KREATIINI KINAASI ISOENSÜÜMI CK-MB MÄÄRAMINE Iseseisev töö kliinilises keemias ja hematoloogias (0)

Tallinna Tervishoiu Kõrgkool õenduse õppetool KREATIINI KINAASI ISOENSÜÜMI CK-MB MÄÄRAMINE Iseseisev töö kliinilises keemias ja hematoloogias Juhendaja:  Tallinn 2017


Sisukord
1. SITUATSIOON..................................................................................................3 2. KREATIINI KINAAS...........................................................................................4 3. MÜOKARDIIT................................................................................................... 6 4. LABORATOORSED FAASID..............................................................................7 4.1 Prenalüütiline faas.....................................................................................7 4.2 Analüütiline faas........................................................................................8 4.3 Postanalüütiline faas.................................................................................8


1. SITUATSIOON PERH-i kardioloogiaosakonda satub 23. Aastane noor naine, kes on varem olnud 1. nädala kestnud   kõhulahtisuse,oksendamise   ja   süveneva   jõuetuse   tõttu   hospitaliseeritud nakkushaiglasse   salmonelloosi   kahtlusega.   Nakkushaiglas   leitakse   rütmihäired   –   VES, kodade virvendusarütmia paroksüsmid. Nakkushaiglas veedetud päeva jooksul rütmihäired sagenevad,   lisanduvad    erutusjuhte   häired,   VT   episoodid,   mistõttu   toodi   ta   üle kardioloogiaosakonda. Õde võtab patsiendilt anamneesi ja kontrollib elutähtsaid näitajaid. Palavikku patsiendil ei ole, varasemalt on olnud terve ning ravimeid ei tarvita. Välisreisil ei ole käinud ja kõik ülejäänud pereliikmed terved, varasemaid rütmihäired perekondlikus anamneesis pole esinenud.  Patsient kaebab ebaregulaarset südamekloppimist, füüsilise jõudluse langust ning valusid rinnus, mistõttu õde tellib patsiendile järgmise päeva hommikuks laboratoorsed analüüsid (sealhulgas kretiini kinaasi isoensüümi MB massi plasmas), EKG ning ehhokardiograafia.


2. KREATIINI KINAAS Kreatiini  kinaas   (CK)  on  ensüüm,   mis  katalüüsib  kreatiini  pöörduvat   fosforüleerumist. Kreatiini kinaas on dimeer, tema kolm isoensüümi kombineeruvad kahest monomeerist: B („brain“   –   aju)   ja   M   („muscle“   –   lihas).   Isoensüüm   CK-BB   esineb   valdavalt   ajus, eesnäärmes, soolestikus, kopsudes, kusepõies, emakas, platsentas ja kilpnäärmes. Kreatiini kinaasi CK-MM isoensüümi leidub skeleti- ja südamelihases. CK-MB isoensüümi leidub rohkesti südamelihases ja vähesel määral skeletilihastes. (Kreatiini kinaas…). Olemas on ka neljas isoensüüm, CK-Mt, samuti on teada kreatiini kinaasi nn makrovorme (macro-CK),   mis   oma   olemuselt   on   isoensüümide   kompleksid   immuunglobuliinidega. Kliinilist tähtsust omab kreatiini kinaasi MB isoensüümi massi määramine (vt Kreatiini kinaasi   MB  isoensüümi   mass).   Normaalselt   pärineb   üle   90%   seerumi   kreatiini   kinaasi aktiivsusest skeletilihastest. (Kreatiini kinaas…). Proovivõtu vahendid: geeli ja liitiumhepariiniga katsuti. Säilivus ja transport: Plasma: 18–23 °C 4 tundi, 4–8 °C 8 tundi, –20 °C 3 kuud. Juhul kui proovimaterjali ei saa kohe laborisse saata, tuleb plasma eraldada. Meetod: Elektrokemoluminomeetria. Referentsvahemikud: Mehed: < 6 μg/L Naised: < 5 μg/L.g/L Naised: < 5 μg/L Naised: < 5 μg/L.g/L. (Kreatiini kinaasi…). Kreatiini   kinaasi   aktiivsus   on   märkimisväärselt   suurenenud   igat   tüüpi   lihasdüstroofiate korral.   Progresseeruvate   lihasdüstroofiate   (nt   Duchenne’i   lihasdüstroofia)   puhul   on kreatiini   kinaasi   aktiivsus   suurim   varases   lapseeas,   haiguse   progresseerumisel   väheneb funktsioneeriva   lihaskoe   mass   ning   seoses   sellega   järkjärguliselt   ka   kreatiini   kinaasi aktiivsus.   Väga   kõrget   kreatiini   kinaasi   aktiivsust   on   täheldatud   maliigse   hüpertermia puhul   ja   ägeda   rabdomüolüüsi   (crush-sündroom)   puhul.   Kreatiini   kinaasi   aktiivsus suureneb ka müosiitide korral. Neurogeensete lihashaiguste korral (nt myasthenia gravis) on ensüümi aktiivsus tavaliselt normaalne. (Kreatiini kinaas…). Mõningast   kreatiini   kinaasi   aktiivsuse   tõusu   põhjustavad   kõik   lihastraumad   (k.a operatsioonid,   intramuskulaarsed   süsted)   ja   tugev   füüsiline   pingutus,   samuti   krambid.


