhjuste, näiteks koledohholitiaasi, kasvaja (sapipõis, sapiteed, pankreas,
maks,  sool,  metastaas)  või sapiteede  striktuuri  tõttu  tekkinud kolestaasist  tingitud  kollatõbi.  Sümptomitena
lisaks   kollasusele   võivad   kaasneda   sügelus,   kaalulangus,   iiveldus,   kivide   puhul   koolikavalud,   nakkuse
lisandumisel palavik.
Diagnoos: Ultraheli, CT, MRCP, ERCP.
Ravi:  Invasiivne,   et   lahendada   kolestaas   –   ERCP   (kivide   eemaldamine,   sapijuha   stentimine   jne),   kirurgia
(laparoskoopiline   koletsüstektoomia,   koledohhoduodenostoomia,   Whipple   operatsioon   jne).   Konkreetse
protseduuri valik sõltub  mehhaanilise  ikteruse etioloogiast.
16
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
21. Postkoletsüstektoomiline sündroom. Diagnostika. Ravi.
Postkoletsüstektoomiline   sündroom   on   sapipõie   eemaldamise   järgne   kliiniline   sündroom.   Tekib   5-40%
lõigatutest. Sümptomid on reeglina mööduvad ja taanduvad spontaanselt mõni nädal peale operatsiooni, kuid
harva võivad olla ka püsivad.
Sümptomid: Düspepsia, iiveldus, oksendamine, rohke kõhugaas, puhitused, kõhulahtisus. Püsiv valu paremal
ülakõhus (sfinkter Oddi düsfunktsioon, liited, mikrolitiaas).
Diagnoos:  Kliiniline pilt, anamneesis koletsüstektoomia,  teiste sümptomite  põhjuste välistamine. Mõnikord
ERCP Oddi sfinkteri manomeetriaga. 
Ravi: Diarröa raviks sapphapete sekvestrandid – kolesevelaam, kolestipool, kolestüramiin. Toitumise muutus –
vähem   rasva,   lisada   ensüümpreparaate.   Kõhukrambide   korral   spasmolüütikumid.   Mikrolitiaasi   puhul
ursodeoksükoolhape. Mõnikord ERCP-sfinkterotoomia.
22. Äge pankreatiit. Kliiniline pilt, diagnostika, ravi.
Äge pankreatiit on autodigestiooni toimel tekkiv ägeda  kuluga  kõhunäärme põletikuline haigus. Peamiselt tekib
sapikivide  (60%)  ja alkoholi liigtarvitamise  (30%)  tagajärjel. Harvemini põhjuseks hüpertriglütserideemia,
ravimid,   hüperkaltseemia,   ERCP-järgne,   idiopaatiline.   Eristatakse   interstitsiaalset   turselist   (90%)   ja
nekrotiseerivat   (10%)   vormi.   Viimane   oluliselt   raskema   kuluga,   tihti   nõuab   invasiivset   ja   intensiivravi.
Jaotatakse ka kergeks (organpuudulikkuseta kulgev ja iselahenev) ning raskeks (organpuudulikkusega kulgev,
kõrge tüsistuste ja surma risk).
Kliiniline pilt:  Algab tugeva vöötaolise valuga epigastriumis, mis on püsiv ja pooltel juhtudel kiirgub selga.
Kaasneb iiveldus ja oksendamine, mis ei leevenda valu. Raske vormi korral võib kaasneda düspnoe sekundaarse
diafragma põletiku, ARDSi, pleura  efusiooni  tõttu. Palpatoorselt võib esineda vähene kuni ülitugev valulikkus.
Palavikku üldiselt pole või on väike, infektsiooni lisandumisel tõuseb. Peristaltika väheneb. Raskema vormi
korral   šokitunnused   –   hüpotensioon,   tahhükardia,   tahhüpnoe,   oligoanuuria.   Mõnikord   ikterus,   võib   olla
palpeeritav mass ( pankrease  turse, hiljem pseudotsüst või abstsess). Hemorraagilise pankreatiidiga patsiendil
võib lisanduda Grey Turneri  (hematoom küljel) või Culleni sümptom (hematoom naba ümber).
Diagnoos:  Ägeda   pankreatiidi   diagnoosi   saab   panna,  kui   esineb   vähemalt   kaks   kolmest:   iseloomulik
vöötaoline valu, lipaasi/amülaasi vähemalt 3x tõus, radioloogiliselt sobiv leid. Lipaasi ja amülaasi aktiivsus
ei korreleeru haiguse raskusega. Lipaas on markerina spetsiifilisem ja püsib vereringes kauem.  UH vajalik
kõigile patsientidele biliaarse  etioloogia  kinnitamiseks/ümberlükkamiseks. Kontrastiga KT patsientidele,
kellel diagnoos  ebaselge  või pole  positiivset  dünaamikat 48-72t jooksul.
Diferentsiaaldiagnoos:  Peptiline   haavand,   kolelitiaas/kolangiit,   koletsüstiit,   õõnesorgani   perforatsioon,
soolesulgus, mesenteriaalne  isheemia , hepatiit, apenditsiit, äge koronaarsündroom, KATE
17
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
Ravi:  Agressiivne  vedelikravi  Ringer-laktaadiga (250-500ml/t), valuravi, antiemeetikumid, eluliste näitajate
jälgimine. Parenteraalne  toitmine  ainult siis, kui  enteraalne  toitmine pole võimalik (valu, oksendamine, iiveldus)
või p/o liialt vähe kaloraaži. 
Ägeda   pankreatiidi   ja   samaaegse  kalkuloosse   kolangiidiga   tuleb   teha   24t   jooksul   ERCP  ühissapijuha
dekompressiooniks. ERCP ei ole näidustatud, kui puuduvad viited pankrease  juha  ummistusele sapikivi tõttu.
Profülaktiline   AB    manustamine    steriilse   nekroosi   puhul   ei   ole   näidustatud.   Antibiootikumid
infektsioonitunnuste  olemasolul  (püsiv palavik, gaas pankrease koes, üldseisundi negatiivne dünaamika jne):
kinoloonid , karbapeneemid, metronidasool.
Kirurgiline ravi on näidustatud põhiliselt tüsistuste ohjamiseks: raske sümptomaatilise  või infitseeritud
nekroosi   debridement   (minimaalinvasiivne   perkutaanne   või   transgastriline   drenaaž,   avatud   nekrektoomia).
Biliaarse etioloogia korral laparoskoopiline koletsüstektoomia.
Tüsistused:  peripankreaatiline   vedelikukogum,   pseudotsüst,   abstsess,   infitseeritud    nekroos ,   GI   verejooks,
intraperitoneaalne verejooks, soolesulgus, fistulid, abdominaalne kompartmentsündroom, peritoniit.
23. Pankrease tsüstid. Klassifikatsioon. Diagnostika. Komplikatsioonid. Ravi printsiibid.
Ägeda   pankreatiidi   tüsistustena   võivad   areneda   pankrease   tsüstid.   Eristatakse   pseudotsüsti   ja   abstsessi.
Pankrease   pseudotsüst  võib   tekkida   ägeda   pankreatiidi   järgselt,   alkohoolikutel   ja   traumahaigetel   ka
pankreatiidita.   Sümptomiteks   valu,   kaalulangus,    hellus    palpatsioonil,   palpeeritav   mass,   harva   ikterus,
infitseerumisel   palavik.   Diagnoosimise   valikmeetodiks   on   KT.   Komplikatsioonidena   võivad   tekkida
infektsioon,   ruptuur,    hemorraagia .   Enamikul   juhtudel   lahenevad   spontaanselt,   kuid   mitte   alati.   Ravi:
sümptomaatilistel puhkudel drenaaž või kirurgiline ravi. Võib retsidiveeruda.
Pankrease   abstsess  on   ägeda   nekrootilise   pankreatiidi   hilistüsistus.   Tekib   2-3%   patsientidest,   sageli   mitu
nädalat pärast pankreatiiti. Sümptomitena palavik, oksendamine, epigastriumi valu, palpatoorne mass, hellus.
Analüüsides leukotsütoos, CRV tõus, vahel amülaasi tõus. Diagnoosimiseks valikmeetod on KT, UH tundlikkus
35-50%. Raviks perkutaanne, endoskoopiline või kirurgiline drenaaž, antibiootikumid. Ravimata juhtudel kõrge
suremus.
