Õendusfilosoofia põhiprobleemid (0)

Õendusfilosoofia  põhiprobleemid
Kalmer  Marimaa
Inimesekäsitlus tervishoius
Tervishoiufilosoofias jäävad mitmed käsitlused inimesest kahe äärmuse vahele:
1)   René    Descartes 'i   dualism,   mille   järgi   inimese   keha   ja   vaim   (sh   teadvus)   on   kaks   erinevat
substantsi ,  ehkki  nad on omavahel seotud;
2) reduktsionistlik vaade, mille järgi inimesed on üksnes bioloogilised organismid.
Meditsiinipraktika teooriad põhinevad eeldustel selle kohta, kes on inimene. Näitena võiks tuua
kaks erinevat lähenemist: 
1)  biostaatiline   teooria  –   tervis   =   haiguse   puudumine.   Inimene   on   haige,   kui   tema   kehas   on
haiguskolle.   Haiguse   tuvastamiseks   piisab   inimese   füüsilisest   läbivaatusest   ja   temalt   pole   vaja
küsida, kas ta on enda arvates haige või terve. Seda seetõttu, et inimene on üksnes bioloogiline
organism. Kui kahel inimesel on sarnane bioloogiline seisund (kas siis haigus või mitte), siis tuleb
neid sama haiguse korral ravida identselt, kuna nende tervislik seisund on  samasugune . Kui haigust
ei tuvastata, on inimene terve;
2)   holistlik     lähenemine    –  inimest   vaadeldakse   kui    tervikut ,   kuhu   saaks   paigutada   järgmised
komponendid (nimekiri ei ole lõplik):
inimese füüsiline seisund; 
sotsiaalne   ja   majanduslik   kontekst,   milles   ta   elab   –   nt   perekond,   sõbrad,   suhtevõrgustikud,
sotsioökonoomiline   staatus   (sissetulek,   haridustase,   ametiga   seotud   staatus),   tööelu   (nt   mõned
ametiga seonduvad haigused);
füüsiline ja looduslik keskkond;
kultuurilised arusaamad – väärtused, uskumused, tõlgendused (tähendused), maailmavaade jne;
hingeline  või vaimne olukord,  emotsioonid ; 
pärilikkus  - nt geneetilised haigused jms;
jne. 
Rõhutatakse   heaolu   ja   elukvaliteeti.   Võrreldes    eelmisega ,   pööratakse   siin   palju   rohkem   rõhku
indiviidide subjektiivsetele tunnetele, väärtustele ja püüdlustele. Tervis on palju  enamat  kui haiguse
puudumine;   inimene   on   enamat   kui   bioloogiline   organism.   Seega   ei   piisa   inimese   tervisliku
olukorra   määratlemiseks   tema   füüsilisest   läbivaatusest.   Kui   inimese   püüdlused   jõuda   teatud
eesmärkideni on takistatud (nt tema ihus oleva haiguskolde tõttu) ja kui inimene seda ise  kogeb , siis
on see tunnuseks haigusest. Holistlikus lähenemises ei saa inimese tervislikku  seisundit  lahutada
tema enda arvamusest selle kohta (eelmise  vaate  puhul piisas füüsilisest läbivaatusest, inimese enda
seisukoht polnud oluline). Kui biostaatilise lähenemise eesmärgiks oli haiguseelse olukorra (tervise)
taastamine, siis siin aidatakse patsiendil läbimõtestada oma elu selle haigusega (kui nt  kroonilise
haiguse puhul pole täielik tervenemine võimalik). Nii ei pruugi tagajärjeks alati olla tervenemine,
kuid on võimalik taastada patsiendi terviklikkust, mida haigus algselt ohustas. 
Mitmed vaidlused inimese olemuse üle (ja sellest tulenevate rakenduste üle meditsiinis) taanduvad
küsimusele ihu ja hinge omavahelisest  suhtest . Järgnevalt vaatame, kuidas seda suhet on püütud
lahendada.
1
Neli lähenemist inimesele lähtuvalt ihu-hinge problemaatikast
1. Inimene on bioloogiline organism. Inimestel pole mittemateriaalset hinge, vaimu või mõistust.
Mentaalsed    nähtused   (tunded,   mõtted   jne)   on   identsed   füüsiliste   protsessidega   (tavaliselt
ajuprotsessidega). Tegu on reduktsionistliku lähenemisega, millele sai  eespool   viidatud  kui ühele
äärmusele. Kõik haigused (ka vaimsed) on füüsilised haigused. Ravi eesmärgiks on muuta füüsilist
olukorda ja parandada seda. Seda on kutsutud ka biomeditsiiniliseks vaateks inimesele. 