Kreatiini   kinaasi   üldaktiivsus   on   suurenenud   müokardiinfarkti   korral,   kuid   infarkti diagnostikas seda tänapäeval ebapiisava spetsiifilisuse tõttu ei kasutata. Müokardiinfarkti diagnostikas on kasutusel kreatiini kinaasi MB isoensüümi massi määramine (vt Kreatiini kinaasi MB isoensüümi mass). (Kreatiini kinaas…). Kreatiini   kinaasi   üldaktiivusus   suureneb   ka   mitmesuguste   teiste   südamehaiguste   ja südamel   tehtavate   meditsiiniliste   protseduuride   korral,   nt   müokardiit,   perikardiit, kardioversioon,   aortokoronaarne   šunteerimine,   südame   transplantatsioon.   Suurenenud kreatiini kinaasi aktiivsust on täheldatud ka kopsuarteri trombemboolia ja hüpotüreoidismi puhul. Kreatiini kinaasi aktiivsus on suurenenud sünnituse ajal ja mõned päevad pärast sünnitust. (Kreatiini kinaas…). CK-MBm↑:  Müokardiinfarkt   (kontsentratsiooni   suurenemine   algab   4–8   tundi   pärast   AMI algust, suurimad väärtused 12–24 tunni pärast, püsib 48– 72 tundi) Kui S-CKMBm on negatiivne kuni 6 tunni jooksul pärast isheemilise valu algust, tuleb uuringut korrata 6–9-tunnise ja 12–24-tunnise intervalli järel.   Kardioversiooni järgselt.  Perkutaanne transluminaalne koronaroangioplastika (PTCA).   Kopsuarteri trombemboolia (KATE).  Südame kontusioon.  Müokardiit, perikardiit, polümüosiit.   Kokaiini toime. (Kreatiini kinaasi…).