Pankreases   samuti   esinevad   mutsinoossed   tsüstid,   mis   on    potentsiaalselt    maliigsed   ning   nõuavad
lisadiagnostikat: intraduktaalne papillaarne mutsinoosne  neoplasm  (IPMN), mutsinoosne tsüstiline neoplasm,
soliidne   pseudopapillaarne   neoplasm.   Esinevad   ka   seroossed   tsüstid   (seroosne   tsüstadenoom),   mis   on
healoomulised .
24. Krooniline pankreatiit.  Kirurgilise  ravi näidustused ja ravi printsiibid.
Krooniline   pankreatiit   on   kroonilise   kuluga   põletikuline  ja   fibroseeruv  kõhunäärme   haigus.  Kõhunäärmes
tekivad   eksokriinse   ja   endokriinse   koe    atroofia ,   kaltsifikaadid,   juhade   segmentaarne    stenoos    ja   reaktiivne
18
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
dilatatsioon  (→ juha ebaühtlane kontuur). Peamine põhjus on alkoholi kuritarvitamine. Harvemini kroonilist
pankreatiiti   põhjustavad   autoimmuunpankreatiit,   geneetilised   haigused   (nt   tsüstiline   fibroos),   kolelitiaas,
korduvad ägeda pankreatiidi episoodid ja teised tegurid.
Kliiniline   pilt:  Peamised   sümptomid   on   tuim   ja   näriv  krooniline   kõhuvalu,   mis   tugevneb   söögi   järel,
kaalukaotus,   diarröa,   steatorröa,   kõhupuhitus/gaasid.   Eksokriinse   ja   endokriinse   puudulikkuse   tõttu   võivad
tekkida   vitamiinide   ja   mineraalainete   puudus   ( vitamiinid    A,   D,   E,   K,   Fe,   Ca  →  aneemia,    osteoporoos ,
koagulopaatia   jne),   vaegtoitumus   (valgu   ja   rasva   maldigestioon),    diabeet .   Tüsistustena   võivad   tekkida
pseudotsüst, ühissapijuha  obstruktsioon , pankrease vähk, astsiit, põrna veeni  tromboos .
Laboratoorsed   uuringud:  Analüüsides   lipaas   ja   amülaas   reeglina   korras   või   väheselt   tõusnud.    Lipiidid
väljaheites   –  steatorröa   määramine,   tekib   haiguse   lõppstaadiumis.   Elastaas-1  ja   kümotrüpsiin   väljaheites   –
vähenemine viitab eksokriinsele puudulikkusele. PaastuGluc, Gluc-taluvustest – Gluc homeostaasi häire viitab
endokriinsele puudulikkusele.
Radioloogilised uuringud: Peamine diagnostikameetod. Transabdominaalne UH ja KT – hea tundlikkus ja
kättesaadavus, ei ole invasiivsed. MRCP (+/-  sekretiin ) – äärmiselt tundlik ja spetsiifiline, halb kättesaadavus ja
kõrge hind. ERCP, endoskoopiline ultraheli – samuti kõrge diagnostiline väärtus, interventsiooni või biopsia
võimalus, kuid on invasiivsed.
Funktsionaalsed    uuringud:   stimulatsioonitestid   (sekretiin,   CCK),   pankreolaurüültest,   13C   hingamistest   –
tänapäeval kasutatakse vähe
Ravi: Konservatiivne – valuravi, ensüümide asendus,  insuliin , alkoholi võõrutus. Invasiivne ravi on suunatud
pankrease juha dekomprimeerimisele ja/või atroofilise kõhunäärmekoe eemaldamisele.  Invasiivne ravi
on oma olemuselt  palliatiivne – vähendab valu, kuid ei mõjuta haiguse patogeneesi. 
- Endoskoopiline ravi: pankrease juha dekomprimeerimine – sfinkterotoomia, dilatatsioon, stentimine.
-  Plexus  coeliacuse perkutaanne või endoskoopiline ultraheli- juhitud   blokaad  (lühiaegne leevendus, sildamine
operatsiooniks).
- Kirurgiline ravi: protseduuri valik sõltub pankrease morfoloogiast (Kui suur osa kõhunäärmest on haigusest
haaratud?   Kus   on   muutused   kõige   rohkem   väljendunud?).   Patoloogia   põhiliselt   pankrease   peas   –   Bergeri
operatsioon (pankrease pea resektsioon), Whipple operatsioon (pankrease pea, ühissapijuha, mao ja duodenumi
resektsioon,   koletsüstektoomia).   Patoloogia   põhiliselt   pankrease   sabaosas  –    distaalne    resektsioon.   Difuusne
patoloogia – Puestow operatsioon (longitudinaalne pankreatojejunostoomia),  Frey  operatsioon (longitudinaalne
pankreatojejunostoomia + pea resektsioon),  totaalne  pankreatektoomia.
25. Äge apenditsiit: klassifikatsioon, teke, diagnostika, diferentsiaaldiagnostika.
19
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
Apenditsiit ehk ussripiku põletik on sagedaseim erakorraline kõhukoopa kirurgiline patoloogia. Esineb  kõige
sagedamini 10-30 eluaastate vahel, kuid võib esineda igas vanuses. Kõrgeim perforatsioonirisk on alla 8- ja
üle   45- aastastel .   Haigestumisrisk   elu   jooksul   5-10%   inimestest.   Meeste   ja   naiste   suhe   apenditsiidi
haigestumusele   =   2:1.   90%   inimestest   on    ussripik    intraperitoneaalse   asetsusega,   10%   juhtudest
ekstraperitoneaalne ja retrotsökaalne. 
Klassifikatsioon haiguse raskuse alusel:
 Aste 1: põletikuline apendiks (62,4%) 
 Aste 2: gangrenoosne (13%) 
 Aste 3: perforatiivne vaba vedelikuga (18,7%) 
 Aste 4: perforatiivne, abstsedeerunud (4,4%)
 Aste 5: perforatiivne, diffuusne peritoniit (1,5%)
Tekkepõhjused: 
 Valendiku obstruktsioon võõrkehaga, roojakivist, lümfikoe hüperplaasiast või kasvajast
  Venoosse  ja lümfoidse voolu takistus
 Limaskesta isheemia
 Bakterite  translokatsioon .
 Nekroos, perforatsioon,  infiltratsioon , abstsessi tekkimine
Diagnoos:
 Sümptomid:   Väga   tüüpiline   on   suhteliselt   järsult   tekkinud   difuusne   kõhuvalu,   mis   järgmise   6-12t
jooksul   migreerub   paremasse   niudepiirkonda.   Teised   sümptomid:    anoreksia ,   iiveldus/oksendamine,
palavik (kõrge palavik ebatüüpiline).
 Objektiivne   leid:   valu   palpatsioonil   McBurney   punktis,   kõhulihaste   pinge,   Blumberg+,   Rovsing+,
Dunphy+, obturaatorsümptom+, psoassümptom+ (retrotsökaalne appendiks)
 Labor: CRV tõus, leukotsütoos, leukotsüütide vasakule  nihe  + differentsiaaldiagnostilised markerid.
 Piltdiagnostika: UH (ussripiku laius >6mm, paks sein, ei ole komprimeeritav), KT, MRT.
Diferentsiaaldiagnoos:   gastroenteriit,   UTI,   neerukoolik,   põletukuline   vaagnahaigus   (PID),   põletikulised
soolehaigused (IBD), divertikuliit, soolesulgused, koletsüstiit, ektoopiline rasedus, Meckeli divertiikul, psoase
abstsess, puusaliigese patoloogiad
26. Äge apenditsiit: tüsistused, ravi.
Ravi    kuldne    standart   on   apendektoomia,   mida   saab   teostada   nii   laparoskoopiliselt   kui   avatud   lõikusena.
Mõlemad   meetodid   on   aktsepteeritavad:   avatud   lõikuse   korral   rohkem   haavainfektsioone,   laparoskoopiline
20
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
lõikus seotud suurema intaperitoneaalse abstsessi formeerumise  riskiga .  Siiski laparoskoopiline operatsioon
on üldjuhul eelistatud, kuna see on seotud lühema hospitaliseerimise ja väiksema postoperatiivse valuga.
Ligi 10-20% apendektoomiatest – histoloogilisel  uuringul  ei olegi apenditsiiti. Apendikulaarse abstsessi ravi on
perkutaanne drenaaž.