Kriitika: Kõike kogetut (nt subjektiivne valuaisting) ei saa samastada ajuprotsessidega. Nii näiteks
võib   ühes   kultuuris   või   keskkonnas    oleval    inimesel   valuaisting   olla   intensiivsem   kui   teises
keskkonnas   oleval   indiviidil,   ehkki   ajuprotsessid   võivad   mõlema   puhul   paista   identsetena.
Tervishoiu jaoks kesksed nähtused – valu, kannatused, heaolu ja tähendused, mida  omistatakse  oma
sümptomitele   ja   kogemustele   ( teisisõnu    nende   olulisus   patsiendi   jaoks)   –   on   subjektiivsed   ja
personaalsed ning seetõttu ei saa neid taandada üksnes füüsilistele protsessidele. 
2.   Inimesed   koosnevad   nii   mentaalsetest   kui   füüsilistest   „osakestest“,   kuid   esimesed   pole
taandatavad   teistele:   sõltuvuslähenemine.  See   lähenemine    arvestab    eelmise   kitsaskohtadega.
Mentaalsed omadused on sõltuvad füüsilistest, kuid pole neile taandatavad. Nii on nt mõtted ja
tunded sõltuvad ajuprotsessidest, kuid nad on enamat kui need protsessid.  Nt võidakse küll ajus
kindlaks teha, et ma parasjagu mõtlen või  kogen  valu, kuid ei ole võimalik teada saada nende
mõtete sisu ja minu subjektiivset valuaistingut. 
Kriitika:  Selle   vaate   nõrkuseks   on   võimetus   seletada,  kuidas  mentaalsed-   ja   ajuprotsessid   on
omavahel seotud.  
3. Inimene on oma  olemuselt  hingeline või vaimne  olend . Ihu ja vaim on üksteisest sõltumatud.
Vaim (ingl. k.  mind) elab üle inimese surma ja seetõttu on inimene peamiselt vaimne olend. See
vaade   on   ilmselt   kõige   lähedasem    Descartes 'i   dualismile.   Descartes'i   arvates   on   vaim   ja   ihu
üksteisest olemuslikult erinevad. Olemas on vaid vaimne ja materiaalne substants. Vaimu (meelt)
eristab   mõtlemisvõime,   ihu   aga   ruumiline   paiknevus.   Seetõttu   peavad   need   olema   üksteisest
erinevad, kuna üks on kehatu vaim või hing, teine aga mõtlemisvõimetu ruumiline „ ollus “. On
väidetud, et selline lähenemine määratleb meditsiini tähelepanuobjektiks inimese ihu, mitte inimest
ennast (vaimu pole vaja ravida), ja seetõttu on seda ka tugevasti kritiseeritud. Samas annab selline
vaade legitiimsuse  paljudele  usulistele väidetele ja tavateadmistele ning püüab selgitada ka nt taolisi
kogemusi,   kus   kogetakse   end   väljaspool   keha   asuvat   (nt   kui   kogetakse   äärmisi   kannatusi   tänu
haigusele või piinamisele, aga ka nt teatud meditatiivsetes seisundites).
Kriitika:  Ka Descartes ise ei suutnud seletada, kuidas sellise vaate korral ihu ja vaim üksteisega
suhtestuvad (interakteeruvad). Kuidas saab kehatu vaim mõjutada füüsilist keha? Kui eelmise kahe
vaate puhul on võimalik empiiriliselt näidata mentaalsete protsesside seost ajuprotsessidega, siis
antud  vaate  seletamine  jääb  müstitsismi    tasandile .  Kui  vaim saab  elada  ilma  ihuta,  siis kuidas
seletada   nt   tõsiste   ajukahjustuste   või   -haiguste   (nt    dementsus )   selget   mõju   mentaalsetele
protsessidele?  Nii ei suuda see vaade selgitada ihu ja vaimu omavahelist suhet ning see on selle
oluliseks puuduseks. 