3. MÜOKARDIIT Viiruslik   müokardiit   on   müokardi   põletikuline   kahjustus.   Haiguse   diagnoosimine   võib osutuda   raskeks,   kuna   see   võib   kulgeda   asümptomaatiliselt   või   raskematel   juhtudel põhjustada   müotsüütide   ulatuslikku   nekroosi   ja   südamepuudulikkust.   Müokardiidi diagnoosimisel arvestatakse kliinilist leidu ja laboratoorseid analüüse. Diagnoosi kinnitab müokardi   biopsia   leid.   Magnetresonatstomograafia   leid   on   samuti   informatiivne kinnitamaks müokardiidi diagnoosi. (Lamp jt 2007: 133). Haiguse   definitsioon:   Põletikuline   kardiomüopaatia   -   müokardi   põletikuline   haigus, millega   kaasneb   südame   düsfunktsioon   ja   mida   diagnoositakse   histoloogiliste, immunoloogiliste ja immunohistoloogiliste kriteeriumite põhjal. (Müokardiit…). Diagnostika:  Laboratoorsed   analüüsid.   Iseloomulik   on   C-reaktiivse   valgu   (CRV),   müokardi nekroosi   biomarkerite   (kreatiini   kinaasi   MB   isoensüüm,   troponiinid)   sisalduse suurenemine veres, antikardiaalsete antikehade, tekitajaviirusevastaste antikehade esinemine veres.  Rindkere   röntgeniülesvõttel   võivad   ilmneda   kardiomegaalia,   kopsupaisu   nähud, pleura efusioon.  EKG-leius tulevad esile ST-elevatsioon või depressioon, T-saki inversioon, Hisi kimbu   sääre   blokaadid,   atrioventrikulaarse   blokaadi   erinevad   astmed,   siinus tahhükardia/bradükardia,   supraventrikulaarsed/ventrikulaarsed   ekstrasüstolid, kodade   virvendus-,   laperdusarütmia,   ventrikulaarne   tahhükardia,   vatsakeste fibrillatsioon.  Ehhokardiograafial   ilmneb   südameseina   turse,   kontraktiilsuse   häired,   diastoolne düsfunktsioon,   vasema   vatsakese   süstoolne   düsfunktsioon,   kodade   dilatatsioon, vatsakeste dilatatsioon, mitraalregurgitatsioon, perikardi fusioon. (Lamp jt 2007: 134).


4. LABORATOORSED FAASID 4.1 Prenalüütiline faas Enne vereproovi andmist annab õde patsiendile edasi ka järgmise info:   Vereproovi   andmise   eelsel   päeval   võite   süüa   ja   juua   tavapäraselt,   võimalusel vältige rasvase toidu ja alkoholi tarbimist.  Paastumist  nõudvate  vereanalüüside  puhul peate  olema  söömata  joomata  10‒12 tundi enne vereproovi andmist.   Piirake füüsilist koormust.  Vereproovi võtmise hommikul ei ole lubatud juua kohvi ega suitsetada.  Ravimite tarbimisel konsulteerige eelnevalt oma raviarstiga.   Andke   vereproovid   enne   teisi   diagnostilisi   ja   terapeutilisi   protseduure   (nt radioloogilsed uuringud). (Vereproovi andmise… 2013: 1). Järgmise päeva hommikul tuleb patsiendile palatisse järgi hooldaja, kes viib ta verevõtu kabinetti. Sealne õde tutvustab patsiendile protseduuri ning võtab vere, kasutades selleks geeli ja liitiumhepariiniga katsutit. Õde palub patsiendil vereproovi andmise järgselt:  Istuge 5 minuti rahulikult ooteruumis, avaldades torkekohale pisut survet võimaliku nahaaluse verevalumi tekke vältimiseks.  Tüsistusena   võib   tekkida   verevõtukoha   piirkonda   verevalum,   mille   üheks tekkepõhjuseks võib olla ebapiisava surve avaldamine torkekohale pärast proovide võtmist.  Verevalumi   teket   võib   soodustada   ka   verd   vedeldavate   ravimite   tarvitamine. Seetõttu   tuleks   torkekohale   survet   avaldada   vähemalt   15   minuti   ja   paluda   õel asetada torkekohale rõhkside.  Vereproovi   tulemused   saate   teada   oma   raviarstilt   kokku   lepitud   ajal   ja   viisil. (Vereproovi andmise… 2013: 1). Hooldaja viib patsiendi osakonda tagasi ning verevõtukabineti õde säilitab ja transpordib vere laborisse:  Plasma:  18–23 °C 4 tundi, 4–8 °C 8 tundi, –20 °C 3 kuud. Juhul kui proovimaterjali ei saa kohe laborisse saata, tuleb plasma eraldada. (Kreatiini kinaasi…). Laboris valmistatakse uurimismaterjal ette mõõtmiseks ning tehakse kindlaks, ega tegemist pole kõlbmatu prooviga.