Konservatiivne ravi antibiootikumidega on lubatud  mittetüsistunud 4mm, perikooliline põletik ja turse, divertiikulite esinemine).  Koloskoopia on vastunäidustatud aktiivse
divertikuliidi korral – kõrge perforatsiooni risk.
Ravi:  Asümptomaatiline   divertikuloos  ravi   ei   vaja.  Divertikuloosist   tingitud   kõhuvaevuste   korral
sümptomaatiline ravi. Veritsus reeglina peetub konservatiivse raviga. Divertikuliidi korral:
26
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
-  Hinchey I-II: antibiootikumid (i/v või p/o sõltudes patsiendi seisundist), üldine toetav ravi, nil per os →
enteraalne toitmine 2.-3. päeval, Hinchey II – perkutaanne drenaaž.
-  Hinchey   III-IV:   tüsistunud   divertikuliit,   nõuab   antibakteriaalse   ravi   kõrval   ka   kirurgilist   sekkumist.
Operatiivse ravi meetodid: 1) Laparotoomia: Hartmanni operatsioon (rektosigmoidektoomia + lõppkolostoom);
2)   Laparotoomia:   resektsioon   +   primaarne   anastomoos   +/-   kaitsev   külgileostoom;   3)   Laparoskoopiline
perforatsiooni üleõmblus + lavaaž (NB! Ainult Hinchey III!). Hartmanni protseduuri ja primaarse anastomoosi
tulemused ja tüsistuste risk võrreldavad, operatsiooni valik sõltub patsiendi  anatoomiast  ja kirurgi eelistusest.
Laparoskoopiline lavaaž Hinchey III korral seotud väiksema tüsistuste riskiga.
- 6-12 nädalat peale divertikuliiti koloskoopia sünkroonse tuumori välistamiseks.
35. Crohni tõbi. Komplikatsioonid. Kirurgilise ravi näidustused ja printsiibid.
Crohni   tõbi   on   põletikuline   soole   haigus,   mis   võib   tabada   mistahes   soole   osa   suust   aanuseni   välja.
Sümptomiteks   on   kõhuvalu,   kõhulahtisus   (võib   olla   verine),   palavik,   kaalukaotus,   väsimus.   Enteraalsetest
tüsustustest   esinevad   malabsorptsiooni   sündroom,   aftoosne   stomatiit,   fistulid,   abstsessid,   soolevähk,
perforatsioon,   toksiline   megakoolon.   Lisakomplikatsioonidena   võivad   esineda   aneemia,   nahalööbed,    artriit ,
uveiit.   Tekkepõhjus   on   ebaselge,   multifaktoriaalne   teadmata   algega   immuunreaktsiooni.   Objektiivselt   võib
ägenemiste ajal esineda palpeeritav mass ja kõhu palpatoorne hellus.
Diagnoos:  Analüüsides tõusnud CRV, ESR, positiivne p-ANCA ja ASCA. Radioloogilistest uuringutest on
kasutusel   KT   ja   MRT.  Definitiivse   diagnoosi   annab   endoskoopia   (koloskoopia,   gastroduodenoskoopia,
enteroskoopia)   koos   biopsiaga,   histopatoloogiline   uuring.   Mõningatel   juhtudel   kasutatakse
kapselendoskoopiat (isoleeritud peensoole haaratusega Crohn), sellisel juhul biopsia võtmine ei ole võimalik. 
Ravi:  Crohni   tõbe   hetkel   pole   võimalik   välja   ravida   ei   ravimite   ega   kirurgiaga.   On   võimalik   saavutada
remissiooni   ja   vältida   ägenemisi.   Medikametoosne   ravi:   aminosalitsülaadid,   kortikosteroidid,
immunosupressandid   (metotreksaat,   asatiopriin   jne),   bioloogilised   ravimivd   (infliximab,   adalimumab   jm).
Infektsiooni korral antibiootikumid. Kindlasti tuleb lõpetada suitsetamine. 
Umbes   70   %   Crohni   tõve   haigetest   vajab   vähemalt   korra   kirurgilist   ravi.  Kirurgiline   sekkumine
näidustatud ainult tüsistuste ohjamiseks ja ei mõjuta haiguse kulgu. Näidustused:
soole  ahenemine  või stenoos
fistuli korral põide, tuppe või nahale
püsiv anaalfistul või abstsess
intraabdominaalne abstsess, toksiline megakoolon või perforatsioon 
Põletikulise sooleosa resektsioon võib avaldada positiivset toimet sümptomaatikale, kuid ei enneta retsidiive.
36. Lühikese soole sündroom. Ravi printsiibid.
27
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
Lühikese soole sündroom on toitainete absorptsiooni häire, mida tekitab liiga lühike funktsionaalne peensool.
Peamine   sümptom   on   malabsorptsioonist   tingitud  kõhulahtisus,   mis   tekitab   dehüdratatsiooni,
malnutritsiooni,   kaalukaotuse.  Võivad   esineda   ka   puhitused,   kõrvetised,   väsimus,    laktoositalumatus ,   eriti
haisev roe. Komplikatsioonidena võivad tekkida aneemia, osteoporoos ja  neerukivid . Enamasti tekitab haigust
soole kirurgiline resektsioon (näiteks Crohni tõve puhul) või kaasasündinud soole atreesia.
Malnutritsiooni   esinemisel   näidustatud   parenteraalne   toitmine.   Medikamentoosne   ravi:   kõhukinnistid
(loperamiid),   vitamiinide   ja   mineraalainete    toidulisandid ,   L-glutamiin,   H2   blokaatorid   ja   PPI,   ensüümide
asendajad. Kirurgiline ravi seisneb soole pikendamises – Bianchi  protseduur , kus soole lõigatakse pooleks ja
otsad  ühendatakse. Teine variant on STEP –  serial  transverse enteroplasty, mille puhul sool lõigatakse lõhki ja
klammerdatakse kinni siksakis. Need töötavad sünnipäraselt lühikese soole puhul. Püsivam lahendus on soole
transplantaat – paraku tüsistusi palju, suremus kõrge.
37.  Haavandiline   koliit . Komplikatsioonid. Kirurgilise ravi näidustused ja printsiibid.
Haavandiline koliit on krooniline jämesoole põletiku ja haavanditega kulgev haigus. Peamised sümptomid on
kõhuvalu ja verine diarröa. Kaalukaotus, palavik ja aneemia võivad samuti esineda. Sümptomid võivad tulla
aeglaselt,   olla   erineva   raskusastmega.   Käib   lainetena,   mille   vahel   esinevad   remissiooniperioodid.
Komplikatsioonidest   esinevad   megakoolon,   pyoderma   gangrenosum,   uveiit,   artriit   või   jämesoole   vähk.
Tekkepõhjus on teadmata, sarnaselt Crohni tõvele on tegemist multifaktoriaalse haigusega, millel on tugev
immunoloogiline  komponent .
Diagnoos:  Analüüsides tõusnud CRV, ESR, positiivne p-ANCA ja ASCA. Radioloogilistest uuringutest on
kasutusel   KT   ja   MRT.  Definitiivse   diagnoosi   annab  endoskoopia   (koloskoopia,    sigmoidoskoopia )   koos
biopsiaga, histopatoloogiline uuring.
Ravi:  Ravi   sõltub   haiguse   ulatusest   ja   raskusest.   Eesmärk   on   saavutada   pikaaegse   remissiooni.
Medikametoosne   ravi:   aminosalitsülaadid,   kortikosteroidid,   immunosupressandid   (metotreksaat,   asatiopriin
jne), bioloogilised ravimivd (infliximab, adalimumab jm). Infektsiooni korral antibiootikumid.
Erinevalt Crohni tõvest, on võimalik seda haigust kirurgiliselt ravida. Kuna haigus  piirdub  jämesoolega,
siis raviks on kolektoomia. Operatsiooni  tasuks  kaaluda, kui esineb väga tõsine koliit või toksiline megakoolon
või sümptomid ei allu medikamentoossele ravile. Lisaks on vajalik, kui ekstraintestinaalsed sümptomid väga
tõsiseks muutuvad.
38. Hemorroidid, jaotus. Seesmiste hemorroidide staadiumid. Ravi.
Hemorroidid   on   pärasoole   lõpposa   submukoossete   veenikomude   paksenemisest   tingitud   healoomulised
vohandid,  millele  on  iseloomulik    arteriaalne   veritsustüüp.  Hemorroididest  kui  haigusest  hakatakse  rääkima
28
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
juhul, kui selle hemorroidaalkoe hulk on suurenenud ja põhjustab sümptome. On 3 peamist hemorroidaalkomu,
mis on alati samal kohal kõikidel inimestel: vasak lateraalne , parem  eesmine  ja parem  tagumine .