4. Inimesed on „ihulikud olendid“,  kelles  ihu ja hing on lahutamatult kokku põimunud. See
väide   on   arendatud   prantsuse   fenomenoloogilise   filosoofi   Maurice    Merleau - Ponty    (1908-1961)
poolt.  Tema   arvates  on mentaalsed ja  füüsilised  komponendid  omavahel  niivõrd  segunenud,  et
moodustavad sujuva terviku. Inimene on ihu. Kui  eelmiste  vaadete puhul oli inimene peamiselt
samastatud kas hinge või ajuga (ja ihu oli vastavalt kas hinge või aju  instrumendiks ), siis siin on
inimene   samastatud   ihu   kui    tervikuga .   Ihu   ja   hing   ei   ole   inimeses   eraldiseisvad   üksused,   kes
moodustavad inimese. Inimene ei ole  osadeks  lahutatav, vaid tervik. Inimene on orgaanilises suhtes
maailmaga , ta on osake sellest.  (Nt nii nagu  muusik  saab üheks oma instrumendiga, sportlane oma
2
spordivahendiga jne). See tähendab, et endale teadvustamatult suudab inimene sujuvalt ja hõlpsalt
maailmas toime tulla (olgu siis tegu nt jalutamise, jalgrattasõidu või millegi haaramisega). See
väljendab ühtsust subjekti (antud juhul inimene) ja objekti vahel. Selle vaate kohaselt ähvardab
haigus inimest  tervikuna  (mitte üksnes üht osa („keha“) temast). Merleau-Ponty vaade tuleb tema
fenomenoloogilisest käsitlusest, kus ei lahutata üksteisest subjekti ja objekti ning kus püüeldakse
eheda   kogemuse   poole.   Selles   valguses   on   ihu   ja   hinge   (ning   maailma)   üksteisest   eristamine
kunstlik. 
Kriitika:  Esineb nt  olukordi  (tänu raskele haigusele või puudele), kus me ei tunne ühtsust oma
ihuga, vaid kogeme ihu takistusena oma sihtide saavutamisel.
Viimane lähenemine on tervishoiufilosoofias üsna  populaarne  ja meelepärane lähenemine neile, kes
kasutavad holistlikku lähenemist. Sellele on pakutud ka mitmeid rakendusi meditsiinis:
1)   inimeste   paremaks   mõistmiseks   tuleb   neid   võtta   subjektide,   mitte   objektidena.   Kannatused,
tähendus ja valu on subjektiivsed nähtused;
2)   meditsiinis   ja    õenduses    vajalikud   oskused   vajavad   vilumust   (kehalisi   oskusi).   Kui   inimest
nähakse   tervikuna,   siis   kaasnevad   ihuga   teadmised   ja   vilumused   -   „kehaline   intelligentsus“.
Descartes'i dualism välistaks taolise intelligentsuse, kuna seostab viimast hinge ja mitte  kehaga ;
3)   inimene   on   seotud   oma   kultuurikontekstiga   ja   mõjutatud   selle   poolt.   (Merleau-Ponty   pidas
inimest „kultuuriloominguks“.) Ta pole autonoomne indiviid, kes iseseisvalt langetab ratsionaalseid
otsuseid.
Indiviidi  õendus : indiviid kui  narratiiv
Indiviidi identiteedi osas on levinud kaks vaadet:
1) psühholoogiline jätkuvus/järjepidevus -  isiku identiteedi moodustab mentaalse elu (mälestused,
kogemused) katkematus;
2) füüsiline jätkuvus/järjepidevus – põhiliseks identiteedi kriteeriumiks on sama ihu omamine .
Nende kõrval eksisteerib nt ka nn „narratiivne vaade“. Selle juurde kuuluvad mitmed inimese
identiteedile  omased  elemendid: tema elukäik, väärtused ja eesmärgid. Ka inimese ihul on siin
keskne  roll. See vaade sobitub kokku eelpool vaadeldud Merleau-Ponty käsitlusega ja mugandatult
nn „sõltuvuslähenemisega“.  Šoti  filosoofi Alasdair MacIntyre järgi on isiku ühtsus seotud ühtse
narratiiviga: inimese sünni-elu-surma seotus on sarnane narratiiviga, millel on algus,  keskpaik  ja
lõpp. Elusündmused on üksteisega seotud, minevik on seotud olevikuga. Võimalik on vaadelda,
kuidas   üks   elufaas   või   -olukord   on   välja   viinud   järgmiseni.   Samuti   seda,   kuidas   isiku-välised
sündmused   ja   olukorrad   mõjutavad   seda   elukäiku.   Siia   on   haaratud   ka   sihid   ja   eesmärgid:  nt
valitakse õendus teatud motiividel ja eesmärkidel. Eesmärgid on seotud väärtustega. Nt soov aidata
teisi. Tehakse teatud asju (nt  sooritatakse  eksameid), et saavutada eesmärke (nt lõpetada kool). Seda
võib kirjeldada ka kui püüdu saada selleks, kes soovitakse olla (nt hea õde). See on omakorda
seotud indiviidi arusaamaga endast (kes oma  silmis  ollakse). Nii võtavad igapäevased tegevused
narratiivi vormi, kuna neis lähtutakse teatud perspektiivist. Enesekäsitlus või arusaam endast on
tõlgenduslik   –   inimene   tõlgendab,   mida   tema   jaoks   tähendab   olla   see,   kes   tahetakse   olla   (nt
tõlgendus  heast  õest). Tegelikkuses on meie igapäevaelu täis tõlgendusi: me tõlgendame nt seda,
kuidas   inimesed   meisse   suhtuvad   jne.   Meie   teod   lähtuvad   olukordade   tõlgendamisest,   sellest,
millised tahame olla, ja endale püstitatud eesmärkidest.