4.2 Analüütiline faas Laboris toimub uuritava parameetri mõõtmine ja tulemuste arvutamine ning kõlbmatust uurimismaterjalist teatamine. Proovimaterjali mittevastavuse kriteeriumid on järgmised:    Nõuetekohaselt märgistamata proovimaterjal.   Proovianumal olevad patsiendi andmed ei lange kokku tellimusel olevate andmetega.    Proovimaterjali ebapiisav kogus.    Proovimaterjal puudub.   Proovimaterjal valesti säilitatud.   Lekkiv proovianum.   Tellimuseta proovimaterjal.   Hemolüütiline, ikteeriline, lipeemiline või saastunud uuritav materjal.   Uuringu tellijat ei ole võimalik identifitseerida.   Vale proovimaterjal või proovianum. (Lellep jt 2016: 7). 4.3 Postanalüütiline faas Laborist   väljastatakse   tulemused   osakonda,   peale   mida   toimub   uuritud   proovimaterjali säilitamine   ja   hävitamine   vastavalt   haigla   sisekorraeeskirjadele.   Osakonnas   toimub õendusliku   ja   arstliku   diagnoosi   panek   ning   ravi   määramine.   Patsiendi   vereanalüüside vastused olid järgmised: • Lk 18.5  • CRV 18 mg/ml  • CKMB 16.81 ng/ml  • Tropiniin 1.4 ng/ml 


• Kreatiniin 174 µmol/l  • ALT 2438 U/l  • ProBnp 6592 pg/ml Vereanalüüsi, EKG ja ehhokardiograafia tulemuste interpreteerimise lõpuks panid arst ja õde patsiendile diagnoosiks müokardiidi. Raviks määrati tavapärased südamepuudulikkuse raviskeemi ravimid (AKEI-d, ARB-d, beeta-adrenoblokaatorid, diureetikumid). 


KASUTATUD KIRJANDUS Kreatiini kinaas (S,P-CK). Tartu Ülikooli Kliinikum. https://www.kliinikum.ee/yhendlabor/pildid/kasiraamat/K/kreatiini%20kinaas.pdf
(18.12.2017). Kreatiini kinaasi MB isoensüümi mass plasmas. AS Ida-Tallinna Keskhaigla. https://www.itk.ee/upload/files/Kesklabori-kasiraamat/KAR/Kreatiini-kinaasi-MB-
isoensuumi-mass-plasmas.pdf (18.12.2017). Lamp,   K.,   Sõgel,   V.  (2007).   Viiruslik   müokardiit,   diagnoosimise   ja   ravi   võimalused
praegusajal. Eesti Arst, 86(2), 133-140. Lellep,   A.,   Kurm,   J.  (2016).   Laboratooriumi   proovivõtu   käsiraamat.   SA   Põhja-Eesti
Regionaalhaigla. https://www.regionaalhaigla.ee/sites/default/files/documents/
Laboratooriumi_proovivotu_kasiraamat_18_05_2016.pdf (18.12.2017). Müokardiit. Diagnostiline probleem kardioloogias. SATUK Südamekliinik. http://www.ery.ee/uploads/files/
kristin_lamp__mokardiit_diagnostiline_probleem_kardioloogias.pdf (18.12.2017). Vereproovi andmise juhised patsiendile. (2013). SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla.  https://www.regionaalhaigla.ee/sites/default/files/documents/
Vereproovi_andmise_juhised_patsiendile.pdf (18.12.2017).

Document Outline

• 1. SITUATSIOON
• 2. KREATIINI KINAAS
• 3. MÜOKARDIIT
• 4. LABORATOORSED FAASID
  • 4.1 Prenalüütiline faas
  • 4.2 Analüütiline faas
  • 4.3 Postanalüütiline faas