Eristatakse   väliseid   ja   sisemisi   hemorroide.   Välised   paiknevad   anaalkanali   distaalses   kolmandikus   linea
dentatast   allpool   ning   on   valutundlikud   (kaetud   anodermiga).   Sisemised   paiknevad   anaalkanalis  linea
dentatast   kõrgemal   ning   on   kaetud   sooleepiteeliga   (pole   valutundlikud).   Segatüüpi   hemorroidid   –
samaaegselt esinevad mõlemat tüüpi hemorroidid.
Sümptomid:
 V
  älised   hemorroidid :   Harva   sümptomaatilised.   Kui   üldse   põhjustavad   probleeme,   siis   on   need
hügieeniprobleemid (sügelus, eritis ).
 S eesmised hemorroidid :  Valutu  vereeritus defekatsiooni ajal, limaskesta prolaps, valu, mis on seotud
prolapsiga,   määriv   eritis   pärakust,   kipitustunne   ja   sügelus,   kerged   pidamatuse   nähud,    tahtmatu
gaasieritus (pärakukanal ei saa sulguda).
Riskifaktorid:   Kõhukinnisus,   punnestamine   defekatsioonil,   ebaregulaarne   sooletegevus,   krooniline
kõhulahtisus, rasedused, pärilikkus, kõrge intraabdominaalne rõhk, vananemine
Seesmiste hemorroidide staadiumid: 
 I – Laienenud komud, mis ei prolabeeru.
 II – Komud prolabeeruvad defekatsioonil, aga spontaanselt reponeeruvad.
 III – Prolabeerunud komud, mis on manuaalselt reponeeritavad.
 IV – Püsiv prolabeerumine, ei ole reponeeritavad.
Diagnoosimine:  Vaatlus,  rektaalne  palpatsioon ja anoskoopia. Tuleb alati kahtlustada muude kolorektaalsete
haiguste    esinemist    (sh   vähk).   Pärasoolt   tuleb   uurida   vähemalt   15   cm   ulatuses   enne   invasiivset   ravi
(sigmoidoskoopia). Sõltuvalt haige  vanusest  ja riskifaktoritest, tuleb alati kaaluda koloskoopia  vajalikkust .
Ravi:  Nii   seesmiste   kui   välimiste   hemorroidide   puhul   on   tähtis   konservatiivne   ravi  –  anaalhügieen,
defekatsiooniõpetus (põlved kõrgendatud asendis), kiudained toidus, piisav vedelikutarbimine, leiged  vannid ,
kreemid ja küünlad. 
I ja II staadiumi seesmiste hemorroidide puhul üldiselt kirurgiliselt ei läheneta, kasutatakse skleroteraapiat
(näiteks   alkoholiga),   paigaldatakse   kummiligatuurid   hemorroidi   kaela,   et   vähendada   verevarustust,   või
koaguleeritakse elektri, infrapunalainete, krüoteraapiaga. III ja IV staadiumi seesmiste hemorroidide puhul
on näidustatud operatsioon (efektiivsed, aga valusad ja pika taastumisega).
 Milligan- Morgani  op – avatud hemorroidektoomia, kus kasutusel on bipolaarsed käärid või ultraheli
skalpell, millega esineb oluliselt vähem veritsust.
 Fergusoni op – suletud hemorroidektoomia.
29
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
 PPH   (procedure   for   prolapse   and   hemorrhoids)   –   anaalkanali   kaudu    tehtav    limaskesta   prolapsi
resektsioon + hemorroide toitvate veresoonte läbiõmblus. Postop valu on vähem, kuid retsidiivid on
sagedasemad.
 HAL – hemorroidi arteri ligeerimine  Doppler -kontrolli all.
 Hemorroidopeksia – toitvate veresoonte ligeerimine ning hemorroidide läbiõmblus ja fiksatsioon.
Tüsistused:
 A
  naaltromboos : Väliste hemorroidide tromboseerumine, äkki tekkiv tugev valu. Ravi:  paiksed  salvid
(valu   vaigistavad   ja    turset    alandavad),   kõhukinnisuse   ja   - lahtisuse    vältimine,   NSAIDid   või
paratsetamool    valu   vastu,   kirurgiline   ravi   on   efektiivne   esimese   48-72   tunni   jooksul
(hemorroidektoomia).
 S eesmise   hemorroidi   pitsumine:   Võrreldes   välise   anaaltromboosiga   oluliselt   vähem    valulik .   Ravi:
üritada   reponeerida   (vahel   sulguri    anesteesia    vajalik),   lamamisrežiim,   soojad   istevannid,   paiksed
hemorroidi  kreemid,  lokaalanesteetikumid,  väljaheidet  pehmendavad vahendid.  Kirurgiline ravi  pole
esimene valik, kuid on arvestatav võimalus.
39. Anaalfissuur. Diagnostika. Ravi.
Anaalfissuur   on   anaalkanali   limaskesta   radiaalne    defekt   linea   dentata-st    distaalsemal .   Esineb   sagedamini
noortel ja keskealistel. Areneb defekatsioonil tekkinud pindmisest rebendist, mille paranemist takistab seesmise
sfinkteri kõrgenenud toonus.  Rebend  võib tekkida nii kõhukinnisuse kui ka -lahtisuse korral, kui anaalkanal
peab väga kiiresti või ülemääraselt avanema.
Sümptomid:  Väga tugev valu  defekatsiooni ajal ja veelgi enam pärast defekatsiooni, mis võib püsida tunde.
Valu   võrdlus:   justkui   väljaheide   asemel   oleksid    klaasikillud .   Intensiivse   valu   tõttu   tekib   hirm   seoses
defekatsiooniga. Esineb mõõdukas koguses heleda vere eritus.
Diagnoos: Kliiniline pilt on hästi tüüpiline. Fissuur sageli nähtav välisel vaatlusel. Võimalusel peaks  teostama
rektaalse palpatsiooni ja anoskoopia/sigmoidoskoopia. Siiski rektaalne palpatsioon või soole  instrumentaalne
uuring sageli ei ole võimalik tugeva valu tõttu. 
Ravi: Pooled ägedatest fissuuridest paranevad konservatiivse raviga: soe istevann,  lokaalsed  anesteetikumid,
lõõgastavad või põletikuvastased salvid, kõhukinnisuse vältimine. Ülejäänud  juhud  muutuvad  kroonilisteks
(püsib >6näd). Kroonilise vormi ravi – keemiline või kirurgiline sfinkterotoomia. Keemiline sfinkterotoomia
on   esmavalik:   nitroglütseriinsalv,   2%   diltiaseemsalv,   botulotoksiini   süstimine.   Kirurgiline   ravi:  lateraalne
seesmine sfinkterotoomia  kas koos või ilma fissuuri ekstsisioonita – tehakse suure ettevaatusega, kuna on
fekaalinkontinentsi tekke risk.
40. Anorektaalne abstsess. Diagnostika. Ravi.
30
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
Anorektaalne   abstsess   on   rektumi   ümbruskoe   kapseldunud   infektsioonikolle,   enamasti   anaalkrüptides
anaalnäärme   ummistumisel.   Haigusega   kaasnevad   mädane   või   verine   eritus,   defekatsiooniväline   valu,
survetunne,   raskendatud   liikumine,   turse,   Fournier’   gangreeri   risk,   sepsise   oht   (diabeetikutel,
immuunpuudulikel). Võib tekkida seotult Crohni tõve või vähiga.
Diagnoos:  Üldiselt   põhineb   diagnoos   kliinilisel   pildil,   võib   kasutada   biopsiat,   vereproovid   on   tüüpilised
infektsioonile. Aeg-ajalt võivad abstsessid ilmestuda väliselt, sel juhul saab rakendada vaatlust, anoskoopiat,
rektaalset palpatsiooni (kui valu lubab).
Ravi:  Kolde  avamine  (vajadusel  narkoosis), antibiootikumravi  kõrge riskiga patsientidele  (esineb laialdane
rektaalne või perianaalne flegmoon).