Ka   teistel   on   oma   roll   meie   määratlemisel.   Nii   on   meie   enesemääratlus   piiratud   selliste
kategooriatega  nagu nt rahvus, perekond,  töö ja vaba  aja tegevused.  Nt kui  mu vanemad  pole
eskimod    ja   meil   puudub  otsene   vereliin   eskimotega,   siis   on  minust   ebaadekvaatne   pidada   end
3
eskimoks.  MacIntyre  järgi oleme üksnes kaasautorid „oma  loos “ - meid ümbritsev kujundab ja
suunab meie elukäiku. Oleme tugevalt mõjutatud oma sotsiaalse elumaailma poolt, kust lähtuvad ka
meie uskumused, väärtused, sihid jms. Nt me ei tunneks häbitunnet teatud tegevusi tehes, kui me
poleks sotsiaalselt  õppinud  neid häbenema. Elunarratiivis mängivad rolli ka väljanägemine ja muu
mitteverbaalne info (riietus, kehaasend,  näoilme  jne). See mõjutab teiste käitumist meie suhtes ja
meile reageerimist. 
Kuna keegi ei saa elada teise inimesega täiesti identset elu, siis on igaühe elu  unikaalne  narratiiv.
Õendusfilosoof   Steven   D.   Edwardsi   sõnul:   „Ma   ei   saa   eales   kogeda   maailma   täpselt    samast
positsioonist kui teine inimene.“
Elu narratiivse käsitlemisega on seotud „narratiivne mõistmine“ - püüd mõista, miks see inimene
käitub just teatud moel ja mitte teisiti. See mõistmispüüd püüab näha  seoseid  isiku käitumise, tema
enesearusaama ja eluplaani vahel. Narratiivne mõistmine pole redutseeritav inimbioloogiale, vaid
peab   arvestama   ka   mentaalseid   nähtusi   ( motivatsioon ,    tahe ,   kavatsused,   mõtestamine   jne).
Arvestades   vaid   bioloogilisi   omadusi,   on   võimalik   uurida   nt   kanakarja,   aga   mitte   inimeste
käitumist. 
Rakendusvõimalusi õenduses
Kuna tervis ja haigus pole lahutatavad inimese enda arusaamadest nende kohta, arvestades tema
elukäsitlust ja - plaane , siis on narratiivsel  lähenemisel  oma selge roll ka meditsiinis. Narratiivsest
mõistmisest on abi inimeste mõistmisel. Haigus ähvardab inimese elunarratiivi ja -plaane. Seega
tuleb mõista, mida konkreetne haigus tähendab konkreetse inimese jaoks. Võib ka juhtuda, et
patsiendi poolt tajutud sümptomid pole seotud tema poolt kardetud haigusega, kuid tema tõlgendus
neist sümptomitest mõjutab ta enesetunnet, tegevust ja emotsioone ning seega tuleks seda arvestada.
Inimese terviseprobleeme ei saa seega taandada üksnes bioloogilistele uuringutele, vaid tuleb
arvestada ka inimese subjektiivseid tõlgendusi nende kohta. 
Narratiivne   mõistmine   on   seotud   kannatuste   mõistmisega.   Inimene   kannatab,   kui   tänu   teatud
sümptomitele või haigusele ei saa ta ennast teostada (viia ellu oma plaane ja eesmärke).  Nt võib
lonkamine põhjustada täiesti erinevaid kannatusi sportlasele ja kirjanikule. Bioloogiline läbivaatus
ja sarnase haiguse  tuvastamine  ei anna vastust sellele, kui palju inimene tänu sellele haigusele või
puudele kannatab. Kuna  elukvaliteet  on seotud indiviidile oluliste eesmärkide saavutamisega, siis
on omavahel seotud ka elukvaliteet ja tervis. Narratiivse lähenemise korral on inimene terve siis,
kui ta ei ole ( kehaliselt ) takistatud saavutamaks tema jaoks olulisi eesmärke. Nt võib lonkav
kirjanik tunnistada end terveks, tegevsportlane aga ilmselt mitte.