41. Anorektaalsed abstsessid ja fistulid. Kliiniline pilt. Diagnostika. Ravi.
Abstsessid  ja  fistulid   -  sama  infektsioosse  protsessi  ägedad ja  kroonilised  ilmingud, mida   ei  saa lahus
vaadelda.   Infektsioon   saab   tavaliselt   alguse   anaalnäärmetest,   mis   suubuvad   anaalkrüptidesse.   Areneb
põletikuline   mädane   protsess,   mis   tekitab   abstsessi.   Lisaks   banaalse   põletikuga   seotud   anorektaalsetele
abstsessidele võivad tekkida abstsessid ka Crohni tõve ja anorektaalse vähiga patsientidel. Pärast mädakolde
paranemist kujuneb tavaliselt välja rektokutaanne fistul.
Anorektaalsed fistulid on enamasti pärast abstsessi paranemist kujunevad uurised rektumi piirkonnas. Fistuleid
klassifitseeritakse   välise   sulgurlihase   paiknemise   suhtes:   intersfinkteeriline,   transsfinkteeriline,
suprasfinkteeriline,   ekstrasfinkteeriline.   Kliiniline   pilt   võib    puududa ,   aga   võib   ka   tekitada   suurt   valu,   sest
fistulisse võib koguneda mäda või väljuda sealtkaudu rooja, võib viia süsteemse infektsioonini.
Sümptomid:
 Süvenev valu päraku piirkonnas või ka pärasooles, mis pole seotud defekatsiooniga
 Survetunne pärasooles
 Liikumine takistatud
 Sageli uriini retentsioon ja defekatsioonitakistus
 Palavik
 Turse anaalpiirkonnas, tuharal, asümmeetria
 Fournier´gangreeni tekke võimalus (infektsiooni levik välisgenitaalidele)
 Fistuli korraal lisaks limase, mädase või verise eksudaati eritumine nahapinnale.
Diagnostika: Diagnoos põhineb anamneesil ja objektiivsel leiul. Mõnikord võivad olla vajalikud lisauuringud:
proktoskoopia, ultraheli, MRT, KT.
Ravi: Abstsess võib olla eluohtlik haigus immuunpuudulikkuse, diabeedi ja südame klapiriketega haigetel. Kui
abstsess on diagnoositud,  vajab mädakolle kindlasti avamist. Reeglina avamine toimub üldnarkoosis, mis
31
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
tagab   adekvaatse   avamise   ja   mädakolde   drenaaži.   Paikse   tuimestusega   on   avatavad   väikesed   perianaalsed
kolded.   Antibakteriaalset   ravi   vajavad   kõrge   riskiga   patsiendid   või   need,   kel   on   kujunenud   laialdane
perianaalne/rektaalne flegmoon.
Fistulihaiged vajavad sageli kirurgilist ravi. Kirurgilist ravi rakendatakse ainult sümptomaatiliste fistulite
korral   ja   mitte   juhuleiuna   avastatud   asümptoomsete   juhtude   korral.   Eesmärk   on   fistuli   käigu
eemaldamine, fistuli seesmise avause  sulgemine  ja anaalsfinkteri säilitamine. Pindmised fistulid lõigatakse lahti.
Fistulid, mille käigust jääb kaudaalsemale üle poole sulguri kiududest, pole ravitavad lihtsalt lahtilõikamisega,
kuna tekib pidamatus. Üks võimalik meetod on siis ligatuuri asetamine (seton) või sulgurlihase taastamine.
42. Pilonidaalsiinus. Diagnostika. Ravi.
Pilonidaalsiinus on nahapinnast madalam ägeda või kroonilise  korduva  abstsessi/tsüsti lahenemisel tekkiv  siinus
perianaal- või sakraalpiirkonnas. Esineb sagedamini nooremas eas tiheda karvaksvuga meestel. Patogenees:
tekib karvafolliikulite infitseerumine, obstruktsioon, põletik, põletikukolle ruptureerub subkutaansesse koesse,
kujuneb   abstsess.   Kaebustena   esinevad   valu,   tundlikkus,   purulentne   eritis.   Tüsistustena   võivad   esineda
kroonilised korduvad abstsessid. Harvem esineb nekrotiseerivaid haavainfektsioone või maliigseid muutusi.
Diagnoos: Kaebused ja objektiivne leid. Vajadusel ultraheli, MRT, KT.
Ravi: Asümptomaatiline pilonidaalsiinus ei nõua ravi. Ägeda abstsessi ravi – kirurgiline puhastus ja drenaaž,
vajadusel antibiootikumid. Sümptomaatiline  või korduvalt infitseeruv siinus nõuab kirurgilist  likvideerimist
(tsüsti   eemaldamine,   tsüstotoomia,   marsupialisatsioon).   Suurte    siinuste    kirurgiline   sulgemine   võib   vajada
nahaplastikat.
43. Songad. Klassifikatsioon. Tüsistused. Diagnostika. Ravi.
Song on  ebanormaalne  organi või koe  protrusioon  läbi defekti ümbritsevas seinas. Kõhuseina songade puhul on
tegu parietaalse  peritoneumi  väljasopistusega läbi kõhuseina olemasoleva või sekundaarselt tekkinud avause.
Songad on üks kõige sagedamaid kirurgilisi patoloogiad, meestel esinevad oluliselt sagedamini. Sagedasemad
songatüübid meestel on kubemesongad ja nabasongad, naistel – kubemesongad ja reiesongad. Songad
tekivad tavaliselt kohtades, kus  anatoomilise  eeldusena on kõhuseina vastupanu survele nõrgem ( locus  minoris
resistentia).     Kaasasündinud   songade   korral   on   kõhuseinas   olemas   eelnev   avaus,   mis   tuleneb   kõhuseina
mittetäielikust sulgumisest  (nt persisteeriv  processus  vaginalis peritonei).  Omandatud songade tekkepõhjus on
lihas-aponeurootilise   kõhuseina   struktuuride   dehistsents,   mis   põhjustab   kõhuseina   tugevuse   vähenemise.
Omandatud songade raskifaktoriteks on intraabdominaalse rõhu tõus (astsiit, tuumor, rasedus), sidekoehaigused,
rasvumus, suitsetamine, raskuste tõstmine. Klassifikatsioon:
 Tüübi alusel:
- Väline song –  väljub kõhuõõnest ja on keha pinnal nähtav
32
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
- Sisemine song – väljasopistus piirdub peritoneaaltaskutega
- Interparietaalne song – song kõhuseina kihtide vahel 
 Etioloogia alusel:
- Kaasasündinud – nt nabasong; indirektne  kubemesong , kui processus vaginalis peritonei on avatud
-  Omandatud  – nt direktne kubemesong; indirektne kubemesong, kui processus vaginalis peritonei on
suletud; reiesong; armisong 
 Reponeeritavuse alusel:
- Reponeeritav – songakoti ja selle sisu saab tagasi lükata kõhuõõnde või see reponeerub spontaanselt
(nt lamavas asendis)
-  Mittereponeeritav  – songa  ei saa tagasi  lükata  kõhuõõnde.  Mittereponeeritavad  songad jagunevad
omakorda kaheks: 
1)  Fikseerunud song  – songakotis olevatel  elunditel  ei esine  verevarustuse  ega soolepassaaži  häiret
(fikseerunud songa tekke põhjuseks võivad olla liited  songakoti ja songakoti sisu vahel ning  kitsas
fibrootiline songavärat).
2) Stranguleerunud song – mittereponeeritav songakott sisaldab soolt või teisi kõhuõõneelundeid, mille
verevarustus  on häiritud (stranguleerunud).
 Lokalisatsiooni alusel:
- Kubemesong – direktne ja indirektne
- Reiesong
- Armisong
- Nabasong
- Epigatraalsong
- Jm harvemad
Tüsistused: Songade sagedasemad tüsistused on seotud mittereponeeritavate songadega. Mittereponeeritavate
songade   tõsisemad   tüsistused   on  strangulatsioon   ja   soolesulgus,   mida   esineb   kuni   5%   songadest.   Nende
tüsistuste anatoomiline eeldus on tavaliselt suhteliselt kitsas songavärat. 
Stranguleerunud song: Tegemist on songakotis olevate elundite verevarustuse häirega. Iseloomulik on kliinilise
pildi äge avaldumine ( valutav  mittereponeeritav song), mis viitab songakotis oleva elundi nii arteriaalse kui ka
venoosse  vereringe  blokeerumisele. Nahk songa kohal võib muutuda lillaks. Kui stranguleerunud on sooleling,
kaasneb   sellega   soolesulgus   vastaval   kõrgusel   ning   see   põhjustab   iiveldust,   oksendamist   ja   kõhuvalu.
Soolesulgus puudub Richteri tüüpi pitsumise korral, kus esineb sooleosa vereringe häire ilma soolevalendiku
sulguseta   (külgstrangulatsioon).   Samuti   puudub   soolesulgus   rasviku   stranguleerumise   korral.   Pikka   aega
33
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
püsinud  strangulatsiooni   korral  võib  songakoti   sisu  nekrotiseeruda   ning  põhjustada  songakoti  ja  kõhuseina
infektsiooni.
Harvaesinevad tüsistused on songa flegmoon (kõhuseina nekrotiseeriv fastsiit), songa  lamatis , periherniaalne
ekseem .
Diagnostika: Enamik on asümptomaatilised. Võimalikud sümptomid on turse või raskustunne songa  asukohas ,
valu. Pitsunud songa korral iiveldus, oksendamine, soolesulgus. Strangulatsiooni korral süsteemsed toksilised
nähud, püsiv valu ja hellus, nahamuutused . 
Song   on   reeglina  kliiniline   diagnoos,    piisab    anamneesist   ja   haige   objektiivsest   uurimisest.   Objektiivsel
uurimisel  on tähtis songa vaatlus, palpatsioon, reponeeritavuse hindamine, ülejäänud kõhu  uurimine . Tähtis on
teha seda nii seistus kui  lamades . Vajadusel saab kasutada UH, MRT, KT.
Ravi:  Songade mitte- operatiivne  käsitlus (rõhksidemed,  korsetid  jne) on väheefektiivne. Sümptomaatilist või
kosmeetiliselt   häirivat   songa   ravitakse   kirurgiliselt.   Stranguleerunud   song   vajab   erakorralist   kirurgilist
sekkumist. Operatiivne ravi seisneb kõhuseina defekti sulgemises songaväräti kohal. Kirurgilise ravi metodite
klassifikatsioon:
 Operatiivne lähenemine:
- Avatud – klassikaline lähenemine. Võib rakendada nii alloplastikat kui oma  kudedega  plastikat.
-  Laparoskoopiline  – kõhuseina  defektile  lähenetakse  seespoolt.  Laparoskoopilise  lähenemise  korral
alati kasutatakse alloplastikat. Jagatakse omakorda:
1)   TAPP    (transabdominal   preperitoneal)  –   tavapärane   laparoskoopiline   kirurgia:   peritoneaalõõne
avamine, pneumoperitoneumi rajamine, laparoskoopia  instrumendid  on peritoneaalõõne sees.
2) TEP (totally extraperitoneal) – operatsiooni käigus peritoneaalõõnesse ei siseneta. Balloonekspanderi
ja pumba abil  rajatakse  spetsiaalne ruum parietaalse peritoneumi ja kõhuseina  pehmete  kudede vahel,
kus toimub kirurgiline tegevus.
 Kõhuseina defekti rekonstruktsioon:
-  K
  oe pl
  astika   –   eelistatakse   noorematel   hea   kudede   kvaliteedi   ja    elastsusega    patsientidel   ning
infitseeritud operatsioonivälja korral. Palju erinevaid tehnikaid: Bassini, Shouldice, McVay jne.
- Alloplastika – rekonstruktsioonil kasutatakse erineva koostisega kunstamaterjale (võrgud). Eelistatakse
vanematel kehvema kudede kvaliteediga patsientidel ja songa retsidiveerumisel peale oma kudedega
plastikat. Retsidiivioht on väiksem kui oma kudedega plastikal, võõrkehareaktsiooni ja valusündroomi
oht kõrgem.
44. Kubemesong. Diagnostika. Ravi.
34
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
Kubemesong on kõhukelme ja kõhuõõne elundite väljasopistumine kubemekanali kaudu. Eristatakse direktset,
indirektset ning  kombineeritud  ehk pantalooni songa. Direktne song siseneb kubemekanalisse läbi  nõrga
koha kubemekanali tagaseinas, nn Hesselbachi  kolmnurk  (m.rectus  abdominis  lateraalne piir – lig. inguinale
–  a. ja  v.epigastrica  inferior ). Indirektne kubemesong siseneb kubemekanalisse  läbi selle sisemise avause.
Indirektsed kubemesongad ligi 2x sagedasemad. Pantalooni song = kombineeritud direktne + indirektne. 
Kubemesong on kõige sagedasem songatüüp, u 75% kõikidest songadest on kubemesongad. Meestel esineb
seda 10x sagedamini: meestel on  kubemekanal  lai ja sisaldab vas deferens’i ja funiculus spermaticus’t kõikide
tema seinakihtide ja lümfovaskulaarsete struktuuridega, naistel on kubemekanal võrdlemisi kitsas ja sisaldab
ainult lig. teres  uteri.
Mittetüsistunud   kubemesong   on   kõige   sagedamini  asümptomaatiline,   kuid   võib   tekitada   raskustunnet   ja
ebamugavust,  mõõdukat valu, mis võib olla seotud füüsilise  tegevusega ,  kõhukinnisust, gaaside peetumist.
Mittereponeeritava   songa   puhul   esineb   pitsumise   ja   strangulatsioonioht.  Kubemesong   asub
k
  ubemeligamendist üleval !  Song reeglina suureneb püstiasendis.
Diagnostika:   Kliiniline   diagnoos.   Objektiivsel   uurimisel:   vaatlus   (väljavõlvumus?   kas   kehapooled
sümmeetrilised?),   songa   uurimine   (üleval   või   allpool   kubemeligamenti?   reponeeritavus?),   palpatsioon   läbi
skrootumi patsiendi köhatamisel, et  avastada  songa, mis ei välju täielikult kubemekanali välimisest avausest.
Vajadusel ultraheli, MRT, KT.
Ravi:  Üldjuhul   tänäpäeval   kõik   kubemesongad   kuuluvad   ravile,   eriti   aga   sümptomaatilised   ja
strangulatsiooniohuga mittereponeeritavad songad. Stranguleerunud kubemesong nõuab erakorralist kirurgilist
sekkumist.  Operatiivne   ravi   on   suhteliselt   vastunäidustatud   ülekaalulisetel,   kasvajatega,   hüübimishäiretga,
rasedatel ;   absoluutselt   vastunäidustatud   massiivse   astsiidi,   aktiivse   infektsiooni,   raske   südame-   ja
hingamispuudulikkuse puhul.
Operatiivse   ravi   printsiibid   on   sarnased   nii   direktse   kui   indirektse   tüübi   korral:   songakott
identifitseeritakse,   vabastatakse   ümbritsevatest   kudedest,   ligeeritakse   ja   reponeeritakse   kõhuõõnde.   Sellele
järgneb  kõhuseina defekti sulgemine, meetod sõltub patsiendi seisundist, kudede kvaliteedist, retsidiiviohust.
Kasutusel   on   oma   kudedega   plastika   ja   võrguga   alloplastika:    retsidiiv    võrguplastikaga   1-5%,   retsidiiv
koeplastikaga kuni 20%.
Operatiivne ravi:
 Koeplastika: Bassini (m.transversus abdominis ja m.obliquus  internus  kõõluste ning transversalis  fastsia
kinnitamine kubemeligamendile + vertikaalne  lõõgastav lõige); McVay (m.transversus abdominis  ja
m.obliquus internus  kõõluste  kinnitamine Cooperi ligamendile); Shouldice ( pidevad  õmblused neljas
reas).
35
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
 Alloplastika:  Kõhuseina   tugevdatakse   kunstmaterjalidest   võrku-lappidega,   retsidiive   on   harva,
võõrkehareaktsiooni   rohkem.   Meetodid   avatud   lõikusel:    Lichtenstein    (suur   võrk,   lihaste   suhtes
pingevaba , kiire); Plug and Patch (võrgust  kork  kubemeväädiga kõrvuti sisemisse kubemeringi, lame
võrk ülejäänud  alale , võib tekitada ebamugavust ja kroonilist valu). Lisaks on võimalik laparoskoopiline
operatsioon TAPP või TEP meetodil – sellisel juhul alati kasutatakse alloplastikat.
45. Reiesong. Diagnostika. Ravi.
Reiesong   on   kõhukelme   ja  kõhuõõne   elundite  väljasopistumine   reiekanali   kaudu.   Reiesong   on   ligi  4x
sagedasem naistel, tüüpiline patsient on vanemaealine  daam .  R
  eiesong tekib kubemeligamendist allpool ! 
Reiesong on reeglina asümptomaatiline. Võib esineda mõõdukas ebamäärane valu või soolesulgus. Reiesongast
tingitud valu võib ajada sassi puusaliigese artroosist tingitud valuga. Reiesonga korral on songavärat oluliselt
kitsam ja strangulatsioonioht kõrgem võrreldes kubemesongaga
Diagnoos:  Reiesong on kliiniline diagnoos – kõige tähtsamad diagnostikameetodid on anamnees, vaatlus ja
palpatsioon.  Keerulise anatoomia korral võib esineda raskusi eristamisel kubemesongast. Sellisel juhul võib
kasutada   lisauuringuid.  Objektiivsel   uurimisel   on   vaja   hinnata   songa   suurust,   konsistentsi,   lokalisatsioon,
palpatoorset hellust, reponeeritavust, naha  seisundit . Vajadusel teostada ultraheli, MRT, KT.
Ravi:  Alati   operatiivne   suhteliselt   kõrge   strangulatsiooniohu   tõttu.   Saab   rakendada   nii   avatud   kui
laparoskoopilist meetodid, rekonstruktsioon kas oma kudede või alloplastikaga. Avatud lõikuse korral saab
kasutada kas madalat ehk femoraalet juurdepääsu või kõrget ehk transingvinaalset juurdepääsu. Madala korral
on lõikus kiirem ja tehniliselt lihtsam, kõrge juurdepääs on eelistatud stranguleerunud ja retsidiivreiesongade
korral.  
Klassikaline operatsioon reiesonga puhul on  femoraalse  juurdepääsuga avatud lõikus koeplastikaga McVay
järgi.  Tänäpäeval   üha   rohkem   kasutatakse   võrguplastikat   nii   avatud   kui   laparoskoopilistel   lõikustel   (TEP,
TAPP). Laparoskoopilistest  meetoditest  on reiesonga korral eelistatum TEP.
46. Kilpnäärme kirurgilised haigused. Diagnostika ja ravi.
Kilpnäärme kirurgilisi haigusi saab jagada hea- ja pahaloomulisteks. Healoomulised kilpnäärme kirurgilised
patoloogiad   on   seotud   erinevate  kilpnäärme   suurenemise   ja/või   türeotoksikoosiga  kulgevate   haigustega.
Hüpertüreoosi   peamised   põhjused:  Gravesi   tõbi,   toksiline   hulgisõlmeline    struuma ,   toksiline    adenoom .
Pahaloomulised kilpnäärme kirurgilised patoloogiad on erinevad kilpnäärmevähi vormid.
I. Healoomulised kilpnäärmehaigused
Diagnotika:
 Anamnees:   lokaalsed/süsteemsed   hüpo-   ja   hüpertüreoosi   sümptomid,   perekonnaanamnees,   ravimid,
muud haigused
36
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
Hüpertüreoos: närvilisus, isu tõus ja kaalulangus, kuumatalumatus, suurenenud  higistamine , lihasnõrkus
ja väsimus, sagenenud sooletegevus. Obj: Kilpnäärme suurenemine, tahhükardia, kodade virvendus, soe
niiske nahk. Silm: eksoftalm,  fotofoobia , turse, diploopia jm. Labor: TSH↓, T3 ja T4↑.
 Palpatsioon: kilpnäärme suurus, konsistents, nodulaarsus, fiksatsioon,  trahhea  positsioon, palpeeritavad
tservikaalsed lümfisõlmed
 Labor: TSH ja kilpnäärme hormoonid (eu-,hüpo-, hüpertüreoidism), autoantikehad (anti-TSHR, anti-
TPO, anti-TG)
 Ultraheliuuring: suurus, ehhogeensus, sõlmed, nende suurus ja struktuur
 131J neeldumise test: joodi neeldumise aktiivsus 24 h jooksul, peamiseks näidustuseks türeotoksikoosi
diferentsiaaldiagnostika
 Stsintigraafia
 Punktsioonitsütoloogia: ≥ 1 cm sõlmedel maliigsuse võimaluse hindamiseks (NB! Maliigsed sõlmed
reeglina  hormoon -inaktiivsed)
Ravi:  Hüpertüreoosi   korral   türeostaatikumid   (propüültiouratsiil,   tiamasool),   beetablokaatorid,   Lugoli   lahus.
Definitiivseks   raviks   kirurgia   või   radioaktiivne   jood.  Radiojoodablatsioon  aeglasem   ja   tulemus  ei   ole   nii
kindel kui kirurgia puhul.
Kirurgiline  ravi  on näidustatud  türeotoksikoosi  definitiivseks korrigeerimiseks  ja/või  massiefekti  tõttu
tekkivate probleemide likvideerimiseks (nt struuma, mis  surub  hingamisteedele, närvidele). Enne kirurgilist
sekkumist   on   soovitatav   saavutada   eutüreoidne   staatus   türeostaatikumide   abil   vältimaks   perioperatiivset
hüpertüreoidset kriisi. Kirurgilise ravi meetodid:
- Lobektoomia – ühe sagara eemaldamine. Näidustused: toksiline adenoom.
-  Subtotaalne türeoidektoomia  – kilpnäärme eemaldamine 90%+ ulatuses. Õigete näidustuste ja õige tehnika
korral saab likvideerida türeotoksikoosi ja vältida hormoonasendusravi vajadust. Peamine oht on ebapiisav
operatsiooni maht – hüpertüreoos säilib. Näidustused: Gravesi tõbi, toksilne hulgisõlmeline struuma.
-  Totaalne   türeoidektoomia  –   kilpnäärme   täielik   eemaldamine,  vajalik   eluaegne   hormoonasendusravi.
Näidustused: Gravesi tõbi, toksiline hulgisõlmeline struuma,  kasvajad , metastaasid.
Kirurgilise ravi peamisteks tüsistusteks on n.laryngeys recurrens kahjustusest tingitud häälepaelte  parees  ja
kõrvalkilpnäärmete kahjustusest tingitud hüpoparatüreoidism.
II. Kilpnäärmevähk
1) Papillaarne – 80% juhtudest.
 Tüüpiline patsient 20-40a naine. 
 Prognoos hea, 5a elulemus üle 90%.
37
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
 Lümfogeenne metastaseerumine.
2) Follikulaarne – 10-15% juhtudest.
 Prognoos hea, 5a elulemus üle 80%.
 Tsütoloogiliselt identne normaalse kilpnäärmekoega. Diagnoos ainult histoloogiline.
 Hematogeenne metastaseerumine (eeskätt maksasse).
3) Medullaarne – 5-10% juhtudest.
 Sporaadiline või geneetiline (MEN2 sündroom, perekondlik medullaarne  kartsinoom ).
 Areneb kaltsitoniini tootvatest parafollikulaarrakkudest.
 Prognoos keskmine, 5a elulemus 50%.
4) Anaplasne – 1-5% juhtudest.
 Äärmiselt halb prognoos, 5a elulemus nullilähedane.
 Diagnoosi hetkel 99% juhtudest metastaatiline.
 Esineb vanemaealistel inimestel.
Kilpnäärmevähi diagnostika:
 Sümptomid:   kompressioon    (trahhea   –   düspnoe,   söögitoru   –   düsfaagia),  n.laryngeus   recurrens-i
läbikasv (hääle kähedus), üldsümptomid (kaalukaotus, väsimus)
 Obj: palpeeritav sõlm/mass
 Tihtipeale sõlm on juhuleid UH-uuringul
 Peennõelbiopsia kui sõlme d > 1cm, väiksemate sõlmede maliigsuse risk madal.
 Papillaarne, medullaarne, anaplastne ca! – tsütoloogiline diagnoos
 Follikulaartsütoloogiaga   sõlm→lobektoomia→histoloogiline   uuring→kui   vähk,   siis   teine   op
(completion thyroidectomy)
Kilpnäärmevähi markerid:
 Kasutatakse ravi efektiivsuse hindamisel ja retsidiivi diagnoosimisel. Esmases diagnostikas ei kasutata.
 Türeoglobuliin (Tg) – defirentseerunud kasvajad (papillaarne, follikulaarne)
  Kaltsitoniin , CEA (kartsinoembrüonaalne  antigeen ) – medullaarne vähk
Kilpnäärmevähi ravi:
 Türeoidektoomia – peale operatsiooni eluaegne hormoonasendusravi
 Papilaarne, follikulaarne ca! – türeoidektoomia järgselt adjuvantne radiojoodravi  kilpnäärmekoe
jäänukite ablatsiooniks. Medullaarne ca! – ei ole tundlik radiojoodile.
 Anaplastne ca! – palliatiivne ravi.
38
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
 Papillaarne T1-tuumor – võib piirduda lobektoomiaga
 Lümfadenektoomia lümfisõlmede haaratuse korral. 
 Tentraalne  profülaktiline  lümfadenektoomia  (LS haaratus ei ole diagnoositud): medullaarne  – alati,
papillaarne – T3/T4, follikulaarne – pole vaja (hematogeenne levik).
47. Kõrvalkilpnäärme kirurgilised haigused. Diagnostika ja ravi.
Kirurgilisele lahendamisele kõrvalkilpnäärme  haigustest  kuuluvad adenoom, hüperplaasia, kartsinoom. Need
haigused on enamasti asümptomaatilised ja avastatakse juhuslikult hüperkaltseemia tõttu. Vereproovis ongi
tõusnud parathormooni tase,  seerumi  Ca, ALP, seerumi P on langenud. Haiguse väljendusteks võivad olla
neerukivid, KNS häired (psühhoosini välja), kõhukinnisus, peptiline haavand, äge pankreatiit,  luuvalu  – osteitis
fibrosa cystica (intensiivne  luukoe   resorptsioon , luukoe  asendumine  fibrooskoega, tsüstilised moodustised). 
Diagnoos:  Vereproovid,   ultraheli,   radionukleiiduuring   (stsintsigraafia),   KT,   MRT.    DEXA    luutiheduse
mõõtmiseks.
Ravi: Kahjustatud kõrvalkilpnäärme või kilpnäärmete eemaldamine. Kuni üks jääb alles, siis kliiniliselt olulise
hüpoparatüreoidismi teke on ebatõenäoline. Kui kõik eemaldatud→hüpokaltseemia profülaktika Ca ja vitD abil.
48. Bariaatriline kirurgia: näidustused, meetodid,  postoperatiivne  monitooring ja asendusravi .
Bariaatrilise kirurgia näidustused:
 BMI üle 40
 BMI   üle   35   +   oluline   ülekaaluga   seotud   haigus   (DM   II,   hüpertoonia,   obstruktiivne    uneapnoe ,
degeneratiivne liigeshaigus,  metaboolne  sündroom).
 Patsiendi soov (maksab ise).
Vastunäidustused:
 Vanus alla 18
 Suur operatsioonirisk
 Alkoholi jm narkootikumide kuritarvitamine
 Aktiivne psühhoos või ravimata tõsine depressioon
 Cushingi tõbi ja ravimata hüpotüreoos
 Ravimata ösofagiit, haavandtõbi, põletikuline soolehaigus
 Patsiendi puudulik koostöövõime.
Meetodid:
 R
  estriktiivsed  operatsioonid   – mao mahu vähendamine, mille tulemusel väheneb korraga tarbitava toidu
hulk.
39
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
- Laparoskoopiline maopael (gastric banding): Mao ülemise osa ümber paigaldatakse silikoonmuhv,
mis ahendab mao  valendikku  ja takistab toidu kiiret edasiliikumist. Diameetrit saab muuta süstides pordi
kaudu vedelikku. Eelised: Sooletrakti ei  avata , on reguleeritav ja eemaldatav, operatsioon on lühike ja
väheste   tüsistustega,   teostatav   päevakirurgias,   ei   tekita   malabsorptiivseid   tüsistusi.   Miinused:
Kaalukaotus on aeglane ja suhteliselt väiksem, võõrkeha implantatsioon,  võimalik  loodud maotasku
dilatatsioon,   paela    libisemine    ja   erosioon   makku   ning   seetõttu   kõrge   reoperatsioonide   arv.
Reoperatsioone 10 aasta jooksul kuni 10-15%!
-  Sleeve  gastrektoomia  (vertikaalne   mao   resektsioon):   Eemaldatakse   suur   kõverik   (85%   maost),
täiskõhutunne tekib kiiremini. Kõige rohkem populaarsust koguv meetod viimastel aastatel. Eelised:
Tehniliselt   lihtne,   püloorus   säilib,   seega   pääseb   ligi   duodeenumile,   malabsorptiivsed   tüsistused
vähetõenäolised. Miinused: Pöördumatu, pikk staplerite rida ja seega lekke oht, efektiivsus mõnevõrra
väiksem võrreldes bypass-iga, puuduvad kaugtulemused.
- Gastroplikatsioon: Mao mahtu vähendatakse kaherealise õmblusega. Eelised: Ei eemaldata ühtegi osa
maost ega avata maoseina. Miinused: Madal efektiivsus, puuduvad kaugtulemused.
 Mal
 
absorptiivsed operatsioonid  – osa peensoolt lülitatakse toidu passaazhist välja.
- Biliopankreaatiline diversioon ja duodenaal-switch: Gastroenteraalne anastomoos (magu-ileum) +
entero -enteraalne anastomoos (biliopankreaatiline  trakt -distaalne ileum) = jääb väga lühike efektiivse
absorptiooniga   sooleosa.   Tihti   kombineeritud  mao   vertikaalse   resektsiooniga   (sleeve-iga).   Eelised:
Püloorus säilib, kõige efektiivseim kaalulangetaja. Miinused: väga suur malabsorptsiooni risk, sisemised
songad, kõhulahtisus.
 Kom
 
binatsioon (restriktiivne ja malabsorptiivne komponent) 
-  Maost  möödajuhtiv   operatsioon  ( Roux -en-Y  bypass):  Populaarseim  meetod   Eestis  ja   maailmas.
Maost moodustatakse väike 15-30mL tasku, mis anastomoseeritakse jejunumiga (Roux trakt). Ülejäänud
magu koos duodenumiga ühendatakse jejunumi külge 100-200cm  esimesest  anastomoosist distaalsemal
(biliopankreaatiline trakt). Siinkohal toidule hakkavad mõjuma pankrease ensüümid ning sapp, algab
toidu   efektiivne   seedimine   ja   toitainete   imendumine   (ühine   trakt).   Sama   operatsiooni   käigus   tihti
eemaldatakse ka sapipõis – kolelitiaasi profülaktika. Eelised: Suurim keskmine kaalulangus, pikaajaline
hea   efekt,   tugev   mõju   kaasuvatele   haigustele   (diabeet,   düslipideemia,   hüpertensioon).   Miinused:
malabsorptsioon    (vitamiinid   D   ja   B12,   Fe,   Ca   jm   mikroelementid),    dumping    sündroom,   sisemised
songad, anastomooside stenoos või leke, peptilised haavandid, kolelitiaas. Alternatiivina on võimalik nn
mini-bypass: võrreldes tavalise bypass operatsiooniga tehakse 1 anastomoos   vähem (ainult maokoti
anastomoos jejunumiga) ning sellega väheneb tüsistuste, nagu näiteks seesmiste songade tekkerisk. 
40
                                                                                                                                             Konspekt by Patrick Pihelgas, Sergei Rõbakov
Post-op:  1. post-op nädalal patsiendile on lubatud ainult jook ja vedel toit väikestes  kogustes . 2-4. nädalal
püreestatud pehme toit, alates 2. post-op kuust on jälle lubatud tahke toit.  Patsienti jälgitakse kaalukaotuse
(EWL, protsent ülekaalust) ja kaasuvate haiguste mõju osas. Samuti on vaja kontrollida võimalike tüsistuste
teke osas. Kõige olulisem on võimalike malabsorptiivsete tüsistuste monitooring.
Põhilised   analüüsid:   kliiniline   veri   (aneemia   skriinig),    mineraalid    ja   vitamiinid,    kolesterool ,   veresuhkur   ja
Hb1Ac.   Kõikidele   bypass   patsientidele   on   näidustatud   profülaktiline   multivitamiini   (200%    normaalsest
päevasest doosist) ja Ca-tsitraadi manustamine. Tavaliselt loetakse 50% või väiksema EWL operatiivse ravi
ebaeduks. Hea tulemus on 50-80% EWL.
41